2018版安徽省病案质量评定标准
安徽护理文书书写规范补充规定及评定标准-铜陵人民医院
《安徽省护理文书书写规范》“补充规定及评定标准”解读（2018）铜陵市人民医院护理部范琼2018年7月19日病历的价值患者：记录疾病诊治过程，是个人健康档案，涉及民事权利、个人隐私医务人员：诊治的重要依据，是团队内或医疗机构间信息传递的桥梁。
职称晋升教学：个性化病历在临床教学中的直接示教作用，是“活”教材，具有“实践性”。
科研：通过对大量病历资料的分析研究，得出新经验，总结、推广、再总结、再推广……医院管理：了解医疗业务数量和质量，是医院制定计划、决策的依据，有利于行政部门对医院进行评价和监督医保结算、医疗纠纷证据、流行病学研究、医疗改革、政府决策……安徽省《病历书写规范》护理文书的重要性护理文书是护士对患者的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录《医疗事故处理条例》第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
护理文书相关规范、规定发布年份名称发布单位2010病历书写基本规范国家卫生部2011关于护理文书书写的补充规定铜陵市卫生局2013安徽省护理文书书写规范安徽省卫计委2015病历书写规范安徽省卫计委2017电子病历应用管理规范（实行）国家卫计委2018《安徽省护理文书书写规范》补充规定安徽省护理质量控制中心2018“补充规定”出台2018《安徽省护理文书书写规范》补充规定缺病重（病危）患者护理记录丙级缺手术物品器械清点记录丙级死亡病历中患者死亡时间记录一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理记录单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录等）有一处时间不一致乙级医疗病案质量评价标准中涉及护理条款（未定稿）2018《护理文件书写质量评价标准》1 体温单（生命体征观察单） 25分2 医嘱单 20分3 输血单 6分4 入院评估单 10分5 住院患者护理记录单 20分6 手术护理记录单 10分7 交接单、评估单、告知书 9分体温单01体温单（25分）1、项目填写完整、正确3项目填写不完整、错误每处扣1分2、药物皮试阳性或药物过敏史有记录3体温单未见过敏记录扣1分3、患者不在时在相应栏内写“外出”；拒测者写“拒测”2未写外出、拒测每次扣0.5分，1周内无1次监测记录者扣2分4、T、P、R、大便无错绘、漏绘3不合要求每一处扣1分5、体温≥37.5℃、大手术、病危者每日3次准确测试绘制3少一次扣1分6、体温≥38.5℃者，必须有降温体温；降温后体温不降/上升者，有护理记录3少一次扣1分7、医嘱qd、bid测血压者记录在体温单上2少一次扣0.5分8、每周测体重、血压1次，“卧床”标志与实际病情相符3少一次扣1分9、出入液量记录准确，单位完整3漏记录或统计不准确一处扣1分，单位不完整的一处扣1分体温单：记录内容除出入院、手术、转科等信息外，还包括其他涉及患者安全和舒适的数据：T、P、R、Bp、疼痛评估、引流、排泄、药物过敏……。
安徽省病案质量评定标准及书写基本规范2018-07-09Microsoft PowerPoint 演示文稿
• 12、手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特 殊检查（治疗）等需取得患者书面同意方 可进行的医疗活动,缺医疗知情同意书； • 13、具有完全民事行为能力的患者，非患 者本人签署知情同意书，病历中缺授权委 托书；
• 14、缺出院记录或未在出院医嘱开出后24 小时内，病人离院前完成； • 15、缺死亡记录或未在患者死亡后24小时 内完成； • 16、缺死亡病例讨论记录或未在患者死亡 后一周内完成；
七、术前讨论制度 八、手术安全核查制度 九、 查对制度 十、死亡病例讨论制度 十一、病历书写基本规范与管理制度 十二、值班与交接班制度
十三、新医疗技术准入制度 十四、临床用血审核制度 十五、分级护理制度 十六、危急值报告制度 十七、抗菌药物分级管理制度 十八、信息安全管理制度
老版与新版之比较
2004年版
安徽省病案质量评定标准及书写基本规范
繁昌县中医院
章之青
评定标准
门（急）诊病历质量评定标准
住院病案质量评定标准
护理文书质量评定标准
一、病案质量评级及评分规则：
• （一）门（急）诊病历质量评定标准 • 总分10分，质控结果≥8分为合格病历。
（二）、住院病案质量评定标准
