一例意外拔管事件PDCA循环分析
PDCA管理在降低胃管意外拔管发生率中的应用
PDCA管理在降低胃管意外拔管发生率中的应用摘要：目的探讨PDCA循环在胃管患者意外拔管中的应用效果。
方法运用PDCA循环管理胃管意外拔管，比较实施前后留置胃管非计划拔管发生率。
结果意外拔管发生率从8.16％降至1.04％。
结论将PDCA循环管理应用于胃管患者中，有效的降低了意外拔管的发生率，提高了护理管理的水平。
关键词：PDCA循环管理；胃管；意外拔管Abstract：Objective Explore the application effect of PDCA cycle in patients with stomach tube Unplanned Extubation．Methods.PDCA cycle was used tomanage.Results the rate of unplanned extubation was reduce from 8.16% to1.04%.Conclusion Applying PDCA cycle management in patients with stomach tube，effectively reduced the incidence of unplanned extubation，improve the level of nursing management.Key words：PDCA circulation；stomach tube；Unplanned Extubation胃肠减压是普外科常见疾病的重要医疗处置，胃管的留置时间相对较长，持续胃肠减压可以减轻胃内气体、液体的瀦留，防止胃过度膨胀，有利于防止术后吻合口瘘、促进肠功能的回复、减少胰腺分泌胰液利于胰腺炎的恢复[1]。
胃肠减压在我科疾病中具有重要的治疗作用。
胃管的意外拔管有可能增加患者术后并发症的发生，反复安置胃管不但增加对患者鼻粘膜，食道、胃粘膜的损伤，而且还增加了患者的痛苦和医疗费用。
导管PDCA、持续质量改进
பைடு நூலகம்骨伤医院质量改进实施单
2014年度科室三病区项目：降低意外拔管率
1.项目监测：意外拔管率
2.预期目标：意外拔管率发生率为0
3.监测结果
2014年1月至3月
2、不定期进行督察和培训
3、对导管标识的黏贴的重要性重复强调.
检查(Check)
1、不定期对导管患者进行督察.发现问题及时反馈.同时给予必要处罚..
2、通过督察力度的加强和导管安全制度的培训
第二季度意外拔管率没有发生.
4-6月
意外拔管2起
意外拔管0起
4.问题叙述：导尿管.留置针.深静脉置管存在计划外拔管
5.原因分析
1．护理部没有统一的制度规定、各类导管没有明显标识.
2.护士长对意外拔管疏于管理.
2 .护士自身对拔管意外事件不够重视.
3.护士对患者及家属的宣教不到位.
6.是否开展调查与改进:√开展PDCA调查及改进偶发事件,不需调查
计划(Plan)
1、改进方案：
a、组织相关人员学习各类护理缺陷的管理制度.出现此类事件需上报.
b、加强对护士的督查，提高护士对护理缺陷的重视.
c、d、平时加强检查和督查频率
2、时间：2014年1月15日到6月30日
实施(Do)
1、对护理不良事件范围进行学习
2、科室列会上明确指出意外拔管属于护理不良事件.需上报.
3、严格按照《导管安全护理制度》执行.
4、全科护士学习培训各类护理缺陷的管理制度.
5、纳入基础护理质量检查和危重护理质量检查检查范围.
