Russel Silver综合征19例病例系列报告

作者单位㊀１复旦大学附属儿科医院儿科研究所㊀上海，２０１１０２；２复旦大学附属儿科医院内分泌遗传代谢科㊀上海，２０１１０２；３上海市出生缺陷防治重点实验室，复旦大学儿童发育与疾病转化医学研究中心，卫生部新生儿疾病重点实验室，复旦大学附属儿科医院㊀上海，２０１１０２；４共同第一作者通讯作者㊀周文浩，Ｅ⁃ｍａｉｌ：ｚｗｈｃｈｆｕ＠１２６．ｃｏｍ；王慧君，Ｅ⁃ｍａｉｌ：ｈｕｉｊｕｎｗａｎｇ＠ｆｕｄａｎ．ｅｄｕ．ｃｎ㊃论著㊃ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３⁃５５０１．２０１９．０４．００７ＲｕｓｓｅｌＳｉｌｖｅｒ综合征１９例病例系列报告张㊀萍１，４㊀刘仁超１，４㊀陆㊀炜２㊀吴冰冰１㊀王慧君３㊀周文浩３㊀㊀摘要㊀目的㊀总结分析经甲基化特异性多重链接探针扩增技术（ＭＳ⁃ＭＬＰＡ）确诊的ＲｕｓｓｅｌＳｉｌｖｅｒ综合征（ＲＳＳ）患儿的临床特征㊁基因型（表观突变）以及表型和基因型的相关性，旨在提升对该病的认识㊂方法㊀收集２０１５年１月１日至２０１９年６月３０日复旦大学附属儿科医院（我院）分子医学中心经ＭＳ⁃ＭＬＰＡ确诊的ＲＳＳ连续病例的临床资料㊂ＭＳ⁃ＭＬＰＡ行１１ｐ１５区域甲基化和拷贝数变异（ＣＮＶ）情况检测，应用ＧｅｎｅＭａｒｋｅｒ软件对实验数据进行均一化处理及结果判读㊂结果㊀１９例ＲＳＳ患儿，女８例，男１１例，确诊年龄中位数３．３岁（３月龄至１０岁）㊂小于胎龄儿１８例，就诊时１８例患儿身高均低于同龄儿童身高Ｐ３，体重均低于同龄儿童体重Ｐ１０㊂特殊面容发生率较高的表型有前额突出９例，三角脸７例，肢体不对称和手指短或内侧弯曲６例，小下颌５例㊂其他表现包括眼距宽㊁低耳位㊁高腭弓㊁牙齿突出㊁胸廓畸形㊁脊柱侧凸和房间隔缺损等㊂１９例ＲＳＳ患儿有３例检测到携带１１ｐ１５区域拷贝数重复，余１６例均显示Ｈ１９⁃ＤＭＲ低甲基化且无ＣＮＶ㊂结论㊀有宫内和出生后生长发育迟缓㊁肢体不对称和特殊面容的儿童，应注意ＲＳＳ的可能，首选ＭＳ⁃ＭＬＰＡ检测，以利于及早干预和遗传咨询㊂关键词㊀ＲｕｓｓｅｌＳｉｌｖｅｒ综合征；㊀甲基化特异性多重链接探针扩增技术；㊀临床特征；㊀基因型（表观突变）Ｃｌｉｎｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓｏｆ１９ｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈＲｕｓｓｅｌＳｉｌｖｅｒｓｙｎｄｒｏｍｅＺＨＡＮＧＰｉｎｇ１，４，ＬＩＵＲｅｎ⁃ｃｈａｏ１，４，ＬＵＷｅｉ２，ＷＵＢｉｎｇ⁃ｂｉｎｇ１，ＷＡＮＧＨｕｉ⁃ｊｕｎ３，ＺＨＯＵＷｅｎ⁃ｈａｏ３（１ＩｎｓｔｉｔｕｅｏｆＰｅｄｉａｔｒｉｃｓ，Ｃｈｉｌｄｒｅｎ＇ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０１１０２；２ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙａｎｄＩｎｈｅｒｉｔｅｄＭｅｔａｂｏｌｉｃＤｉｓｅａｓｅｓ，Ｃｈｉｌｄｒｅｎ＇ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０１１０２；３ＳｈａｎｇｈａｉＫｅｙＬａｂｏｒａｔｏｒｙｏｆＢｉｒｔｈＤｅｆｅｃｔｓ，ＴｈｅＴｒａｎｓｌａｔｉｏｎａｌＭｅｄｉｃｉｎｅＣｅｎｔｅｒｏｆＣｈｉｌｄｒｅｎＤｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｎｄＤｉｓｅａｓｅｏｆＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，ＫｅｙＬａｂｏｒａｔｏｒｙｏｆＮｅｏｎａｔａｌＤｉｓｅａｓｅｓ，ＭｉｎｉｓｔｒｙｏｆＨｅａｌｔｈ，Ｃｈｉｌｄｒｅｎ＇ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０１１０２；４Ｃｏ⁃ｆｉｒｓｔａｕｔｈｏｒ）ＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇＡｕｔｈｏｒ：ＺＨＯＵＷｅｎ⁃ｈａｏ，Ｅ⁃ｍａｉｌ：ｚｗｈｃｈｆｕ＠１２６．