2009年上半年一级医疗机构医疗质量考核细则

2009年上半年乡镇卫生院医疗质量管理考核细则
检查单位： 主要内容 基 本 要 求 考 检查日期： 核 细 则 分值 检查方法及评分 查登记、备课、考卷、会议签 到，无记录、无考卷不得分，考 10 试不真实扣3分。业务学习少一 次扣2分。 随机抽考当班医、护、药、技人 15 员，每一人不及格扣2分。合格 率每下降5%扣1分。 检查护士长台帐，查看相关资料 。一项做不到扣2分 用物规范，符合要求。一项不符 扣2分 一项做不到扣2分 必要时查看库房内物品是否充足 。一项不符合要求扣2分。 总分： 考核结果 得分
2009年上半年乡镇卫生院医疗质量管理考核细则
检查单位： 主要内容 基 本 要 求 考 检查日期： 核 细 则 分值 5 检查方法及评分 1项做不到扣2分。有方案但未落 实或落实不到位扣5分。 总分： 考核结果 得分 1、建立健全医疗质量管理网络，制定工作方案 。全面落实工作措施及工作方案。 2、住院病历书写合格率≧95%，无丙级病历。 质量控制体系健全， 质量管理方案落实到 位，主要工作效率及 3、严格执行卫生部《处方管理办法》，按规定 质量指标全面达到或 使用标准处方。门诊处方合格率100%。 超过等级医院标准。 4、门诊病历使用及书写合格率≧90%,门诊日志 记录规范、完整，与门诊处方一致 5、临床用血管理规范，成份输血率100%，输血 同意书、用血记录符合要求，无输血安全事故。
8、口腔科、内镜室、供应室、产房、手术室等 高危科室管理符合要求。
9、员工职业安全：医务人员利器伤、HIV、 HBV/HCV职业暴露处理制度；
2
1、每月一次业务学习。医院考试合格率100%。 六、继 续教育 （25 分） 开展继续教育。 2、医务人员“三基”抽考合格率100%，
1、护理质控组织健全，有质控计划、质控标准 及考核措施，质控有效，有定期考评纪录。 2、护理服务设备、设施配套，能满足工作需求 。 1、护理工作实行制度 七、护 化、程序化、常规化 理管理 、标准化管理。 （70 2、基础护理质量达标 分） 。 3、输液室干净、宽敞、明亮，成人、儿童分 室，一人一椅，输液装置清洁便捷、排列整齐， 有空调及饮水设备。 4、病房整洁、卫生，床单元配套规范，有病员 食堂或病员加工灶。 5、护理服务规范，满意度≥85%。 6、护理质量达标。
8、开展业务学习（每月一次），有学习纪录。 1、医院感染管理组织健全：有医院感染管理委 员会，委员会由医院感染专（兼）职人员、医务 认真落实《医院感染 部门、护理部门、临床科室、供应室、手术室、 管理办法》《医疗废 检验部门、药剂部门、及其他有关部门的主要负 物管理条例》及《医 责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工 院消毒管理规范》， 作的副院长担任。 相关知识培训率 100%，主要科室管理 措施落实到位，符合 2、配有专（兼）职人员负责院内感染管理工 要求。 作，设施配套，措施到位，监管严格。
10
三、医 疗规范 及制度 执行 （45 分）
不执行不得分，上报每少1月扣2 7、规范执行处方评价制度，及时对本院处方进 行分析评价，上报处方评价月报表，并对出现大 10 分，无处罚措施扣3分，扣完为 止。 处方的医生有处罚措施。 随机抽考2名医生，每人抽考1项 1、诊疗常规操作考核合格率100% 5 常规操作，有1项操作不合格扣2 1、严格执行手术分级 分 管理制度，执行率为 2、按单位级别及手术医师个人手术权限开展 手 10 有1项超限手术扣2分，未按规定 100% 审批扣2分。 2、重大手术前讨论、 术，并按规 定进行审批。 协议书、疑难病例讨 3、协议制度、危重疑难病例讨论率、重大手术 抽考1-2名医生，不熟悉核心制 论、交接班制度 执行 术前讨论、死亡病例讨论率达到100%，三查七对 15 度、回答不正确的1例扣2分，病 良好。 历书写中1项做不到扣2分。 、交接班制度 、三级查房制度执行良好。 3、严格执行三合理规 范抗 感染药物使用合 4、落实抗感染药物使用管理规范，有健全的管 5 1项做不到扣2分。 理。 理制度和组织，无乱检查、滥用药现象。 4、病案管理符合要求 5、有独立的病案室，有完善的病案借阅、复印 。 无病案室扣10分，其他1项做不 、复制管理制度，执行良好，各种资料保管良好 10 到扣2分。 。
全面落实医疗事故防 范处理预案，落实重 危病人管理，年内不 发生医疗事故及重大 医疗差错纠纷。
1、有院领导专门分管安全医疗工作，成立领导 小组，有活动记录，有医疗事故防范处理预案及 5 查阅资料，一项做不到扣2分。 措施。 2、规范使用医疗纠纷处理记录，重大医疗纠纷 5 查阅资料，一项做不到扣2分。 及时上报。 3、重点病人（危重、新入院、围手术期病人 查阅急诊、抢救记录、死亡病例 等）管理措施落实到位，保证医疗质量及医疗安 15 讨论记录、入院登记。1项未落 全。 实扣2分。 4、不发生医疗事故及重大医疗责任纠纷。 发生一起医疗事故扣10分，有一 15 起重大责任纠纷扣5分，有一定 责任纠纷扣2分。