非计划拔管案例分析
非计划拔管案例分析案例经过：患者马XX于6月11日在DSA室行胆道造影+球囊扩张术+支架植入术，术后PTCD引流管引流通畅，无不适。
6月15日10：00冲洗PTCD引流管通畅，12：30夹闭PTCD引流管，15：00冲洗PTCD引流管有阻力，护士未引起重视，16：00家属告知护士PTCD引流管周围渗液，予以更换敷料，16：05家属再次告知护士PTCD引流管周围渗液，告知医生，拟于缝合PTCD引流管切口。
16：15医生拆除PTCD引流管上胶布时发现PTCD引流管已滑出胆管内，予以拔管按压缝合包扎，安抚家属及病员。
鱼骨图原因分析：PDCA循环：计划（Plan）PTC D非计划性拔管1．固定方法单一2.固定不牢固导管护理1．导管行二次固定。
2．制定导管护理规范并落实。
责任护士1.腹腔内压改变2.活动过大患者1.健康宣教。
2．由家属陪同患者每项活动，避免牵拉导管。
责任护士1.重视程度不够2.操作中疏忽护士1．加强培训，明确PTCD引流管的重要性。
2．操作过程中注意评估患者情况，及时发现病情变化。
责任护士1.导管无缝合2.导管与皮肤未紧密连接医生 1.术中对导管进行与皮肤缝合主管医生执行（Do）1.所有PTCD 引流管均行二次固定，每班观察PTCD 引流管外露长度，形成护理记录，并做好交接班工作。
从而增强每个人的护理质量意识。
2. 加强对患者及其家属的宣教工作，讲明管道的作用及如何保护；讲解非计划拔管的不良后果，让患者了解置管的重要性，置管与疾病治疗的关系，置管期间可能出现的不适症状，置管的注意事项，让患者及家属理解和配合。
3. 加强对护士的培训，动态评估，发现危险困素及时采取相应措施。
检查（Check）检查落实逐层监督的质量管理制度，形成责任护士一护理组长-护士长三级网络管理系统，护理组长对责任护士在落实非计划性拔管风险患者的防范过程中出现的问题进行指导，护士长则定期检在防范措施的实施情况。
行动或处理（Action/Act）以1个月为循环，对该时间段内非计划性拔管的发生率进行总结反馈，对成功的经验手以标准化。
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进
青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
图2 住院患者非计划性拔管的高危因素2（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
一例意外拔管事件PDCA循环分析课件
某医院 ICU病房一病人（诊断：1、 AECOPD 2、肺性脑病）入院后立即行气管 插管术，术毕给予呼吸机辅助呼吸，术后 第三天08:00患者自行拔出气管插管，发现 后医生护士立即紧急给予相应处理。
模拟案例分析
时间：有发生时间08:00，无发生日期 （拟定日期为2015年4月18日） 地点： ICU病房
要 因 约束不到位 巡视不到位 胶布固定方法不对
组员1 3 3 2 2 3 2 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1
组员2 3 3 2 3 2 1 2 2 1 2 3 2 2 1 1 1 2 2
组员 3 3 3 1 3 2 1 2 1 3 3 3 3 1 1 2 1 1 3
组员4 3 3 2 3 3 2 2 1 2 2 3 3 3 1 3 1 2 2
20
21 22 23 24
环 节 制 度
培训不到位 人员安排不合理
未严格执行交接班制度
对意外拔管风险认识不到位
3
2 2 1 1
2
2 2 1 1
2
2 1 1 1
3
2 2 2 1
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2 1 1 1
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3
3 2 3 3
2
2 2 3 2
3
1 2 3 2
3
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1
2 1 1 1
2
3 2 3 2
29
25 19 21 17
设 备 因 素
胶布粘性不牢 气管导管气囊破裂 中心供氧压力不足
气管导管意外脱落要因分析
项目 1 2 巡视不到位 12 34% 原 因 影响次 数 构成百分 百 累计百分 百 0% 34% 次X坐标轴 0.1666666 67 0.3333333 33
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进XXX一直致力于降低非计划性拔管（UEX/AE）发生率，采用持续改进（PDCA）方法。
非计划性拔管是指医护人员意外拔管或患者自行拔管，可能导致患者痛苦、住院时间延长、院内感染等问题，甚至危及生命。
为了保证患者安全，护理部对1月份的非计划性拔管事件进行了分析，并制定了相应的措施。
通过护理不良事件报告表和病例分析，护理部找出了引起非计划性拔管的常见高危因素，包括患者因素、护士因素和环节因素。
为了更好地了解问题，护理部制定了调查问卷，共有70人参与了调查，结果显示患者意识不清、躁动不安、难以耐受、自行拔管、年龄偏大、导管固定不规范、健康宣教不到位、巡视观察不到位、评估不到位、风险防范意识差、医护沟通不到位、患者翻身时外力拔出等因素是高危因素。
为了降低非计划性拔管发生率，护理部采取了一系列措施，包括加强患者宣教、规范导管固定、加强巡视观察、提高护士风险防范意识、加强医护沟通等。
同时，护理部还加强了质控督导和培训落实，以确保措施的有效性。
经过持续的PDCA 循环，非计划性拔管发生率得到了有效控制。
护的依从性，及时纠正不规范行为4.加强护士健康宣教的培训，提高其专业水平5.建立完善的护理评估机制，及时发现问题并解决6.加强护士的风险防范意识，提高其责任心和安全意识7.加强对导管的固定和维护，确保其安全可靠2、D（Do:执行）护理部根据对策表制定的对策，分别在各临床科室进行了宣教、约束带规范使用、导管选择和固定方式改善、护士健康宣教培训、护理评估和风险防范意识提高等措施，并对执行情况进行了监测和评估。