• 1. 本标准适用于医疗机构内部运行病历和 终末病案进行质量评价。 • 2.首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级 条款的病历或一份病历中存在3项及以上乙 级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量 评分。筛选后的合格病历按照评分标准进 行质量评价。
常见问题
病程记录 复制过多，主治主任医师查房记录雷同，少中医内容，体现 不出上级医师对下级医师的指导作用 中医特色不够或中医理法方药不一致 更改医嘱无相应记录 应用中成药缺乏依据或多种中成药、草药同时使用 会诊意见无记录 临床资料简单堆砌，针对性的分析少 检查用药不合理 其他仍需治疗的合并病关注不够 异常辅检结果未分析、复查
住院病案首页数据质量评分标准(安徽试行)
科室：患者姓名：病案号：责任医师：
检查项目
项目数
评分项
分值
减分
备注
患者基本
信息
(11分）
2
新生儿入院体重
1
新生儿出生体重
1
1
住院号
1
4
性别
1
出生日期
1
年龄
1
医疗付费方式
1
20
健康卡号、患者姓名、出生地、籍贯、民族、身份证号、职业、婚姻状况、现住址、电话号码、邮编、户口地址及邮编、工作单位及地址、单位电话及邮编、聒系人姓名、关系、地址、电话号码
0.5分/项，减至3分为止
诊疗信息
（50分）
7
出院主要诊断
4
主要诊断编码
4
其他诊断
1分/项，减至3分为止
其他诊断编码
1分/项，减至3分为止
检查项目
项目数
评分项
分值
减分
备注
7
主要手术或操作名称
4
主要手术或操作编码
4
入院病情
1
病理诊断
1
病理诊断编码
1
切口愈合等级
2
颅脑损伤患者昏迷时间
2
诊疗信息
（50分）
检查项目项目数评分项分值减分备注患者基本信息11分2新生儿入院体重1新生儿出生体重11住院号14性别1出生日期1年龄1医疗付费方式120健康卡号患者姓名出生地籍贯民族身份证号职业婚姻状况现住址电话号码邮编户口地址及邮编工作单位及地址单位电话及邮编聒系人姓名关系地址电话号码05分项减至4分为止住院过程信息20分2离院方式2组织机构代码16入院时间1出院时间1实际住院天数1入院科别1出院科别1是否有31天再住院计划27入院途经1转科科别1科主任签字1主任副主任医师1病案质量1责任护士1国籍18第几次住院主治医师住院医师质控日期进修医师编码员质控医师质控护士05分项减至3分为止诊疗信息50分7出院主要诊断4主要诊断编码4其他诊断1分项减至3分为止其他诊断编码1分项减至3分为止检查项目项目数评分项分值减分备注7主要手术或操作名称4主要手术或操作编码4入院病情1病理诊断1病理诊断编码1切口愈合等级2颅脑损伤患者昏迷时间2诊疗信息50分8其他手术或操作名称1分项减至4分为止其他手术或操作编码1分项减至4分为止手术或操作日期13门急诊诊断1门急诊诊断疾病编码1麻醉方式112损伤中毒外部原因及疾病编码病理号药物过敏史尸检记录血型及rh标识手术级别术者第一助手05分项减至4分为止3诊断符合情况
2018版安徽省病历质量评定标准
安徽省病历质量评定标准（试行）《安徽省病历质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病历质量评定标准。
一、病历质量评级及评分规则（一）门（急）诊病历质量评定标准总分 10 分，质控结果≥8 分为合格病历。
（二）住院病历质量评定标准及细则1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和归档病历进行质量评价。
2.归档病历质量评分总分 100 分，质量检查结果≥ 90 分为甲级病历；大于 75 分且小于 90 分为乙级病历；≤75 分为丙级病历。
一份病历中存在一项乙级病历条款者，则判定为乙级病历。
一份病历中存在三项及以上乙级病历条款者，或者存在一项丙级条款者，则评定为丙级病历。
甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。
病案质量综合评定甲级率≥90%。
3.病历质量检查时，发现丙级病历和乙级病历必须将问题单列，同时以1 份丙级病历扣25 分、1 份乙级病历扣10分的计分方式进行整体病历质量评价。
4.运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成 100 分再评病历等级，等级标准同归档病案。
5.住院护理文书质量评分：总分100分，折算10分，纳入整体住院病历质量评定。
（三）病历质量评级条款丙级病历条款 18 项,乙级病历条款 16 项。
二、病历质量评定标准及细则1、本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定。
