中医外科学重点

西汉《金创疭瘛方》是我国第一部外科学专著《刘涓子鬼遗方》是我国现存第一部外科学专著外科三大学术流派：①正宗派：陈实功《外科正宗》②全生派：王维德《外科正治全生集》③心得派：高秉钧《疡科心得集》中医外科学病机：邪正盛衰、气血凝滞、经络阻塞、脏腑失和中部辩证病因：多属气郁、火郁寒肿表现：肿而木硬，皮色不泽，苍白或暗紫，皮肤清冷，常伴有酸痛，得暖则舒。

常见于冻疮、脱疽等辨脓透光法适应症：指、趾部甲下的辨脓，因其局部组织纤薄且能透光内治法治疗原则：消、托、补内治法之清热法：由于外科疮疡多因火毒所生，所以清热法是外科的主要治疗原则透托法代表方：透脓散当归、生黄芪、炒山甲、川芎、皂角刺外治法之箍围药：古称敷贴，具有箍集围聚、收束疮毒的作用掺药：古称散剂，现称粉剂。

种类：消散药，提脓祛腐药，腐蚀药与平胬药，祛腐生肌药，生肌收口药，止血药，清热收涩药。

提脓祛腐药：主药是升丹，常用的有九一丹、八二丹、七三丹、五五丹等熏法之神灯照法：活血化瘀，解毒止痛疖：是指发生在肌肤浅表部位、范围较小的急性化脓性疾病。

临床特点：色红、灼热、疼痛，突起根浅，肿势限局，范围多小于3cm，易脓、易溃、易敛。

蝼蛄疖临床表现：①坚硬型，疮形肿势虽小，但根脚坚硬，溃破出脓而坚硬不退，疮口愈合后还会复发，常为一处未愈，他处又生。

②多发型，疮大如梅李，相联三五枚，溃破脓出而不易愈合，日久头皮窜空，如蝼蛄串穴之状疖病临床表现：几个到几十个，反复发作，缠绵不愈。

也可在身体各处散发疖肿，一处将愈，他处续发，或间隔周余、月余再发暑热浸淫证代表方（暑疖治疗方法）：清暑汤疔：是一种发病迅速，易于变化而危险性较大的急性化脓性疾病。

临床特点：疮形虽小，但根脚坚硬，有如钉丁之状，病情变化迅速，容易造成毒邪走散，范围3-6cm。

发于颜面部的疔疮很容易走黄而有生命危险；发于手足部的疔疮则易损筋伤骨而影响肢体功能。

颜面部疔疮临床特点：发于颜面部，病变迅速，疮形如栗，坚硬根深，状如钉丁，全身热毒症状明显，易成走黄之变痈：是气血被邪毒壅聚而发生的化脓性疾病颈痈代表方：牛蒡解肌汤或银翘散腋痈代表方：柴胡清肝汤锁喉痈：发于颈前正中结喉处的急性化脓性疾病，临床表现：多发于儿童，发病前有口唇、咽喉糜烂及痧痘史。

有头疽：发生于肌肤间的急性化脓性疾病。

临床特点：初起皮肤上即有粟粒样脓头，焮热红肿胀痛，迅速向深部及周围扩散，脓头相继增多，溃烂后状如莲蓬、蜂窝，范围常超过9cm，大者可在30cm以上。

好发于颈后、背部等皮肤厚韧之处，多见于中老年及消渴病患者，并容易发生内陷。

流注：好发于四肢躯干肌肉丰厚处的深部或髂窝部。

相当于西医学的脓血症、多发性肌肉深部脓肿及髂窝部脓肿。

附骨疽：一种毒气深沉、附着于骨的化脓性疾病。

临床特点：儿童常见，多发于四肢长骨，局部胖肿，附筋着骨，推之不移，疼痛彻骨，溃后脓水淋漓，不易收口，可形成窦道，损伤筋骨。

相当于西医学的急、慢性化脓性骨髓炎。

鉴别诊断流痰与附骨疽：①附骨疽：儿童常见，多发于四肢长骨，局部胖肿，附筋着骨，推之不移，疼痛彻骨，溃后脓水淋漓，不易收口，可形成窦道，损伤筋骨②流痰：全身症状均不明显，化脓迟缓，需半年至一年以上，溃后脓水清稀，多夹有败絮样物，常造成残疾。

