住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准
费县人民医院住院病历书写质量评分标准科别：住院号：患者姓名：合计得分：病案等级：填表日期：项目缺陷内容扣分标准扣分一、首页（5分）诊断、手术操作名称未填写或填写错误2分其他项目未填写或错误或不规范0.5分/项缺科主任、主治医师或住院医师签名2分/项二、入院记录（20分）书写形式不符合要求1分/项缺病史陈述者签字2分一般项目缺项、错误或不规范0.5/项主诉超过20个字、未导出第一诊断1分主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状2分现病史与主诉不相关、不相符2分现病史缺发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能原因或诱因。
缺:1分/项记录不符合要求：0.5分/项缺主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素及演变发展情况。
缺记录伴随症状：描述与主要症状之间的相互关系。
缺发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
缺发病以来一般情况；仍需治疗的其他疾病情况的内容。
既往史缺一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史中的内容缺：1分/项记录有缺陷：0.5分/项缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史缺婚育史、月经史家族史体格检查缺任何一项检查记录、描述顺序颠倒或记录有缺陷1分/项与本次住院相关的查体项目不充分。
专科查体不全，应有的鉴别体征未记录或记录不全。
2分/项表格病历体格检查填写有漏项0.5分/项有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1分缺少与诊断相关的检查结果2分初步诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征代替诊断。
2分/处无本院执业医师签名1分三、病程记录（50分）首次病程记录中缺病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划中的任何一项或照搬入院记录内容未归纳提练3分/项首程中上述任何一项书写有缺陷（分析讨论、鉴别诊断不够、诊疗计划无具体内容、无针对性）2分/项诊疗计划中未体现已与患方沟通病情的内容、危重患者未体现紧急处理措施1分/项上级医师首次查房记录未记录上级医师对病史、体征有无补充1分/项上级医师首次查房记录无分析讨论、无鉴别诊断4分上级医师首次查房记录分析不够或与首次病程记录内容雷同3分日常上级医师查房无内容，无分析、无诊疗意见3分/次未按时进行上级医师查房3分/次未按规定记录日常病程记录（危重患者随时书写，每天至少一次，时间记录到分钟。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准住院病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于评价医疗质量、保障患者权益、促进医疗卫生工作的顺利开展具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评价和监控是非常必要的。
本文将从完整性、准确性、规范性、及时性等方面，对住院病历的质量评价标准进行探讨。
首先，完整性是评价住院病历质量的重要标准之一。
完整的病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情观察等内容。
其中，患者的基本信息应当准确无误，各项内容应当齐全，没有遗漏。
在病历书写过程中，医务人员应当严格按照规定的格式和要求进行记录，确保病历的完整性。
其次，准确性是评价住院病历质量的关键指标之一。
病历中的各项内容应当准确反映患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当科学合理。
在书写病历时，医务人员应当认真核实患者的病史资料，确保准确无误地记录在病历中。
同时，医务人员在进行诊断和治疗时，应当严格按照规范操作，确保诊断准确、治疗科学，避免病历中出现错误和遗漏。
其次，规范性是评价住院病历质量的重要内容之一。
规范的病历应当符合相关法律法规和医疗卫生行业的规范要求，书写清晰、字迹工整、内容完整、格式规范。
医务人员在书写病历时，应当按照规定的格式和要求进行书写，不得有涂改和错漏，确保病历的规范性。
最后，及时性是评价住院病历质量的重要标准之一。
病历应当及时记录患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当及时更新。
在书写病历时，医务人员应当及时记录患者的病情变化和治疗过程，确保病历的及时性。
综上所述，完整性、准确性、规范性、及时性是评价住院病历质量的重要标准。
医务人员应当严格按照相关要求，认真负责地书写和管理病历，确保住院病历的质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
住院病历记录质量评估标准(2023版)
住院病历记录质量评估标准(2023版)住院病历记录质量评估标准 (2023版)简介本文档旨在制定住院病历记录质量评估标准，以确保病历记录的准确性、完整性和规范性。
本标准适用于所有医疗机构的住院患者病历记录评估，并将于2023年起生效。
