炼化“2003.2.7”机动车辆伤害事故案例分析调查报告.docx

一、事故经过2003年2月7日16时12分，大庆炼化公司聚合物厂综合加工车间班长、叉车驾驶员李艳春（男，28岁）驾驶黑龙江06厂内2604号叉车，从车库提车向后倒车时，由于注意力不集中，倒车速度过快，加之采取措施不当，造成该车从35厘米高、7米宽的物料平台上摔落到地面，驾驶员李艳春从车上摔下，又被惯性继续向后行驶的叉车推到路对面的路缘石上，头部被叉车的配重铁与路缘石撞击、挤压，受重伤，送往大庆龙南医院，经过两个小时抢救无效死亡。

二、事故原因分析这是一起在生产过程中发生的车辆伤害生产责任亡人事故。

1、直接原因李艳春安全意识淡薄，倒车速度过快，采取措施不当，使车辆失去控制；也没有按规定佩带安全帽。

2、间接原因（1）聚合物厂对职工的安全教育管理不够，虽然经过了特殊工种培训合格，但上岗前车间没有认真地考核和进行上岗教育，对职工没有按规定佩带安全帽的违章行为没能及时发现，路面有冰也没有及时进行清理；（2）聚合物厂对叉车发动机盖没有固定设施、导致发动机盖和车座可以一起向后翻下这一设计上的缺陷没能及时发现、及时整改；（3）作业环境场所不符合本质安全要求，操作平台无围栏等附属安全设施。

四、预防措施1、大庆炼化公司提出了2003年安全工作“四个必须”：一是必须全面落实安全生产责任制，严格检查、严厉处理、严肃兑现，坚决杜绝“三违”，树立起了“安全生产就是最大效益”的观念。

建立健全了切实可行的安全生产保障措施；二是必须解决员工的培训问题，对5-15%的岗位员工进行脱产强化培训，提高岗位员工的操作技能；三是必须清理掉所有的外雇工，增强全员安全业务素质；四是必须与农民工依法签定合同，提高全员安全生产意识。

2、开展了安全大检查。

2003年，人事、生产、设备等部门配合，开展了以分厂为单位，从岗位责任制落实、特殊工种作业、安全培训（活动）、应急计划演练、事故处理、岗位技能提高、HSE运行等方面的整顿工作，特别是加强了劳动保护及安全设施的全面检查，对爬梯，护栏、平台等易造成人员伤害的部位进行隐患排查，对高空悬挂的标语牌，警示牌等进行了加固处理。

3、加强对机动车辆的管理工作。

一是对各单位的机动车驾驶员加强管理、加强教育、加强考核；二是严格遵守操作规程，严禁无证驾驶、酒后驾驶和超速行驶；三是禁止非岗位司机驾驶车辆，禁止学习、实习司机单独驾驶；四是严禁车辆带病作业或司机疲劳驾驶；五是禁止工程车辆违章载人行驶或作业；六是增强自我保护能力,做到“三不伤害”；七是加强特种作业专用设备管理，在对叉车进行专项检查，保证叉车车灯、刹车、喇叭等部件完好，运行车辆设施完好的同时，在所有叉车油门处增设了限位器，进一步限制车辆速度，固定了司机座椅，确保异常情况下座椅的牢固。

一、事故经过2001年1月28日0时30分，确铵车间化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到岗位上班。

陈某、秦某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盘式过滤机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗位操作工，其职责包括对过滤机进行巡查。

5时30分，厂调度室通知工业用水紧张，磷酸工段因缺水停车。

7时40分，陈某、尹某、王某3人在磷酸工段三楼(事发地楼层)疏通盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后，7时45分左右系统正式开车，陈某离开三楼去其它岗位巡查，尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台(距二楼楼面高差3m)观察絮凝剂流量大小，尹某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处。

经过一分多钟，尹某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声，急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源，然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上。

尹某急忙呼叫值长陈某和几个工人，一齐紧急施救。

当时现场情况是：王某面部向上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外倒垂，双脚在导轨(固定设施)和平台(转动设备，已停机)之间的空档(200mm)内下垂，大腿卡在翻盘叉(随平台转动设备)与导轨之间，已明显骨折。

施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出，并抬到磷酸中控室(二楼)，经紧急现场抢救终因伤势过重于8时25分死亡。

二、事故原因分析1、死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。

一是王某上班时间劳保穿戴不规范，钮扣未扣上，致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域；二是王某在观察铺料情况时违反操作规程，未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。

2、王某处理危险情况经验不足，精神紧张是导致事故发生的又一原因。

当危险出现后，据平台运行速度和事后分析看，王某有充分的时间和办法脱险。

但王某安全技能较差，自我防范能力不强。

3、车间安全教育力度不够，实效性不强，是事故发生的又一原因。

王某虽然参加了三级安全教育，且现场有规章、有标语，但出现危险情况后，针对性、适用性不够，说明车间安全教育力度、深度和实效性不高，有待加强。

4、执行规章制度不严是事故发生的又一原因。

通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出，虽然现场挂有操作规程，但当班人员对王某的行为未及时纠正，说明职工在“别人的安全我有责”和安全执规、执法上还有死角，应当引以为戒。