ｃｏｍ；ＷＡＮＧＨｕｉ⁃ｊｕｎ，Ｅ⁃ｍａｉｌ：ｈｕｉｊｕｎｗａｎｇ＠ｆｕｄａｎ．ｅｄｕ．ｃｎＡｂｓｔｒａｃｔＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏａｎａｌｙｚｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ，ｇｅｎｏｔｙｐｅ（ｅｐｉｍｕｔａｔｉｏｎ），ａｎｄｔｈｅｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｐｈｅｎｏｔｙｐｅａｎｄｇｅｎｏｔｙｐｅｏｆｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈＲｕｓｓｅｌＳｉｌｖｅｒｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＲＳＳ）ｄｉａｇｎｏｓｅｄｂｙｍｅｔｈｙｌａｔｉｏｎｓｐｅｃｉｆｉｃｍｕｌｔｉｐｌｅｘｌｉｇａｔｉｏｎ⁃ｄｅｐｅｎｄｅｎｔｐｒｏｂｅａｍｐｌｉｆｉｃａｔｉｏｎ（ＭＳ⁃ＭＬＰＡ）ｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｏｆｔｈｅｄｉｓｅａｓｅ．ＭｅｔｈｏｄｓＲＳＳｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｅｎｒｏｌｌｅｄｆｒｏｍｔｈｅＭｏｌｅｃｕｌａｒＭｅｄｉｃｉｎｅＣｅｎｔｅｒｏｆＣｈｉｌｄｒｅｎ＇ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２０１５ｔｏＪｕｎｅ２０１９．ＭＳ⁃ＭＬＰＡｗａｓｕｓｅｄｆｏｒｔｈｅｄｅｔｅｃｔｉｏｎｏｆ１１ｐ１５ｍｅｔｈｙｌａｔｉｏｎｌｅｖｅｌａｎｄｃｏｐｙｎｕｍｂｅｒｖａｒｉａｔｉｏｎｓ，ａｎｄＧｅｎｅＭａｒｋｅｒｓｏｆｔｗａｒｅｗａｓｕｓｅｄｔｏａｎａｌｙｚｅｔｈｅｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｄａｔａ．ＴｈｅｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｐｈｅｎｏｔｙｐｅａｎｄｇｅｎｏｔｙｐｅｏｆＲＳＳｗａｓａｎａｌｙｚｅｄｕｓｉｎｇＦｉｓｈｅｒｅｘａｃｔｔｅｓｔ．ＲｅｓｕｌｔｓＮｉｎｅｔｅｅｎＲＳＳｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｄｉａｇｎｏｓｅｄｂｙＭＳ⁃ＭＬＰＡ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ８ｆｅｍａｌｅｓａｎｄ１１ｍａｌｅｓ，ｗｉｔｈａｍｅｄｉａｎａｇｅｏｆ３．３ｙｅａｒｓ（３ｍｏｎｔｈｓｔｏ１０ｙｅａｒｓ）．Ｔｈｅｐｒｅｓｅｎｃｅｏｆｓｍａｌｌｆｏｒｇｅｓｔａｔｉｏｎａｌａｇｅ（ＳＧＡ）ｗａｓｉｄｅｎｔｉｆｉｅｄｉｎ１８ｃａｓｅｓ．Ｔｈｅｈｅｉｇｈｔａｎｄｗｅｉｇｈｔｏｆ１８ｃｈｉｌｄｒｅｎｗｅｒｅｌｏｗｅｒｔｈａｎＰ３ａｎｄＰ１０ｏｆｔｈｅｓａｍｅａｇｅ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅｃｏｍｍｏｎｃｒａｎｉｏｆａｃｉａｌｆｅａｔｕｒｅｓｉｎｃｌｕｄｅｆｒｏｎｔａｌｂｏｓｓｉｎｇ（９ｃａｓｅｓ），ｔｒｉａｎｇｕｌａｒｆａｃｅ（７ｃａｓｅｓ），ｂｏｄｙａｓｙｍｍｅｔｒｙ（６ｃａｓｅｓ），ｓｈｏｒｔｏｒｃｕｒｖｅｄｆｉｎｇｅｒｓ（６ｃａｓｅｓ）ａｎｄｍｉｃｒｏｇｎａｔｈｉａ（５ｃａｓｅｓ）．Ｐａｔｉｅｎｔｓａｌｓｏｐｒｅｓｅｎｔｅｄｗｉｔｈｈｙｐｅｒｔｅｌｏｒｉｓｍ，ｌｏｗ⁃ｓｅｔｅａｒｓ，ｈｉｇｈｐａｌａｔｅ，ｉｒｒｅｇｕｌａｒｔｅｅｔｈ，ｔｈｏｒａｃｉｃｄｅｆｏｒｍｉｔｙ，ｓｃｏｌｉｏｓｉｓａｎｄａｔｒｉａｌｓｅｐｔａｌｄｅｆｅｃｔ．Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅ３ｃａｓｅｓｗｉｔｈ１１ｐ１５ｄｕｐｌｉｃａｔｉｏｎａｎｄｈｙｐｏｍｅｔｈｙｌａｔｉｏｎｏｆＨ１９ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｌｙｍｅｔｈｙｌａｔｅｄｒｅｇｉｏｎ（ＤＭＲ），ｗｈｉｌｅｔｈｅｒｅｍａｉｎｉｎｇ１６ｃａｓｅｓａｌｌｓｈｏｗｅｄＨ１９⁃ＤＭＲｈｙｐｏｍｅｔｈｙｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｏｕｔＣＮＶａｂｎｏｒｍａｌｉｔｙ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＭＳ⁃ＭＬＰＡｃａｎｐｒｏｖｉｄｅｔｈｅｂａｓｉｓｆｏｒａｃｃｕｒａｔｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＲＳＳａｎｄｔｈｕｓｂｅｈｅｌｐｆｕｌｆｏｒａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｆａｍｉｌｙｇｅｎｅｔｉｃｃｏｕｎｓｅｌｉｎｇ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ㊀ＲｕｓｓｅｌＳｉｌｖｅｒｓｙｎｄｒｏｍｅ；㊀Ｍｅｔｈｙｌａｔｉｏｎ⁃ｓｐｅｃｉｆｉｃｍｕｌｔｉｐｌｅｘｌｉｇａｔｉｏｎ⁃ｄｅｐｅｎｄｅｎｔｐｒｏｂｅａｍｐｌｉｆｉｃａｔｉｏｎ；㊀Ｃｌｉｎｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ；㊀Ｇｅｎｏｔｙｐｅ（ｅｐｉｍｕｔａｔｉｏｎ）㊀㊀Ｒｕｓｓｅｌ⁃Ｓｉｌｖｅｒ综合征（ＲＳＳ，ＯＭＩＭ＃１８０８６０）也称Ｓｉｌｖｅｒ⁃Ｒｕｓｓｅｌ综合征（ＳＲＳ），是一组临床和遗传异质性疾病，主要临床表现为胎儿严重宫内及出生后生长发育迟缓㊁身材矮小和特殊面容等［１⁃３］㊂ＲＳＳ是表观遗传性疾病的典型代表，患儿中３０％ ６０％有父源染色体１１ｐ１５区Ｈ１９差异甲基化区域（Ｈ１９⁃ＤＭＲ）也称为印记中心区１（ＩＣＲ１）低甲基化，５％ １０％有７号染色体母源单亲二倍体［ＵＰＤ７（ｍａｔ）］，３０％ ４０％病因不明［３⁃６］㊂ＲＳＳ临床诊断主要依靠临床评分系统和分子基因检测，分子遗传学检测明确Ｈ１９⁃ＤＭＲ低甲基化或ＵＰＤ７（ｍａｔ）可确诊ＲＳＳ㊂甲基化特异性多重链接探针扩增技术（ＭＳ⁃ＭＬＰＡ）可以同时检测１１ｐ１５区域的甲基化水平和该区域的拷贝数变异（ＣＮＶ），且经济实用，在ＲＳＳ的Ｈ１９⁃ＤＭＲ低甲基化检测中最常用㊂本文回顾性分析复旦大学附属儿科医院（我院）分子医学中心近年来基于ＭＳ⁃ＭＬＰＡ技术确诊的ＲＳＳ患儿的临床特征和基因型特点，并对表型⁃基因型的相关性进行分析，以期为临床早期分子诊断ＲＳＳ提供借鉴㊂１㊀方法１．１㊀ＲＳＳ的临床诊断标准㊀符合以下２个临床评分系统中的任何一个㊂Ｌａｉ等标准［７］，满足以下３／５条：①出生体重ɤ－２ＳＤ，②与同龄儿童相比身高ɤ－２ＳＤ，③颅面部典型特征，④四肢或身体或面部不对称，⑤指弯曲㊂Ａｚｚｉ等标准［８］，满足以下４／６条：①小于胎龄儿（ＳＧＡ），出生体重或出生身长ɤ－２ＳＤ，②出生后生长迟缓，与同龄儿童相比身高ɤ－２ＳＤ，③出生时相对大头（头围ȡ１．５ＳＤ，大于出生体重／身长ＳＤ值），④身体不对称，⑤喂养困难或ＢＭＩɤ－２ＳＤ，⑥１ ３岁时前额突出㊂１．２㊀病例纳入标准㊀２０１５年１月１日至２０１９年６月３０日在我院分子医学中心经ＭＳ⁃ＭＬＰＡ确诊的ＲＳＳ连续病例㊂１．