目标本评估标准的目标是提高住院病历记录的质量，确保记录内容清晰、具体，减少错误和遗漏，为医疗质量评价与疾病诊断提供可靠依据。
评估要点1. 病历记录完整性：- 病历资料齐全，包含个人信息、住院患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果等重要信息。
- 相关医嘱、治疗方案、手术记录等必要内容完整准确。
- 有关会诊、转诊、出院等医疗行为的记录完整。
2. 病历记录准确性：- 所有记录准确客观，确保信息与实际情况一致。
- 医学术语使用准确，避免模糊、不明确的表达。
- 药物、剂量、用法使用准确明确。
3. 病历记录规范性：- 结构完整，包括首次病程记录、日常病程记录、手术记录、抢救记录等。
- 使用统一、规范的记录格式和标识，便于查阅和理解。
- 包括必要的签名、日期和时间，确保记录的可追溯性。
4. 病历记录保密性：- 严格遵守患者隐私和个人信息保护法律法规。
评估方法1. 委派专业人员进行住院病历记录质量评估。
2. 根据评估要点，对病历记录进行抽样评估。
3. 评估分为定性评估和定量评估两个层面，通过评分系统对记录质量进行评估。
4. 每个评估周期后，形成评估报告，包括评估结果和改进建议。
评估频率住院病历记录质量评估应每季度进行一次，以确保评估结果及时运用于医疗管理与改进。
改进措施根据评估结果，医疗机构应制定改进措施，并定期跟进改进情况。
定期组织培训、宣贯标准，提高医务人员的病历记录意识和能力。
总结住院病历记录是医疗质量评价和疾病诊断的重要依据，合格的记录质量对于医疗安全和医患沟通至关重要。
本评估标准的实施将有助于提高住院病历记录的质量和标准化水平，为医疗机构的健康发展提供有力保障。
以上为住院病历记录质量评估标准 (2023版) 的内容要点，请医疗机构在实施时综合考虑相关法规和具体情况做出适当调整和完善。
住院病历评价标准
住院病历评价标准
住院病历评价标准是对医生在编写病历时应满足的要求和标准。
以下是一些常见的住院病历评价标准：
1. 完整性：病历应包含完整的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容，详细记录患者的病情和病史信息。
2. 规范性：病历应按照规范的格式进行编写，例如按照SOAP
（主诉、体格检查、实验室检查、诊断与治疗计划）等方式进行组织，使病历易于阅读和理解。
3. 必备信息：病历应记录患者的基本信息，包括姓名、性别、
年龄、住院号等，在每次查房或操作后应记录体温、脉搏、呼吸、血
压等生命体征。
4. 详细描述症状：病历应详细描述患者的主诉和症状，包括起
病时间、病情变化等，以便医生进行全面的判断和诊断。
5. 检查结果记录：病历应记录患者的实验室检查、影像学检查
等结果，包括检查时间、结果和医生的评价等，为医生提供辅助诊断
的信息。
6. 诊断与治疗计划：病历应明确列出医生对患者的诊断和治疗
计划，包括治疗方案、药物使用等，同时要记录治疗效果的观察和评价。
7. 过程记录：病历应记录患者住院期间的重要过程和事件，包
括手术记录、抢救记录、病情变化等，以便其他医护人员了解患者的
实际情况。
评价标准的具体要求可能会因医院、科室、国家等不同而有所差异，但都是为了规范和提高病历质量，确保患者得到全面和高质量的
医疗服务。
(完整版)住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。
其他需说明适事宜：病历评审员签名：日期：说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价；2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级；3、用于病历的终末质量评价时：（1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。
病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分；（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；（3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分；（4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分；（5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。
附：1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。
（1）首页医疗信息未填写；（2）传染病漏报；（3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划；（4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；（5）缺手术记录；（6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案；（7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认；（8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案；（9）死亡病历缺死亡前的抢救记录；（10）缺出院记录或死亡记录；（11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；（12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；（13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；（14）缺整页病历记录造成病历不完整；（15）有明显涂改；（16）在病历中模仿他人或代替他人签名。