三、事故教训和防范措施1、加大安全教育力度，注重针对性，加强实效性，特别是第二、三级安全教育要讲个性，讲个体，讲个案，不留死角，不留隐患，做到安全知识和技能人人理解，人人掌握。

2、加大安全工作的执规、执法力度，切实做到“我的安全我负责，别人的安全我有责”，相互监督，相互关心。

3、对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏，并悬挂安全警示牌。

4、加强节假日的安全工作管理，教育职工认真做到劳逸结合，有张有弛，警钟长鸣。

5、加强安全管理，认真扎实地落实安全工作严、实、细、快的工作作风。

勤查隐患，狠抓整改，防患于未然。

一、事故经过6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。

有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。

经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。

从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。

二、事故原因分析1、操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因；2、皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因；3、该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。

这起事故充分说明，要保证安全生产，必须有一定的物质条件和技术措施加以支持，这就要求生产经营单位对安全生产方面必须有相应的资金投入。

实行市场经济以来，我国生产经营单位的经济成分越来越复杂，国有生产经营单位、集体生产经营单位、私营生产经营单位、外资生产经营单位、个体户并存，就其数量而言，私营生产经营单位、外资生产经营单位和个体户占了绝大多数，其中很多生产经营单位为了追求一时的经济利益，安全生产投入严重不足甚至根本不投入，致使不具备起码的安全生产条件，要钱不要职工的命，因此导致事故多发。

从表面上看，安全生产方面的资金投入与单位追求的经济效益之间是相互矛盾的；实则不然，因为发生一起大的事故，往往给单位带来巨大的经济损失，有的甚至能将一个单位多年的经济效益毁于一旦。

12月22日19时35分左右，汽机运行人员余XX（零米值班）在恢复#3机#1给泵为热备用的工作中，松动其出口电动门时，集控室除氧给水值班员雷XX在没有与零米值班员取得联系的情况下，习惯性地触动盘上出口电动门按钮，导致出口电动门手轮高速旋转，打伤操作人员余XX的左手腕部，医院鉴定为开放性骨折。

【事故原因】1.除氧给水值班员雷XX操作前不进行联系，也不核实电动门的状态，凭印象，习惯性的盲目操作，是造成该事故的直接原因。

2.当班班长下操作命令时，明确指出出口门电动前必须就地用手松动，而接令人擅作主张即用电动操作，当班司机不过问也未实行操作监护。

3.检修人员修完给泵后，向零米值班员交代了有关检修情况和更改内容，而值班员既不进行认真记录，也未向当班司机、班长汇报。

【暴露的问题】1.值班人员责任心差，思想麻痹大意，操作程序混乱，工作联系制度形同虚设，习惯性违章严重。

2.缺陷管理混乱，司机、班长均无给泵缺陷记录，检修后也未补填缺陷单或在缺陷记录本上进行登记。

3.检修人员工作一相情愿，不办理工作票即在重要辅机上工作，也未按规程规定：无票抢修，也应按工作许可程序进行工作许可。

【防范措施】1.进一步强化职工安全生产思想意识，强化责任心教育。

2.加强反违章的监督检查，即时纠正违章行为，严格执行操作联系、监护制度，严格操作下令、复诵命令制度。

3.抢修工作，也应按缺陷管理制度进行填单、登记；工作前认真履行工作许可手续，完善安全措施。

【事故经过】8月13日15时许，燃料运行民工班班长吴X（死者）带领本班4人前去#8输煤皮带尾轮处清理轨道两侧通道上的积煤，4个民工在清理积煤，吴X在#8带运行值班室休息了大约10分钟。

#8带运行值班人员在作启动前检查时看见吴X在推土机班和几个人说话，16时9分#8带及斗轮机启动开始取煤，此时在尾轮清煤的民工胡XX看见吴从#8带头轮往尾轮既从东向西对他们走来，还未走到就又返回与斗轮机相向而行。

16时10分左右，胡XX无意中抬头看见吴X躺在斗轮机控制电源箱靠西侧的地上向他招手，胡XX与鲍XX先后跑到吴身旁，准备将吴X扶起来，吴X说：“不能扶起来，快把皮带拉停，打电话叫部领导下来”。

16时14分左右有关人员到达现场，迅速组织救护，经厂医务室李医生现场诊断为内脏受伤，即刻用担架抬上救护车送往盘江矿务局总医院急救，于19时20分动手术，全力抢救无效于8月14日零时20分死亡。

主治医生手术诊断为：脾脏破裂、肾脏破裂、胰腺破裂、通往下肢的动脉血管破裂，造成体内大量出血。

【事故原因】1.在吴X通往工作地点的途中，当斗轮机行走至控制电源箱处时，其间距离较小，吴X心存侥幸心理，硬从其间通过，正好被斗轮机爬梯护栏挤压在控制电源箱上，是造成该事故的直接原因。