３㊀ＭＳ⁃ＭＬＰＡ检测㊀在取得患儿家长知情同意后，采集患儿外周静脉血样本㊂采用德国ＱＩＡＧＥＮ公司ＱＩＡａｍｐＤＮＡＢｌｏｏｄＭｉｎｉＫｉｔ（２５０）全血试剂盒及其标准ＤＮＡ抽提方法提取基因组ＤＮＡ（ｇＤＮＡ），并测定其浓度（美国Ｔｈｅｒｍｏｆｉｓｈｅｒ公司ＮａｎｏＤｒｏｐ紫外分光光度仪）㊂用ＭＳ⁃ＭＬＰＡ试剂盒（ＳＡＬＳＡＭＳ⁃ＭＬＰＡｐｒｏｂｅｍｉｘＭＥ０３０⁃Ｃ３ＢＷＳ／ＲＳＳ，ＭＲＣ，Ｈｏｌｌａｎｄ）检测患儿及正常对照人类（美国Ａｇｉｌｅｎｔ公司，货号５１９０⁃３７９６）的１１ｐ１５区域甲基化水平和该区域的ＣＮＶ情况，按照试剂盒说明书操作，实验主要步骤包括ＤＮＡ变性㊁杂交㊁链接㊁ＰＣＲ扩增和毛细管电泳分析（ＡＢＩ３１３０）㊂该试剂盒涉及１１ｐ１５区域２个甲基化差异性表达的区域Ｈ１９⁃ＤＭＲ和Ｋｖ⁃ＤＭＲ（也称为印记中心区２，ＩＣＲ２），包含检测Ｈ１９⁃ＤＭＲ和Ｋｖ⁃ＤＭＲ的探针各４个，待测区域均含有ＨｈａⅠ酶识别位点㊂应用ＧｅｎｅＭａｒｋｅｒ软件对实验数据进行均一化处理及结果分析，在判断基因ＣＮＶ情况时将０．７ １．３的峰比值作为正常参考范围；在判断甲基化水平时将待测区域酶切后探针信号峰值较酶切前减少５０％作为正常参考范围㊂１．４㊀资料截取㊀从医院病历系统中截取患儿的年龄㊁性别，初诊原因，胎儿期发育情况，出生情况，就诊时身高㊁体重，面部特征，有无肢体不对称或其他发育异常，生长激素水平，骨龄等㊂２㊀结果２．１㊀一般情况㊀经ＭＳ⁃ＭＬＰＡ检测确诊的１９例ＲＳＳ患儿进入本文分析（表１），女８例，男１１例，中位确诊年龄３．３岁（３个月至１０岁）㊂就诊原因：身材矮小９例，生长发育迟缓５例，生长发育迟缓合并身材矮小３例，肢体不对称２例㊂３例（例１３㊁１６和１７）孕期Ｂ超记录均提示胎儿发育迟缓㊂出生时１８例评估为ＳＧＡ；１例足月出生，体重正常㊂就诊时，除例１无身长和体重记录外，余１８例身高和体重均分别低于同龄儿童身高Ｐ３和Ｐ１０㊂８例行骨骼Ｘ线检查，７例提示骨龄落后，平均落后骨龄为２．３（１．５ ３）岁；例２骨龄提前１．５岁㊂前额突出９例，三角脸７例，手指短或内侧弯曲６例，小下颌５例㊂其他表现包括眼距宽㊁低耳位㊁高腭弓㊁牙齿突出㊁胸廓畸形㊁脊柱侧凸和房间隔缺损等㊂肢体不对称６例，其中４例为肢体长度和粗细存在差异，２例仅表现为肢体粗细不对称㊂９例患儿初诊时检测了生长激素（ＧＨ）水平，均为ＧＨ缺乏㊂２．２㊀ＭＳ⁃ＭＬＰＡ检测结果㊀表１显示，３例（例２㊁３和１９）为１１ｐ１５区域重复合并Ｈ１９⁃ＤＭＲ低甲基化和Ｋｖ⁃ＤＭＲ高甲基化，余１６例为Ｈ１９⁃ＤＭＲ低甲基化（其中例１Ｋｖ⁃ＤＭＲ也呈低甲基化）㊂图１为患儿ＭＳ⁃ＭＬＰＡ检测结果判断图㊂２．３㊀表型⁃基因型相关性分析㊀３例携带１１ｐ１５区域重复合并Ｈ１９⁃ＤＭＲ低甲基化和Ｋｖ⁃ＤＭＲ高甲基化，考虑为母源１１ｐ１５区域片段重复；３例均有ＳＧＡ㊁出生后生长发育迟缓㊁身材矮小和低体重，前额突出和三角脸各１例㊂１６例检测到Ｈ１９⁃ＤＭＲ低甲基化，但未检测到ＣＮＶ，为父源Ｈ１９⁃ＤＭＲ甲基化丢失所致；出生后生长发育迟缓㊁身材矮小和低体重１６例，ＳＧＡ１５例，前额突出８例，三角脸㊁肢体不对称㊁手指短或内侧弯曲和小下颌各６例㊂３㊀讨论㊀㊀目前全世界报道ＲＳＳ病例约４００例［１］，国内多为个案报告，样本量大于１０例的报道仅见巩纯秀等在２０１３至２０１４年基于临床评分系统诊断的ＲＳＳ，其中８例确诊存在１１ｐ１５印记缺陷［９，１０］㊂㊀㊀经ＭＳ⁃ＭＬＰＡ确诊Ｈ１９⁃ＤＭＲ低甲基化的ＲＳＳ大宗病例系列报告，本文１９例㊁日本［１１］４３例㊁英国和荷兰［１２］４４例，３个中心的ＲＳＳ患儿出生体重ɤ－２ＳＤ分别为９４．７％㊁１００％和８１．８％；身材矮小（ɤ－２ＳＤ）的发生率分别为１００％（１８／１８）㊁８２．５％（２９／３５）和５６．８％，前额突出分别为４７．４％㊁８３．８％（３１／３７）和５９．１％；三角脸分别为３６．８％㊁９７．７％和１女１０育迟缓足月，ＳＧＡ－－否否粗细无－－３，６２男１２０矮小症足月，ＳＧＡ１２５２６否否否屈光不正，脊柱侧凸５．７８提前１．５３，４，５３女４５矮小症足月，ＳＧＡ８２９．５是是否眼距宽２．２５２．２５３，４，５４男６５矮小症足月，ＳＧＡ１０１１２．６否否否无１．１６２．５３５男４２矮小症足月，ＳＧＡ８１８．１是是长度，粗细小下颌，左小指中节骨缩短１．７４１．５３６女５８矮小症足月，ＳＧＡ８３１０．９是是否无７．５９２．５３７男７２矮小症足月，ＳＧＡ１０６１２．２否否否胸椎略右侧凸３．８４３３８女４６矮小症足月，ＳＧＡ８３８否否否无２．