3、C（XXX:检查）护理部定期对各临床科室执行情况进行了检查，发现问题及时进行纠正，并对指标进行监测和评估。
4、A（Act:改进）护理部根据监测结果和评估情况，对执行情况进行总结和分析，并针对存在的问题及时进行改进和优化，以达到降低非计划拔管率的目标。
同时，护理部还对PDCA循环进行了总结和反思，不断完善和提高管理水平和服务质量。
9B--093拔管事件PDCA
1、
2、
P
对策实施：
负责人：袁园
实施时间： 2019.08
实施地点：9B病区
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ实施内容：
1、08.05科室晨会学习留置管路管理制度、约束具使用规范。
2、08.05领取胸腹带使用，家属购买管路专用固定器协助固定。
3、8月查核科室留置管路的病人，均能做到有效固定，对于意识不清或是不耐受管路的病人，能做到有效约束，未发生拔管事件。
4、协助医生每天执行左右肾造瘘管的冲管，保证管路通畅。
D
A
评价（科内）：
□对策有效：
□对策无效，下月继续改进
评价（主管部门）：
□对策有效。
□对策无效，下月继续改进
C
检查：
原因分析：
1、护士对家属留置导管宣教不到位，家属不能有效配合使用约束手套。
2、中午休息时间，护士未做到有效巡视，仅在门口观看，未到床边查看病人约束情况。
3、肾造瘘管采用贴膜加胶布的固定方式，经常容易卷边。
4、患者左侧肾造瘘管堵塞，倒置引流液从穿刺点渗出，导致贴膜和胶布失去粘性，管路无有效固定，随即滑出。
安全组补充：
1、
2、
对策内容：
1、再次向病人家属及护工讲解留置管路及约束手套的使用，发现问题及时改正。
2、护士长现场查核病人约束手套使用的有效性，尤其是在特殊时间以及低年资护士。
3、改良管路固定方式，使用管路固定器固定造瘘管，再加用胸腹带保护，避免翻身、移动时摩擦胶布。
4、医生每天予以左、右侧造瘘管药物（庆大霉素）冲管，保证通畅。
苏州明基医院
9B病区护理安全（不良）事件分析、改进与评价
科室呼吸内科床号9B093住院号601013996姓名周金娣
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进电子教案
P D C A项目-降低非计划性拔管发生率持续改进精品资料青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
精品资料仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢3图2 住院患者非计划性拔管的高危因素（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
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组员12 3 2 2 3 3 1 2 2 2 1 3 2 3 2 3 3 2 3 2 3 2 3 2
总分 33 35 21 28 32 20 25 17 19 24 33 26 25 19 24 17 24 24 29 25 19 21 17
气管导管意外脱落要因分析
项目 1 2 3 4 5 6
原因
编号
要因
组员1 组员2 组员3 组员4 组员5 组员6 组员7 组员8 组员9 组员10
1
约束不到位
2
巡视不到位
3
胶布固定方法不对
4
护 士
发现问题未及时上报
6
原 未及时吸痰
因
7
健康宣教不到位
3
3
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3
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2
1
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3
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2
1
1
2
2
烦躁
巡视不到 位
约束不到位
发现问题未及时上报
健康宣教不到位
气
管
未及时吸痰
导
恐惧
未及时更换胶布
管
胶布粘性不牢
导管气囊破 裂
中心供氧 压力不足
应急预案不健 全
未严格执行交 接班制度
培训不到位
交接班时人员安 排不合理
对意外拔管风 险认识不到位
意
外
医患沟通
不到位
巡视不到位 约束不到位 未及时吸痰
烦躁 未严格执行交接班制度
影响次数
12 9 7 5 2
构成百分百
34% 26% 20% 14% 6%
累计百分百 0% 34% 60% 80% 94%
100%
次X坐标轴 0.166666667 0.333333333
0.5 0.666666667 0.833333333
质量管理工具在临床工作中的
———一例意外拔管事件PDCA循环分析
模拟案例
某医院 ICU病房一病人（诊断：1、 AECOPD 2、肺性脑病）入院后立即行气管插管 术，术毕给予呼吸机辅助呼吸，术后第三天 08:00患者自行拔出气管插管，发现后医生护士 立即紧急给予相应处理。
模拟案例分析
时间：有发生时间08:00，无发生日期 （拟定日期为2015年4月18日）
对策处理：
效果确认：
1、此对策为有效对策。
1、 培训后共抽问N0级护士3人、N1级护士5人、N2级
2、定期对科室护理人员进行特级护理相关知识的 护士4人，均对特级护理制度相关知识完全掌握。
培训。
2、截止5.20日不定期调查共6次，共计患者24人，巡
3、将此对策纳入绩效考核。
视病人情况均达标。
气管导管意外脱落要因分析评分表
地点： ICU病房
问题：一患者自行拔出气管插管
处理结果：有应急处理，无上报
一例气管导管意外拔出原因分析
患者原因
护士原因
对意外拔管风险
胶布固定方法不对
评估不足