环跳疽：发生于环跳穴（髋关节）的急性化脓性疾病。

临床特点：好发于儿童，男多于女，发病急骤，局部漫肿疼痛，影响关节屈伸，溃后难敛，易致残疾，全身症状严重。

相当于西医学的化脓性髋关节炎。

流痰临床表现：①成脓：起病后半年至一年形成脓肿，不热不红，或皮肤微红，局部或有疼痛，按之应指，发生在病变部位或较远处②溃后：溃后脓液稀薄，夹有败絮样物质或死骨，久不愈合，形成窦道；疮口凹陷，周围皮肤紫暗。

乳房与脏腑经络关系：男子乳头属肝，乳房属肾；女子乳头属肝，乳房属胃。

乳房触诊时间：最好选择在月经来潮的第7-10天。

乳痈初起的代表方剂：瓜蒌牛蒡汤乳痈的预防与调护：①及早纠正乳头内陷。

妊娠后期常用温水清洗乳头，或用75%酒精擦洗。

及时治疗乳头破碎及身体其他部位的化脓性疾病②培养良好的哺乳习惯，注意乳头和乳儿口腔的清洁，每次哺乳后排空乳汁，防止淤积③忌食辛辣灸煿之品，不过食膏粱厚味④保持心情舒畅，起居适宜⑤高热时要卧床休息，必要时物理降温。