８５２．３３９女３生长发育迟缓，矮小症３５＋６周ＳＧＡ５１３．２是否粗细小下颌，左侧小指短－－３１０女９０生长发育迟缓，矮小症足月，正常１１４１９．１否是否小指短且内弯－－３１１男１２生长发育迟缓，先天性心脏病足月，ＳＧＡ６３５．７否否否房间隔缺损，右手虎口略浅，右足趾濮浅－－３１２男３４四肢不对称，颅面发育异常足月，ＳＧＡ７８７．３是是长度，粗细小下颌，眼距宽，耳廓大，牙齿突出，漏斗胸－－３１３男４５矮小症足月，ＳＧＡ９６１１否否否无１５．３１－３１４男１３生长发育迟缓足月，ＳＧＡ６２５否否否左手小指短且内弯，甲状腺功能减退－－３１５女１０生长发育迟缓足月，ＳＧＡ６２６是是否双小指内弯－－３１６女８．５生长发育迟缓，矮小症足月，ＳＧＡ５８５．５是否粗细小指弯曲，腭弓高，轻度连眉，耳位低，眼裂小－－３１７男９生长发育迟缓足月，ＳＧＡ６１７．４是否长度，粗细小下颌，耳位低，两侧面部不对称－－３１８男４８矮小症足月，ＳＧＡ９１１２．３是是否小下颌，脊柱胸腰段生理弯曲稍直２．８７２３１９男８生长发育迟缓３５＋３周ＳＧＡ６２５．８否否否无－－３ ５注㊀ＳＧＡ：小于胎龄儿；－：未做或不适用；１）：出生时；２）：生长激素参考范围：１．０ ４８．８ｎｇ㊃ｍＬ－１；３：Ｈ１９⁃ＤＭＲ低甲基化：４：Ｋｖ⁃ＤＭＲ高甲基化：５：１１ｐ１５区域重复：６：Ｋｖ⁃ＤＭＲ低甲基化５９．１％；身体不对称分别为３１．６％㊁８１．１％（３０／３７）和６８．２％；手指短或内侧弯曲分别为３１．６％㊁７８．４％（２９／３７）和７５％；小下颌分别为２６．３％㊁未统计和６３．６％㊂均满足Ｌａｉ等［１２］中的３／５条标准或Ａｚｚｉ等［１３］４／６条标准㊂㊀㊀２０１７年第一个关于ＲＳＳ诊断和管理的专家共识［３］发布，指出ＲＳＳ的诊断需要临床评分系统和分子基因检测相结合，但分子基因检测结果可作为确诊依据㊂ＭＳ⁃ＭＬＰＡ是检测甲基化水平较经典的方法㊂该技术可通过ＨｈａⅠ酶识别甲基化位点，通过比较酶切前后探针信号的比值可同时进行１１ｐ１５区域基因ＣＮＶ和甲基化水平的检测，并且具有成本效益，经济实用，可广泛应用于临床㊂同时，由于１１ｐ１５区域Ｈ１９⁃ＤＭＲ低甲基化为ＲＳＳ的主要病因（３０％ ６０％）㊂因此，对临床怀疑ＲＳＳ的患儿进行ＭＳ⁃ＭＬＰＡ检测是首选㊂本文通过ＭＳ⁃ＭＬＰＡ确诊了１９例ＲＳＳ患儿㊂但是，ＭＳ⁃ＭＬＰＡ也有局限性（探针数目和检测位点相对固定），该方法不能检测探针结合位点之外的其他位点的甲基化水平，缺乏灵活性，对于ＭＳ⁃ＭＬＰＡ检测阴性的患儿也应考虑进一步进行甲基化芯片㊁基因组ＣＮＶ或候选基因变异等相关检测，以免漏诊㊂本文所涉及的患儿仅针对１１ｐ１５区域甲基化水平和该区域的ＣＮＶ情况进行了检测，未明确基因诊断的患儿尚需进一步的分子遗传学研究㊂㊀㊀目前已报道多种染色体异常与ＲＳＳ相关，包括染色体１㊁２㊁７㊁８㊁１１㊁１２㊁１３㊁１４㊁１５㊁１６㊁１７㊁１８㊁２０㊁２１㊁２２和Ｘ［１３，１４］㊂本文１９例ＲＳＳ患儿均为Ｈ１９⁃ＤＭＲ低甲基化，其中３例携带１１ｐ１５区域片段重复和Ｋｖ⁃ＤＭＲ高甲基化，考虑为母源１１ｐ１５区域重复导致㊂这是由于１１ｐ１５印记区域包括Ｈ１９⁃ＤＭＲ（由Ｈ１９／ＩＧＦ２基因构成，父源为甲基化状态）和Ｋｖ⁃ＤＭＲ（由ＫＣＮＱ１ＯＴ１／ＣＤＫＮ１Ｃ基因构成，母源为甲基化状态）㊂ＩＧＦ２基因是胰岛素样成长因子２，编码胚胎生长因子，只有在Ｈ１９⁃ＤＭＲ处于甲基化状态时才表达㊂ＣＤＫＮ１Ｃ基因编码一种细胞增殖的负调节因子⁃细胞周期依赖性激酶抑制剂１Ｃ（ＣＨＫＮ１Ｃ蛋白），是一种抑癌基因，在图１㊀ＲＳＳ患儿ＭＳ⁃ＭＬＰＡ探针信号酶切前后结果判读注㊀Ａ列为酶切前探针信号的峰值图，Ｂ列为酶切后探针信号峰值图㊂图Ａ⁃１和Ｂ⁃１显示Ｈ１９⁃ＤＭＲ低甲基化且无ＣＮＶ情况（例４ １８）；图Ａ⁃２和Ｂ⁃２提示１１ｐ１５区域重复合并Ｈ１９⁃ＤＭＲ低甲基化和Ｋｖ⁃ＤＭＲ高甲基化（例２㊁３和１９）；图Ａ⁃３和Ｂ⁃３提示Ｈ１９⁃ＤＭＲ和Ｋｖ⁃ＤＭＲ均低甲基化，未检测到ＣＮＶ情况（例１）Ｋｖ⁃ＤＭＲ处于甲基化状态时ＣＤＫＮ１Ｃ基因表达㊂正常情况下ＩＧＦ２和ＣＤＫＮ１Ｃ基因各有一个拷贝表达㊂当母源１１ｐ１５区域片段重复时，患者有２拷贝的母源非甲基化和１拷贝的父源甲基化Ｈ１９⁃ＤＭＲ，导致了Ｈ１９⁃ＤＭＲ甲基化相对降低，但此时ＩＧＦ２基因表达正常㊂相反，患者遗传了２拷贝的母源甲基化和１拷贝的父源非甲基化Ｋｖ⁃ＤＭＲ，导致了Ｋｖ⁃ＤＭＲ甲基化相对升高，此时ＣＤＫＮ１Ｃ基因表达增加㊂ＣＤＫＮ１Ｃ基因过表达可能是患者出现ＲＳＳ表型的原因［１５⁃１７］㊂携带与不携带１１ｐ１５区域重复的ＲＳＳ患儿，虽然为两种不同发病机制（父源Ｈ１９⁃ＤＭＲ甲基化丢失和母源１１ｐ１５区域重复），但在ＲＳＳ主要临床表现差别不大㊂例１为Ｈ１９⁃ＤＭＲ和Ｋｖ⁃ＤＭＲ均低甲基化，Ｈ１９⁃ＤＭＲ低甲基化导致了ＲＳＳ表型的出现，而Ｋｖ⁃ＤＭＲ低甲基化可导致抑癌基因ＣＤＫＮ１Ｃ基因表达下调，肿瘤发生风险相对增高［１８］，后续应对患儿进行肿瘤相关监测㊂㊀㊀对临床怀疑ＲＳＳ的患儿，早期进行基因检测，可以为实现疾病早诊断㊁早治疗提供可能，改善患儿预后㊂大多数ＲＳＳ患儿，尤其是５岁以下的患儿存在喂养困难，营养不良的问题，这些均增加了空腹低血糖和对神经认知损害的风险㊂据统计ＲＳＳ患儿低血糖的发生率约为２７％，而自发的夜间低血糖的发生更频繁［３］㊂因此，对拟诊ＲＳＳ患儿早期进行基因检测，明确诊断，及早开始营养支持治疗和预防低血糖的发生十分必要㊂身材矮小是ＲＳＳ的一个重要特征，有文献报道重组人ＧＨ替代治疗可改善ＲＳＳ患儿的最终身高㊂Ｔｏｕｍｂａ等［１９］和Ｂｉｎｄｅｒ等［２０］分别对ＲＳＳ患儿进行了长达１０年和６年的ＧＨ跟踪治疗，发现患儿最终身高有了显著改善，并且治疗开始时身高越矮，终身高的改善越显著，治疗效果与治疗时间相关㊂故明确诊断ＲＳＳ，可以指导临床对成长发育进行监测，尽早评估是否需进行ＧＨ治疗，改善患儿成年期身高㊂另外，运动和语言发育迟缓在ＲＳＳ患儿中比较常见，发生率分别为３７％和４０％［３］㊂因此，早期诊断可以实现对ＲＳＳ患儿及早进行发育评估，进行及时适当的干预与康复训练㊂对于肢体明显畸形的患儿，可尽早评估是：否进行手术矫形㊂㊀㊀ＲＳＳ多为散发病例，具有多重病因，一般不做产前诊断㊂但是，对于具有ＲＳＳ阳性家族史的家庭，对先证者进行基因检测明确诊断可以为患儿家庭进行遗传咨询和产前诊断提供依据㊂若患儿母亲再次生育时应在孕期密切监测胎儿是否有宫内发育迟缓，肢体不对称，相对大头等表现，警惕该病的发生，必要时应进行产前诊断，实现优生优育㊂参考文献１ ＩｓｈｉｄａＭ．ＮｅｗｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｓｉｎＳｉｌｖｅｒ⁃Ｒｕｓｓｅｌｌｓｙｎｄｒｏｍｅａｎｄｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｒｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ．Ｅｐｉｇｅｎｏｍｉｃｓ ２０１６ ８ ４ ５６３⁃５８０２ ＷａｋｅｌｉｎｇＥＬ．Ｓｉｌｖｅｒ⁃Ｒｕｓｓｅｌｌｓｙｎｄｒｏｍｅ．ＡｒｃｈＤｉｓＣｈｉｌｄ ２０１１９６ １２ １１５６⁃１１６１３ ＷａｋｅｌｉｎｇＥＬ ＢｒｉｏｕｄｅＦ Ｌｏｋｕｌｏ⁃ＳｏｄｉｐｅＯ ｅｔａｌ．ＤｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＳｉｌｖｅｒ⁃Ｒｕｓｓｅｌｌｓｙｎｄｒｏｍｅ ｆｉｒｓｔｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｃｏｎｓｅｎｓｕｓｓｔａｔｅｍｅｎｔ．ＮａｔＲｅｖＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌ ２０１７ １３ ２ １０５⁃１２４４ Ａｂｕ⁃ＡｍｅｒｏＳ ＷａｋｅｌｉｎｇＥＬ ＰｒｅｅｃｅＭ ｅｔａｌ．ＥｐｉｇｅｎｅｔｉｃｓｉｇｎａｔｕｒｅｓｏｆＳｉｌｖｅｒ⁃Ｒｕｓｓｅｌｌｓｙｎｄｒｏｍｅ．ＪＭｅｄＧｅｎｅｔ ２０１０ ４７ ３ １５０⁃１５４５ ＨａｎｎｕｌａＫ Ｌｉｐｓａｎｅｎ⁃ＮｙｍａｎＭ ＫｏｎｔｉｏｋａｒｉＴ ｅｔａｌ．