住院病历准确性评价标准(2023版)
住院病历准确性评价标准(2023版)住院病历准确性评价标准（2023版）介绍住院病历准确性评价标准的目的是确保医疗记录的准确性和一致性，以提高医疗服务的质量和安全性。
本文档旨在提供2023版住院病历准确性评价标准的详细内容。
评价标准住院病历准确性评价标准根据病历的重要组成部分进行评估。
以下是评价的标准和指南：1. 患者信息：病历必须包含患者的个人信息，如姓名、年龄、性别、联系方式等。
这些信息应当准确且清晰可辨。
患者信息：病历必须包含患者的个人信息，如姓名、年龄、性别、联系方式等。
这些信息应当准确且清晰可辨。
2. 主诉和现病史：病历应记录患者的主诉和现病史，包括病症的起始时间、症状的描述和演变过程等。
这些信息应当准确、完整，并能够反映患者的真实情况。
主诉和现病史：病历应记录患者的主诉和现病史，包括病症的起始时间、症状的描述和演变过程等。
这些信息应当准确、完整，并能够反映患者的真实情况。
3. 体格检查：病历应记录医生对患者的体格检查结果，包括身高、体重、体温、血压等。
这些信息应当准确、详细，以便后续的治疗和诊断。
体格检查：病历应记录医生对患者的体格检查结果，包括身高、体重、体温、血压等。
这些信息应当准确、详细，以便后续的治疗和诊断。
4. 辅助检查和检验结果：病历应记录患者的辅助检查和检验结果，如血液检查、尿液检查、影像学检查等。
这些结果应当准确、清晰，并包括正常范围和异常结果的解读。
辅助检查和检验结果：病历应记录患者的辅助检查和检验结果，如血液检查、尿液检查、影像学检查等。
这些结果应当准确、清晰，并包括正常范围和异常结果的解读。
5. 诊断和鉴别诊断：病历应包含医生对患者病情的初步诊断和鉴别诊断。
诊断应基于准确的临床表现和辅助检查结果，并应按照国家和行业标准进行命名和编码。
诊断和鉴别诊断：病历应包含医生对患者病情的初步诊断和鉴别诊断。
诊断应基于准确的临床表现和辅助检查结果，并应按照国家和行业标准进行命名和编码。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准（试行）1说明一、本评价标准仅用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对环节和终末病历质量评价(对单份病历质量进行评价时使用一至十一部分评价标准，第十二部分“病案管理质量”只作为医院整体病历质量评分时的扣分项)。
二、对环节病历质量进行评价时，按评价标准查找病历中存在的缺陷，但不评定病历等级。
可先确定统一的病历抽取时间点再进行评价，例如：抽查手术患者手术后三天、非手术患者入院后五天的病历。
三、对终末病历质量进行评价时：（一）总分为800分，单项否决项目（评分表上“*”号注明）直接评为乙级病历或丙级病历，乙级病历每项减80分，丙级病历每项扣240分，扣完为止。
（二）其他项目按照评分标准进行评分。
（三）对每一项目扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
如病案首页部分，标准分值为80分，在病案首页部分内的扣分累计最高可达80分。
（四）对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的可加24～40分。
（五）病历等级根据所得分数划分确定:≥720分为甲级病历；＜720分、≥560分为乙级病历；＜560分为丙级病历。
2住院病历质量检查评分标准（共计800分）一、病案首页二、入院记录12三、病程记录345四、出院（死亡）记录五、辅助检查6六、知情同意书7七、医嘱单八、护理文书8九、书写基本要求9十、合理用药10十一、合理检查十二、病案管理（注：本部分只作为医院整体病历质量评分时的扣分项）11。
《江苏省住院病历质量评定标准(2024版)》
江苏省住院病历质量评定标准（2024版）科室：患者姓名：病案号（住院号）：经治医生：项目缺陷内容扣分标准扣分扣分原因基本规则（14项）（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；存在伪造行为；或代替、模仿他人签名重度缺陷（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整或信息记录有误1/处（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范、英文缩写不规范等1/项（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷（7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成5/项（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外41条、44条内容）2/项（9）缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单；医嘱开立和停止时间不明确；医嘱书写及执行记录不规范；缺医师签名2/项（10）缺对诊断、治疗有重要价值的检验、检查报告单5/项（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