不配合
耐受力差
环境陌生 无陪伴
烦躁
巡视不到 位
约束不到位
发现问题未及时上报
健康宣教不到位
气
管
未及时吸痰
导
恐惧
未及时更换胶布
管
胶布粘性不牢
导管气囊破 裂
中心供氧 压力不足
应急预案不健 全
未严格执行交 接班制度
培训不到位
交接班时人员安 排不合理
对意外拔管风 险认识不到位
意
外
医患沟通
不到位
拔
出
呼吸机参数设置不 当
镇静药物剂量不够
设备因素
环境制度因素
医生原因素
各组员打分
对策实施（一）
对策名称 严格按照特级护理制度巡视病房
要 因 巡视病人不到位
改善前：交班责任护士未巡视病人 对策内容： 1、科室组织护理人员学习特级护理制度内容。 2、护士长合理排班，责任护士分管1张床位。 3、护士长不定期检查巡视病人情况。
1
对策实施（二）
对策名称 严格执行约束管理制度
要 因 约束病人不到位
改善前： 护理人员对病人约束不当，约束不到位。 对策内容： 1、科室组织护士约束管理制度的学习。 2、培训全科护士掌握正确的约束方法并考核。 3、检查约束带的质量。 4、护士长不定期抽查护士对约束管理制度的掌握 情况。 5、护士长定期检查病人的约束固定情况。
对策实施： 责任人：科室护士长 地 点：科室 时 间：2015.4.20--2015.5.20 实施内容： 1、4.20 15:00护士长组织科室护理人员学习特级护 理制度相关内容。 2、护士长每日根据病人危重程度及护士能级合理分 配人力资源。 3、从4.25日起护士长不定期检查巡视病人情况。
PD
AC
P
A 对策处理： 1、此对策为有效对策。 2、将此对策纳入低年资护士的常态化培训。 3、护士长定期对病人约束效果进行检查。 4、将检查结果纳入绩效考核。
对策实施： 责任人：科室护士长和杨玉清（带教老师） 实施地点：科室 实施时间：2015.4.20--2015.5.20 实施内容： 1、4.20 15:00护士长组织科室护理人员学习约束管 理制度。 2、4.21-4.22杨玉清老师对全科护士针对约束方法 进行了示教和考核。 3、从4.23日起护士长定期检查护士对病人的约束情 况D。
因 未及时调整镇静药剂量
2
2
1
3
3
1
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应急预案不健全
1
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环 培训不到位
19
节 制
人员安排不合理
20
度 未严格执行交接班制度
2
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对意外拔管风险认识不到位
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2
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8
对意外拔管风险评估认识不足
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9
未及时更换胶布
1
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1
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10
耐受力差
11
患 者
知识缺乏
12
原 烦躁
因
13
恐惧（环境陌生、无陪伴）
1
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2
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1
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3
3
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3
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2
吸机参数设置不当
15
生 原
医患沟通不到位
16
22
设 胶布粘性不牢
23
备 因
气管导管气囊破裂
24
素 中心供氧压力不足
2
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1
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2
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3
3
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1
1
1
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1
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3
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2
1
备注：组员按照要因重要性1—3分评分，1分不重要，2分一般，3分很重要，参加讨论人员12人，按照80/20定律29分以及29分以上为要因，共选出5个原因
组员11 3 3 1 1 2 1 3 1 1 1 3 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1
C 效果确认： 1、4.23-5.20护士长抽查了不同层级护士共11人， 均对约束管理制度和约束方法掌握。 2、截止5.20护士长共检查约束病人共计36人次，约 束到位34人次，有2人次不合格，行即时整改。
真因找出来啦！
患者原因
护士原因
对意外拔管风险
胶布固定方法不对
评估不足
不配合
耐受力差
环境陌生 无陪伴