Ａｎａｒｒｏｗｓｅｇｍｅｎｔｏｆｍａｔｅｒｎａｌｕｎｉｐａｒｅｎｔａｌｄｉｓｏｍｙｏｆｃｈｒｏｍｏｓｏｍｅ７ｑ３１⁃ｑｔｅｒｉｎＳｉｌｖｅｒ⁃Ｒｕｓｓｅｌｌｓｙｎｄｒｏｍｅｄｅｌｉｍｉｔｓａｃａｎｄｉｄａｔｅｇｅｎｅｒｅｇｉｏｎ．ＡｍＪＨｕｍＧｅｎｅｔ ２００１ ６８ １ ２４７⁃２５３ ６ ＫｉｍＹ ＫｉｍＳＳ ＫｉｍＧ ｅｔａｌ．Ｄｅｔｅｃｔｉｏｎｏｆｍａｔｅｒｎａｌｕｎｉｐａｒｅｎｔａｌｄｉｓｏｍｙａｔｔｈｅｔｗｏｉｍｐｒｉｎｔｅｄｇｅｎｅｓｏｎｃｈｒｏｍｏｓｏｍｅ７ ＧＲＢ１０ａｎｄＰＥＧ１／ＭＥＳＴ ｉｎａＳｉｌｖｅｒ⁃Ｒｕｓｓｅｌｌｓｙｎｄｒｏｍｅｐａｔｉｅｎｔｕｓｉｎｇｍｅｔｈｙｌａｔｉｏｎ⁃ｓｐｅｃｉｆｉｃＰＣＲａｓｓａｙｓ．ＣｌｉｎＧｅｎｅｔ ２００５ ６７ ３ ２６７⁃２６９７ ＬａｉＫＹ ＳｋｕｓｅＤ ＳｔａｎｈｏｐｅＲ ｅｔａｌ．ＣｏｇｎｉｔｉｖｅａｂｉｌｉｔｉｅｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｔｈｅＳｉｌｖｅｒ⁃Ｒｕｓｓｅｌｌｓｙｎｄｒｏｍｅ．ＡｒｃｈＤｉｓＣｈｉｌｄ １９９４ ７１ ６ ４９０⁃４９６８ ＡｚｚｉＳ ＳａｌｅｍＪ ＴｈｉｂａｕｄＮ ｅｔａｌ．Ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙｖａｌｉｄａｔｉｎｇａｃｌｉｎｉｃａｌｓｃｏｒｉｎｇｓｙｓｔｅｍａｎｄｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｉｎｇｐｈｅｎｏｔｙｐｉｃａｌ⁃ｇｅｎｏｔｙｐｉｃａｌｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｓｉｎＳｉｌｖｅｒ⁃Ｒｕｓｓｅｌｌｓｙｎｄｒｏｍｅ．ＪＭｅｄＧｅｎｅｔ ２０１５ ５２ ７ ４４６⁃４５３９ 朱铭强 巩纯秀 吴迪 等．ＳｉｌｖｅｒＲｕｓｓｅｌｌ综合征２０例临床及遗传学分析．中华儿科杂志 ２０１３ ５１ ３ ２１６⁃２２０１０ 黄书越 巩纯秀 赵旸 等．３５例Ｓｉｌｖｅｒ⁃Ｒｕｓｓｅｌｌ综合征临床特点分析总结．中华内分泌代谢杂志 ２０１４ ３０ ２ １１９⁃１２２１１ ＦｕｋｅＴ ＭｉｚｕｎｏＳ ＮａｇａｉＴ ｅｔａｌ．Ｍｏｌｅｃｕｌａｒａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｉｅｓｉｎ１３８ＪａｐａｎｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＳｉｌｖｅｒ⁃Ｒｕｓｓｅｌｌｓｙｎｄｒｏｍｅ．ＰＬｏＳＯｎｅ ２０１３ ８ ３ ｅ６０１０５１２ ＷａｋｅｌｉｎｇＥＬ ＡｍｅｒｏＳＡ ＡｌｄｅｒｓＭ ｅｔａｌ．Ｅｐｉｇｅｎｏｔｙｐｅ⁃ｐｈｅｎｏｔｙｐｅｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｓｉｎＳｉｌｖｅｒ⁃Ｒｕｓｓｅｌｌｓｙｎｄｒｏｍｅ．ＪＭｅｄＧｅｎｅｔ ２０１０ ４７ １１ ７６０⁃７６８１３ ＩｓｈｉｄａＭ．ＮｅｗｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｓｉｎＳｉｌｖｅｒ⁃Ｒｕｓｓｅｌｌｓｙｎｄｒｏｍｅａｎｄｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｒｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ．Ｅｐｉｇｅｎｏｍｉｃｓ ２０１６ ８ ４ ５６３⁃８０１４ ＳａｃｈｗｉｔｚＪ Ｓｔｒｏｂｌ⁃ＷｉｌｄｅｍａｎｎＧ ＦｅｋｅｔｅＧ ｅｔａｌ．Ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｓｏｆｍａｔｅｒｎａｌｕｎｉｐａｒｅｎｔａｌｄｉｓｏｍｙａｎｄｅｐｉｍｕｔａｔｉｏｎｓｆｏｒｃｈｒｏｍｏｓｏｍｅｓ６ １４ １６ａｎｄ２０ｉｎＳｉｌｖｅｒ⁃Ｒｕｓｓｅｌｌｓｙｎｄｒｏｍｅ⁃ｌｉｋｅｐｈｅｎｏｔｙｐｅｓ．