历系统打印的纸质病历手工签名2/次（12）病历中记录内容互相矛盾、医疗记录与护理记录或麻醉记录内容不一致；同级医疗机构检验检查结果互认执行情况记录不规范；医学院校附属医院相关病历缺教学查房记录（可另页）2/次（13）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损，排序有误，报告单粘贴错误，漏项，缺页，打印模糊或不完整等）2/项（14）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者酌情扣1～5病案首页（6项）（15）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷2/项（16）其他诊断、其他手术及操作填写不完整、不准确；药物过敏栏填写错误或漏填2/项（17）出院主要诊断选择错误5（18）出院诊断中入院病情、治疗转归、离院方式填写不准确1/项（19）主要手术及操作选择错误5（20）危重病例、疑难病例、MDT病历、单病种病例、日间手术病例、教学查房病例填写不准确；缺编码员签名1/项住院病历（16项）病史（21）主诉冗长（通常不超过20个字），重点不突出，或记录不完整，不能导致第一诊断5（22）主诉未体现症状+体征+持续时间，或现病史有症状，但使用检查结果或用诊断代替(特殊情况除外)2（23）主诉与现病史不相关、不相符5（24）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清，层次不分明，逻辑性不强，未使用医学术语等2/项（25）缺有鉴别诊断意义的重要阳性或阴性资料2（26）未描述一般情况：包括食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况1/项（27）既往史中缺与主要诊断相关的重要脏器疾病史；缺患者过去的健康和疾病情况，包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等）1/项（28）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整1/项（29）遗漏与诊治相关的内容，记录不规范1/项体格检查（30）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全5（31）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征3（32）缺专科情况记录，或专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）2实验室及器械检查（33）未记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，未写明检查日期，如系在其他医院所作检査，未注明医院名称及检查日期2/项诊断（34）诊断不确切，依据不充分重度缺陷（35）缺初步诊断或入院诊断或修正诊断；主次排列颠倒；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断、入院诊断或修正诊断书写不规范2/项（36）其它主要疾病误诊、漏诊5病程记录（49项）首次病程记录（37）首次病程记录无病例特点，未对病史进行归纳总结，照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳提炼，要点不清晰，未反映鉴别诊断要点3/项（38）首次病程记录缺拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：未全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断以及重要并发症和特殊问题，未阐述诊断依据及鉴别诊断，未体现临床思维3/项（39）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）10（40）首次病程记录诊疗计划：不规范、不合理、不具体，空洞无针对性；未记录诊疗过程中的注意事项和可能出现问题的防范措施；无主治及以上医师审签等3/项上级医师首次查房（41）主治医师或上级医师首次查房记录：未在患者入院后48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论重度缺陷（42）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见重度缺陷记录（43）上级医师查房记录中的病史补充、诊疗方案补充和纠正、分析讨论等无针对性，过于笼统，未体现临床思维2/项日常医师查房记录（44）未按照规定书写各级医师查房记录：新入院患者连续记录3天（含首次病程）；病危患者每天至少1次；病重患者至少2天1次；病情稳定的患者，至少3天1次；三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次；主治医师或上级医师首次查房记录，应当于患者入院48小时内完成（重度缺陷）；科主任或副主任以上人员查房在入院后72小时内完成；病情稳定患者一周需有科主任或副主任以上医师查房记录3/次（45）日常医师查房记录无实质性内容；无对病情演变的分析判断；未明确诊疗措施及处理意见；诊疗效果无分析3/次（46）疑难病例讨论记录：对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例，无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