需求信息登记表(个人版)

□未婚
身份证号：
*移动电话：
电子邮箱：
住宅地址：
学历□研究生及以上□大学本科、专科
□高中/中专及以下
职业 □公务员/医生/教师及事业单位员工
□律师/会计师□国有企业员工
□民营、三资企业员工□个体/自由职业者
□其他个人收入万元/年
*借入资金（大写）万元
登记人签名年月日
受理员姓名受理员代码受理日期
需求信息登记表（个人版）编号：
*借入期限（大写）月
*最高可承受利率（%/月）/月
*还款方式：□一次性还本付息□按月（/季）付息、到期还本□等额本金□等额本息
最迟用款时间（如X年X月X日之前）：
其他要求：
*担保方式（可多选）：
□抵押 □质押 □保证 □信用（无担保）
*抵押资产：□房产 □土地 □车辆 □机器设备 □其他（如林权、矿权等）：其中：
抵押房产类型：□住宅 □商铺 □写字楼 □工业厂房
抵押土地类型：□商住用地 □工业用地
抵押顺序：□一抵 □二抵 □三抵及以上
质押资产：□票据 □应收账款 □股权 □知识产权
□其他
*抵/质押物具体描述（名称、位置、面积、价值、权证号等）：
*保证类型：□担保公司 □集团担保 □上市公司担保 □财政兜底 □其他：
保证人名称：
*借入资金用途
□投资：□农林牧渔□制造业□服务业□教育□信息传输、计算机服务和软件业□建筑、房地产业□住宿和餐饮业□批发和零售业□文化、体育和娱乐业□其他
□消费：
*具体用途：
*还款资金来源:
（1）本人对上述所填信息的真实性、准确性和合法性负责；若有不实，则所产生的后果由本人承担。
（2）本人已充分了解民间借贷及借贷登记的各项管理办法和业务规则，并愿意遵守相关办法与业务规则。
（3）本人已充分了解贵登记中心只负责借贷交易信息登记，不承诺对接、撮合成功，不承担借贷交易风险，不为借贷行为提供担保或承担任何形式的还款义务，亦不对第三方的行为承担任何义务。
（4）本人同意登记中心保留本登记表，并同意登记中心在提供借贷登记服务时，以及接受有权机关检查时，在法律法规未禁止的范围内，将该登记信息提供给相关机构、机关及个人。