ＢＭＣＭｅｄＧｅｎｅｔ ２０１６ １７ ２０ １５ ＢｅｇｅｍａｎｎＭ ＳｐｅｎｇｌｅｒＳ ＧｏｇｉｅｌＭ ｅｔａｌ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｏｆｃｏｐｙｎｕｍｂｅｒｖａｒｉａｔｉｏｎｓｉｎｔｈｅ１１ｐ１５．５ｉｍｐｒｉｎｔｉｎｇｃｏｎｔｒｏｌｒｅｇｉｏｎｓ ｎｅｗｃａｓｅｓａｎｄｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ．ＪＭｅｄＧｅｎｅｔ ２０１２ ４９ ９ ５４７⁃５５３１６ ＢｌｉｅｋＪ ＳｎｉｊｄｅｒＳ ＭａａｓＳＭ ｅｔａｌ．Ｐｈｅｎｏｔｙｐｉｃｄｉｓｃｏｒｄａｎｃｅｕｐｏｎｐａｔｅｒｎａｌｏｒｍａｔｅｒｎａｌｔｒａｎｓｍｉｓｓｉｏｎｏｆｄｕｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅ１１ｐ１５ｉｍｐｒｉｎｔｅｄｒｅｇｉｏｎｓ．ＥｕｒＪＭｅｄＧｅｎｅｔ ２００９ ５２ ６ ４０４⁃４０８１７ ＣｈｉｅｓａＮ ＤｅＣｒｅｓｃｅｎｚｏＡ ＭｉｓｈｒａＫ ｅｔａｌ． ＴｈｅＫＣＮＱ１ＯＴ１ｉｍｐｒｉｎｔｉｎｇｃｏｎｔｒｏｌｒｅｇｉｏｎａｎｄｎｏｎ⁃ｃｏｄｉｎｇＲＮＡ ｎｅｗｐｒｏｐｅｒｔｉｅｓｄｅｒｉｖｅｄｆｒｏｍｔｈｅｓｔｕｄｙｏｆＢｅｃｋｗｉｔｈ⁃ＷｉｅｄｅｍａｎｎｓｙｎｄｒｏｍｅａｎｄＳｉｌｖｅｒ⁃Ｒｕｓｓｅｌｌｓｙｎｄｒｏｍｅｃａｓｅｓ．ＨｕｍＭｏｌＧｅｎｅｔ ２０１２ ２１ １ １０⁃２５１８ ＨｏｆｆｍａｎｎＭＪ ＦｌｏｒｌＡＲ ＳｅｉｆｅｒｔＨＨ ｅｔａｌ． ＭｕｌｔｉｐｌｅｍｅｃｈａｎｉｓｍｓｄｏｗｎｒｅｇｕｌａｔｅＣＤＫＮ１Ｃｉｎｈｕｍａｎｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃｅｒ．ＩｎｔＪＣａｎｃｅｒ ２００５ １１４ ３ ４０６⁃４１３１９ ＴｏｕｍｂａＭ ＡｌｂａｎｅｓｅＡ ＡｚｃｏｎａＣ ｅｔａｌ．Ｅｆｆｅｃｔｏｆｌｏｎｇ⁃ｔｅｒｍｇｒｏｗｔｈｈｏｒｍｏｎｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｎｆｉｎａｌｈｅｉｇｈｔｏｆｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈＲｕｓｓｅｌｌ⁃Ｓｉｌｖｅｒｓｙｎｄｒｏｍｅ．ＨｏｒｍＲｅｓＰａｅｄｉａｔｒ ２０１０ ７４ ３ ２１２⁃２１７２０ ＢｉｎｄｅｒＧ ＬｉｅｂｌＭ ＷｏｅｌｆｌｅＪ ｅｔａｌ．ＡｄｕｌｔｈｅｉｇｈｔａｎｄｅｐｉｇｅｎｏｔｙｐｅｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈＳｉｌｖｅｒ⁃ＲｕｓｓｅｌｌｓｙｎｄｒｏｍｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈＧＨ．ＨｏｒｍＲｅｓＰａｅｄｉａｔｒ ２０１３ ８０ ３ １９３⁃２００（收稿日期：２０１９⁃０７⁃２６㊀修回日期：２０１９⁃０８⁃２２）（本文编辑：张崇凡）㊀北京大学第一医院儿科２０１９年国家级继续医学教育项目㊀项目名称项目编号负责人学分举办日期㊀第四届全国儿童癫外科研讨班编号待出蔡立新４１１月２日 ３日㊀新生儿颅脑超声诊断学习班编号待出汤泽中１０８月２７日 ３１日㊀２０１９儿童遗传病与精准医学论坛编号待出姜玉武４８月１０日 １１日㊀全国儿科师资骨干培训班编号待出齐建光８６月２０日 ２３日㊀２０１９年新生儿振幅整合脑电图培训班编号待出侯新琳４９月７日 ８日㊀２０１９年第２９届全国儿科肾脏病学习班编号待出丁洁４６月１日 ２日㊀第３１届全国儿科神经学习班编号待出姜玉武１０１１月６日 １０日㊀北京大学儿科介入呼吸病学新进展编号待出叶乐平５７月５日 ７日㊀第六届‘注意缺陷多动障碍学习班暨北大医学㊀发育行为儿科高峰论坛“编号待出韩颖４下半年㊀北京大学儿科战略发展论坛编号待出姜玉武４６月２２日 ２３日。