见与措施重度缺陷（47）疑难病例讨论记录：仅有床位医师和主持者总结发言记录；缺记录者签名及主持者审签；缺主持者总结发言记录2/项（48）病情评估记录：缺新入院患者、转科患者初次病情评估记录；缺手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者病情再评估记录，再评估记录非主治及以上职称医师完成；出院患者缺出院前评估记录2/次（49）缺重大检查记录（1）：接受CT/MRI检查的住院患者病历，CT/MRI相关医嘱、报告单、检查结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（50）缺重大检查记录（2）：开展病理检查的住院患者病历，病理检查报告单、取材情况、病理结果及在手术记录、病程记录分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（51）缺重大检查记录（3）：开展细菌培养检查的住院患者病历，缺细菌培养检查相关医嘱、报告单、培养结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（52）缺重大检查记录（4）：其他重要检查结果异常的住院患者病历，相关医嘱、报告单、检查结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（53）缺诊疗行为记录（1）：使用抗菌药物治疗的住院患者病历，抗菌药物使用相关医嘱，使用情况在病程记录中的分析记录存在缺项或前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（54）缺诊疗行为记录（2）：在接受恶性肿瘤化学治疗的住院患者病历中，化学治疗同意书、化学治疗医嘱、治疗情况在病程记录中的分析记录存在前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（55）缺诊疗行为记录（3）：在接受恶性肿瘤放射治疗的住院患者病历中，放射治疗同意书、放射治疗医嘱(治疗单)、治疗情况在病程记录中的分析记录存在前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（56）缺诊疗行为记录（4）：在接受手术治疗的住院患者病历中，手3术医嘱、术前讨论结论、手术治疗知情同意书、手术记录、手术安全核查表、麻醉前访视记录、护理记录等手术相关内容前后内容不一致、不完整（缺术前讨论结论、手术治疗知情同意书、手术记录、手术安全核查表为重度缺陷）（57）缺诊疗行为记录（5）：在接受植入类医用耗材治疗的住院患者3病历中，植入物种类和数量在植入物医用耗材知情同意书、术前讨论、手术记录或操作记录中存在记录不完整、不一致（58）缺诊疗行为记录（6）：输血知情同意书、医嘱、输血记录单、输血病程记录、护理记录等相关内容记录不完整、不一致；已输血病例3中缺输血前9项检查报告单或化验结果。
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住院病历质量评价标准一、病案首页：10分基本要求：▪准确填写首页各项，不能空项缺陷内容：▪（1）、首页医疗信息未填写，即为乙级病历。
病历书写不使用蓝黑墨水，碳素墨水书写，即为乙级病历。
▪（2）、传染病漏报，即为乙级病历。
▪（3）、缺科主任或副主任医师以上人员签名，扣3分▪（4）、缺主治医师签名，扣2分▪（5）、缺住院医师签名，扣2分▪（6）、门（急）诊诊断未填写，扣1分▪（7）、门（急）诊填写有缺陷，扣0.5分▪（8）、入院诊断未填写，扣2分▪（9）、入院诊断填写有缺陷，扣0.5分▪（10）、出院诊断未填写，扣2分▪（11）、出院诊断填写有缺陷（每项），扣0.5分▪（12）、出院情况栏未填写或填写缺陷，扣0.5分/项▪（13）、院内感染栏未填写，扣2分▪（14）、手术操作名称栏未填写，扣2分▪（15）、手术操作名称填写有缺陷，扣0.5分/项▪（16）、有病理报告，病理诊断未填写，扣1分▪（17）、病理诊断填写有缺陷，扣0.5分▪（18）、药物过敏栏空白或填写错误，扣2分▪（19）、除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷，扣0.2分/项二、入院记录：20分基本要求：▪1、要求入院24小时内完成，由住院医师完成入院记录▪2、一般项目填写齐全▪3、主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断▪4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。
诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。
有鉴别诊断资料▪5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全▪6、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录▪7、有专科或重点检查缺陷内容：▪（1）、缺入院记录（实习医师代写视为缺住院记录），为丙级病历。