2
八、医 院感染 管理 （50分
2
检查资料；查看各项消毒灭菌、 隔离设施及院感控制措施的落实 情况。是否有证书。一项达不到 要求扣1分，无专（兼）职人员 不得分。
2009年上半年乡镇卫生院医疗质量管理考核细则
检查单位： 主要内容 基 本 要 求 考 检查日期： 核 细 则 分值 检查方法及评分 全院性有关医院感染知识培训的 证明材料。全院性培训至少2次 。每少一次扣1分。 医院内的重点人群即护士长、手 术室护士、供应室护士、产房负 责人、医疗组长参加医院感染培 训情况：不符合要求者，每位扣 0.5分。 制度上墙，落实到位，一项做不 到扣2分。 检查监测记录，消毒液配制方法 、浓度及使用注意事项。紫外线 使用及监测（半年一次）一项不 符合要求扣1分。 查看医疗废物的分类收集、运送 、暂时存放和处置情况。一项不 符合要求扣2分 每发现一处不合要求，扣0.5分 一次上报不及时扣2分，数据不 准确扣1分 总分： 考核结果 得分
10 10
8
10 5
着装规范，询问病人满意度。每 降低1%扣2分 基础护理、危重病人护理、护理 10 文件、技术操作。每降低1%扣2 分。
2009年上半年乡镇卫生院医疗质量管理考核细则
检查单位： 主要内容 基 本 要 求 考 检查日期： 核 细 则 分值 检查方法及评分 总分： 考核结果 得分
7、手术室、供应室、治疗室管理符合要求。
1、医院有基本建设及发展规划。 2、实行综合目标责任制并分解落实。 3、医院建筑符合要求，环境整洁，布局合理 ，秩序良好。车辆定点存放，有专人管理。 4、医院各种标识、指示牌规范、准确、醒目 、 亮化。 5、卫生统计信息上报及时、准确。 6、医疗机构许可证及时校验、变更。 7、科室设置及名称规范,医疗机构执业许可证有 效及时办理变更手续,按期校验,不发违规广告。
2009年上半年乡镇卫生院医疗质量管理考核细则
检查单位： 主要内容 基 本 要 求 考 检查日期： 核 细 则 分值 5 检查方法及评分 每缺一种登记扣2分，登记漏项 每一种扣1分。 不执行不得分，每少录入上报1 例扣1分，扣完为止。 总分： 考核结果 得分
5、门诊日志、出入院登记、检验科、放射科及 其他辅助检查科室登记完整。 6、认真执行病案录入管理规定，及时准确录入 本院所有住院病人信息并上报。
一、医 院基础 设施及 管理 （40 分）
医院规划符合要求， 环境整洁，实行综合 目标管理，各项管理 制度健全合理。
二、基 础医疗 工作 （50 分）
有1项不符合要求扣2分,"两网" 8、有健全的药品管理制度并管理到位,毒麻药 5 建设未达标扣2分。 品管理符合要求,"两网"建设达标。 1、人员配置符合要求 1、卫技人员总数不低于职工总数的85%；护理 查阅花名册、工资单。每降低1% 10 人员不低于卫技人员总数的35%。 。 扣1分。 2、医技科室建设、管 2、医技科室设置科学合理，流程简化，建设符 5 有1项不合要求扣2分。 理符合要求。 合要求，设备性能良好，有维修保养记录。 3、病案录入、处方评 3、检验科开展室内质控，室间质评达到规范要 未开展室内质控扣5分，质评不 价、业务水平考试等 求。化验单及时发放，中文标示，提供正常参考 5 达标扣5分，化验单不符合要求 各项制度落实良好。 值。 扣2分。 4、放射科资料保管良好，有评片、借片登记， 开展质量控制，甲片率≧40%。 5 每一种资料不全扣1分，甲片率 <40%扣5分。
手术室：环境、消毒隔离、无菌 物品管理与使用（杜绝浸泡器 械）。 供应室：三区划分、消毒设备、 消毒纪录、监测记录，无菌物品 12 存放。 治疗室：环境、三区划分、消毒 隔离、液体现配现用（不超过2 小时）、交接纪录。一项不符合 要求扣2分 5 每次有内容主讲人参加人员。少 一次扣1分，不符合要求扣1分。 查看医院感染管理委员会组成， 主任委员不是院长或主管院长担 任，或组成人员部门不全，扣1 分
3、普通职工医院感染知识培训：对全体工作人 员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相 关工作规范和标准、专业技术知识的培训。 重点部门医务人员的医院感染预防与控制方面的 知识培训
3
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
4、各项相关制度（医院感染管理制度、消毒隔 离制度、一次性医疗用品使用管理制度等）健 全，并且执行良好。 5、医院消毒灭菌质量监测符合要求。消毒液配 制、使用符合规定要求。
2009年上半年乡镇卫生院医疗质量管理考核细则
检查单位： 主要内容 基 本 要 求 考 检查日期： 核 细 则 分值 检查方法及评分 5 无不得分。 5 5 5 5 5 5 未实行不得分，落实不好扣3分 一项不符合要求扣1分。 一项不符合要求扣1分。 做不到不得分。 许可证不及时领取不得分 有1项不符合要求扣2分。 总分： 考核结果 得分
6
5
6、医疗废物分类收集、无害化处理，符合要求 。 锐器：针头等损伤性物品是否装入锐器盒
8 2 9
7、院感报表上报及时、准确。