若体温超过38.0℃，或乳汁色黄，应停止哺乳，但须用吸奶器吸尽乳汁或手法推拿排空乳汁⑥患乳用三角巾或乳罩托起，减少疼痛，防止袋脓。

脓水淋漓或乳汁较多浸渍皮肤者，应及时换药清洁。

有皮肤过敏时，注意更换外用药或胶布。

粉刺性乳痈：相当于西医学的浆细胞性乳腺炎。

辨证论治：①肝经蕴热证证候：乳头溢液或乳头凹陷有粉刺样物溢出，乳房结块红肿疼痛，按之灼热；伴发热，头痛，大便干结，尿黄；舌质红，舌苔黄腻，脉弦数或滑数。

治法：疏肝解热，活血消肿。

方药：柴胡清肝汤加白花蛇舌草、山楂等。

②余毒未清证证候：脓块自溃或切开后久不收口，脓水淋漓，形成乳漏，时发时敛，局部有僵硬肿块或红肿溃破；舌质淡红或红，舌苔薄黄，脉弦。

治法：益气扶正，和营托毒。

方药：托里消毒散加减。

其他疗法:乳腺区段切除缝合术、乳房单纯切除术、保留乳头乳晕的乳腺切除术乳癖：乳痈和肿块与月经周期及情志变化密切相关。

相当于西医学的乳腺增生病。

肿块特点：乳房肿块可发生于单侧或双侧，大多位于乳房的外上象限，也可见于其他象限。

肿块质地中等或硬韧，表面光滑或呈颗粒状，活动度好，大多伴有压痛。

肿块的大小不一，直径一般在1~2cm，大者可超过3cm。

类型①片块型②结节型③混合型④弥漫型乳核：相当于西医学的乳腺纤维腺瘤。

乳核肿块特点：肿块常单个发生，或可见多个在单侧或双侧乳房内同时或先后出现。

肿块形状呈圆形或椭圆形，大小不一，边界清楚，质地坚实，表面光滑，与周围组织无粘连，活动度大，触诊常有滑脱感。

肿块一般无疼痛感，少数可有轻微胀痛，但与月经无关。

一般生长缓慢，妊娠期可迅速增大，应排除恶变可能。

乳岩发病年龄一般在40~60岁，绝经期妇女发病率相对较高瘿特点：可随吞咽动作上下移动。

脏腑经络归属：颈部经络所属与任、督、肝、肾经络有一定的联系。

气瘿预防与调护①在缺碘地区，坚持食用加碘盐，多进食含碘丰富的食物如海带、紫菜、虾皮等。

②怀孕期因碘需求量增加也应多补充含碘食物。

③保持心情舒畅，勿郁怒动气。

瘤：瘀血、痰滞、浊气停留于机体组织间而产生的结块。

岩：发生于体表的恶性肿物的统称，为外科疾病中最凶险者。

因其质地坚硬，表面凹凸不平，形如岩石而得名。

原发性皮损：斑疹、丘疹、风团、结节、疱疹、脓疱外用药物剂型①溶液：适用于急性皮肤病渗出较多或剧烈红肿或脓性分泌物多的皮损②粉剂（散剂）：适用于无渗液的急性或亚急性皮炎③油剂：适用于亚急性皮肤病中有少量渗出、鳞屑、痂皮、溃疡的皮损热疮与蛇串疮鉴别①热疮：多发生于皮肤粘膜交界处，皮疹为针头大小到绿豆大小的水疱，常为一群，1周左右痊愈，但易复发②蛇串疮：皮损为多个成群的水疱，多沿神经走向排列成带状，一般不超过正中线，疱群间有正常皮肤间隔，自觉疼痛明显，愈后多不再发扁瘊：相当于西医学的扁平疣。

辨证论治：①风热蕴结症症候：皮疹淡红，数目较多，或微痒，或不痒，病程短；伴口干不欲饮；舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数或弦。

治法：疏风解热，解毒散结。

方药：马齿苋合剂加木贼草、郁金、浙贝母、板蓝根等。

②热瘀互结症症候：病程较长，皮疹较硬，大小不一，其色黄褐或暗红，不痒不痛；舌红或暗红，苔薄白，脉沉弦。

治法：活血化瘀，清热散结。

方药：桃红四物汤加减。

常用桃仁、红花、生地黄、赤芍、当归、川芎、紫草、夏枯草、郁金等。

医嘱：忌搔抓，以防抓破后损害加重。

鼠乳外治法：①挑刺法：用消毒针头挑破患处，挤尽白色乳酪样物，再用碘酒或浓石炭酸溶液点患处，若损害较多应分批治疗，并要对挤出的软疣小体进行严格处理，避免皮肤接触。

②刮疣法：先局部消毒后用刮匙刮去疣体，部分大的疣体刮除后会有创面渗血，用棉棒压迫止血即可，亦可在创面上撒涂珍珠粉疥疮外治原则：以外治杀虫为主。

药物选择：硫磺，临床常用浓度5%~20%的硫磺软膏，小儿用5%~10%、成人用10%~15%的浓度，若患病时间长，可用20%的浓度，但浓度不宜过高，否则易发生皮炎。

涂药方法：先以花椒9g、地肤子30g煎汤外洗，或用温水肥皂洗涤全身后再搽药。

一般先搽好发部位，再涂全身。

每天早晚各涂1次，连续3天，第4天洗澡，换洗席被，此为1个疗程。

一般治1~2个疗程，停药后观察1周左右，如无新皮损出现，即为痊愈。

齿线：肛瓣与直肠柱的基底在直肠与肛管交界处形成一条不整齐的交界线称齿线外括约肌分部：皮下部、浅部、深部，受脊髓神经支配，为随意肌肛管直肠环：外括约肌的深、浅二部围绕直肠纵肌及肛门内括肌并联合肛提肌的耻骨直肠肌，环绕肛管、直肠连接处，组成一肌环，称为肛管直肠环。

手术时切断该环可引起肛门失禁肛门、直肠部位的血液供应主要来自4支动脉，即直肠上动脉、直肠下动脉、肛门动脉及骶中动脉以时钟面的十二等分标记法将肛门分成12部位。

内痔好发于肛门齿线以上3、7、11点处；赘皮外痔多发生于6、12点处；血栓外痔好发于肛缘3、9点处；肛裂好发于6、12点处痔：是直肠末端黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛发生扩大、曲张所形成的柔软静脉团，又称痔疮、痔核。