▪（2）、未在患者入院24小时内完成入院记录，扣5分▪（3）、未按规定书写再次或多次入院记录，扣1分▪（4）、患者一般项目填写不全，0.2/项▪（5）、缺主诉，扣3分▪（6）、主诉描述有缺陷，扣1分▪（7）、缺现病史，扣5分▪（8）、主诉与现病史不符合，扣2分▪（9）、现病史发病诱因描述不清，扣1分▪（10）、现病史主要疾病发展变化过程描述不清，扣2分▪（11）、缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录，扣2分▪（12）、发病后诊治情况记述不清楚，扣1分▪（13）、症状描述不全（如疼痛五要素），扣1分▪（14）、缺既往史，扣2分▪（15）、既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（16）、缺个人史，扣2分▪（17）个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（18）、缺月经婚育史，扣1分▪（19）、缺家族史，扣2分▪（20）、家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（21）、缺体格检查，扣5分▪（22）、体格检查遗漏主要阳性体征，扣3分▪（23）、体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征，扣1分▪（24）、体格检查顺序颠倒，扣1分▪（25）、体格检查记录有缺陷，扣1分▪（26）、表格病历体格检查记录有漏项，0.2/项▪（27）、需写专科情况的病历缺专科情况，扣3分▪（28）、专科情况记录有缺陷0.5/项▪（29）、辅助检查缺项（无标题或内容），扣2分▪（30）、辅助检查抄写有缺陷，0.5/处▪（31）、缺初步诊断，扣3分▪（32）、初步诊断书写有缺陷，扣1分▪（33）、缺住院医师签名，扣3分▪病程记录专项检查标准病程记录：40分基本要求：1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病历特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分2、日常病程记录要求：对病危患者每天至少记录一次病程记录；对病重患者至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
病程记录内容要求及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。
要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。
要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见3、上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
4、上级医师日常查房记录要求：病危患者每天、病重患者至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。
对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录5、手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天有病程记录；术前小结；中等以上的手术要有术前讨论；手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有手术者签名，应于术后24小时内完成；术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录3天病程记录，此3天内要有手术者或主治医师的查房记录。
缺陷内容：（1）、缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划，为乙级病历（2）、缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案，为乙级病历（3）、病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录，扣5分（4）、首次病程记录缺某一部分，2/部分（5）、首次病程记录某一部分书写有缺陷，1/部分（6）、未按规定书写日常病程记录名，1/次(7)、病程记录中重要的病情变化未记录，2/次（8）、病程记录中重要的治疗措施未记录，2/次（9）、病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，2/次（10）、病程记录中未反映更改重要医嘱的理由，2/次（11）、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见，2/次（12）、病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况，2/次（13）、有抢救医嘱缺抢救记录，2/次（14）未在6小时内补记抢救记录，2/次（15）抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称，1/部分。
抢救记录时间没有具体到分钟，扣5分。
（16）死亡病例缺死亡前的抢救记录，为乙级病历（17）缺交（接）班记录，3/次（18）交（接）班记录有缺陷，1/处（19）未在规定时限内完成交（接）班记录，2/次（20）转出（入）记录，3/次（21）转出（入）记录有缺陷，1/处（22）未在规定时间内完成转出（入）记录，2/次（23）缺阶段小结，3/次（24）阶段小结有缺陷，2分（25）缺会诊记录单，2/次（26）会诊记录有缺陷1/处（27）病程记录未反映会诊意见及执行情况，1分（28）缺特殊检查（治疗）操作记录，5分（29）特殊检查（治疗）操作记录有缺陷，2分（30）缺出院前一天病程记录，1分（31）缺死亡讨论记录，3分（32）死亡讨论记录有缺陷，1分（33）上级查房：缺上级医师首次查房记录，5分（34）首次查房记录未在48小时内完成，2分（35）首次查房记录有缺陷（每次），1分（36）危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录，为乙级病历（37）疑难病例缺科主任或副主任以上人员查房记录，3分（38）住院两周以上缺副主任或副主任医师以上人员查房记录，5分（39）日常查房记录未按规定时限完成书写，2/次（40）缺出院前上级医师同意出院记录，2分（41）手术相关记录：择期手术缺术前小结，3分、缺术前讨论（中等以上手术），3分（42）、缺有主治以上的上级医师签名确认手术方案，为乙级病历（43）、新开展的手术与大型手术缺有科主任或授权的的上级医师签名确认，为乙级病历（44）、缺术前第一手术者查看病人的记录，2分（45）、缺麻醉前访视，5分。
访视记录有缺陷，1/项。
缺麻醉记录单，5分。
麻醉记录有缺陷，1/项。
（46）、缺手术安全核查记录，5分。
安全核查记录缺陷，1/项。
（47）、缺手术清点记录，5分手术清点记录缺陷，1/项。
（48）、缺麻醉后访视，5分。
访视记录有缺陷，1/项。
（49）、缺手术记录，为乙级病历（50）、手术记录内容有明显缺陷，2/处（51）、手术记录未在术后24小时内完成，5分（52）、缺手术后当天病程记录，3分（53）、术后病程记录有缺陷，1分（54）、缺术后连续3天病程记录（每缺一天），1分（55）、缺术后3天内上级医师查看病人的记录，2分四、出院（死亡）记录：10分基本要求▪内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱缺陷内容：▪（1）、缺出院（或死亡）记录，为乙级病历▪（2）、未在出院后24小时内完成出院（死亡）记录书写，5分▪（3）、出院（死亡）记录缺某一部分内容，2/部分▪（4）、出院（死亡）记录某一部分内容不全，1/部分▪（5）、出院（死亡）记录缺医师签名，2分五、辅助检查：5分基本要求：住院48小时以上有血尿常规化验结果。
输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV缺陷内容：▪（1）、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单，为乙级病历▪（2）、住院超过48小时缺血尿常规化验结果，1分▪（3）、有医嘱但缺辅助检查报告单，1/项▪（4）、病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单，1分▪（5）、缺病理报告单（出院时病理报告未回除外），2分▪（6）、已输血病历中缺输血前相关检查结果，1/项▪（7）、报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记，1/处六、基本要求及医嘱单：5分基本要求▪1、字迹清晰，无错别字、自造字，不允许有任何涂改▪2、打印病历不能有重复拷贝，符合有关规定▪3、签名要能辨认、▪4、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟缺陷内容：▪（1）、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误，为乙级病历。
▪（2）、缺整页病历记录造成病历不完整，为乙级病历▪（3）、有明显涂改，为乙级病历▪（4）、在病历中摹仿他人或代替他人签名，为乙级病历▪（5）、仅有书写者印刷体姓名而无签字者，2/处▪（6）、排版格式、字体字号、字型明显混乱无规律，3分▪（7）、字迹潦草难认或有三处以上错别字，2分▪（8）、修改处缺修改日期或修改人签名，1/处▪（9）、正常修改明显影响病历整洁，1分▪（10）、重复拷贝、同音别字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版，1/处▪（11）、签名潦草不能辨认，1/处▪（12）、病历眉栏填写不完整（姓名、页码、住院号等）0.2/ 项▪（13）、用非蓝黑墨水或碳素墨水书写，1分▪（14）、缺医嘱时间，0.5/处▪（15）、医嘱单缺医师签名，1/处▪（16）、医嘱中有非医嘱内容，1/处七、知情同意书：10分基本要求：▪手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等缺陷内容：▪（1）、缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名，为乙级病历▪（2）、缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名，为乙级病历▪（3）、有创检查（治疗）、手术同意书缺项2/项▪（4）、有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名，2/次▪（5）、使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者签名的同意书，2/项▪（6）、输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书，2分.▪（7）、自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名，3分▪（8）、放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名，3分▪（9）、知情同意书类，书写内容有缺陷，1/处说明▪1.本评价标准适用于对医疗机构的住院病例质量评价，包括对病历的环节质量评价。