2、本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标准分值。
3、根据门（急）诊病历评分结果，≥8分为合格病历。
（二）住院病案质量评定标准1.住院病案质量评分表备注：①此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部住院病历质量评定之用。
②患者出院后，病历归档前由所在科室根据《住院病案质量评分细则》对病历进行质量自评，病历归档后医院组织专家进行复评（包括评级和评分）。
③手术病历按上述评分表进行评分，非手术病历评分可将“围手术期记录10分”纳入“一般病程记录”中。
2018版病历评分标准细则
(3)专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细。
（1）头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录-2分
（2）与本次住院相关查体项目不充分-2分；
（3）漏写重要的阳性体征、漏写有鉴别诊断意义的阴性体征-2分；直至扣完为止。
丙级
(1)病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求重点突出，逻辑性强；
(2)诊断依据及鉴别诊断（拟诊分析）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析；
首页医生签名
科主任未签名-2分，其他医师未签名每处-0.5分。
在患者入院后24小时内完成。书写式符合要求。
缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写。
丙级
一般项
填写齐全、准确。
缺项或填写错误或不规范，每处-0.5分。
主诉
（1）主诉不超过20个字，能导出第一诊断；
主要诊断漏填或选择错误-4分;主要手术及操作漏填或选择错误-4分
其他诊断、其他手术及操作名称正确填写。
漏填或填写错误每项-2分，填写不规范，每项-1分
首页和病历中诊断、手术及操作名称的部位准确无误。
诊断或手术及操作名称部位错误
丙级
其他项目未填写、填写错误或不规范。
首页其他项目错填或漏填每项-0.5分
（2）婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况，有无子女等；
（3）月经史：女性患者记录初潮年龄、行经期天数、末次月经（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况；
2018年输血病历评价标准解读
10分： 输血后第一次测Hb值<80g/L；幻灯片 13 输血后第一次测 Hb值81-99g/L,需要专家根据病情不同并结 合以下标准评定。 输血后第一次测Hb值 81-90g/L的，给6-9分； Hb在91-99g/L的，给1-5分；
Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB
在61-80g/L，4-6分；
在81-90 g/L，2-4分； 在91-100g/L，0-2分；
c. 预期失血量较大的手术，术前Hb>100g/L，术中输血根据手 术类型、患者症状体征、心肺功能和是否存在器质性病变、 失血量、专家个人经验等进行判断，原则上根据输血后第一 次测Hb值在0-10分之间评定。 0分: 输血后第一次测Hb值>100 g/L；
3. 注意单次输血评分与不合理类别的一致性；如单次评价 分数为10分以下，有的评分为0，未填写不合理类别。此 外，确定了不合理类别，最好在输血前、后指标检测或 临床情况描述中体现不合理的具体情况。
需要注意的问题
4. 输血病历质量记录共5项，每项满分2分，总分10分。有 的专家认为每项满分10分。病历质量记录主要指输血记 录内容的完整性，是否合理在第三部分体现，应注意有 所区别。 5. 输血病历质量评价中，多次输血时，对每次输血过程记 录、适应症及疗效评价均应分别评价。如病历评价N次 输血时，有1次输血过程记录内容或要素不全，或适应 症、疗效评价未记录，也应酌情扣0.5分。
2.3 输血不良反应及处理记录：出现输血不良反应的，需 要记录不良反应出现的时间、症状、处理措施等；如无输 血不良反应，应记录无不良反应； 2.4 输血治疗同意书：如有多次输血，一定要在第一次输 血前签订同意书，以后再输血可以每次都签订同意书，也 可以不再签订。 2.5 输血适应症指标描述：包括输血前血常规测定、凝血 功能测定、抗凝血酶 -III 测定等，或者具有失血量、缺氧等 临床情况的描述，证明需要输血。
2018年病历质控检查评分标准病历质量部分
5.未记录扣2分，内容有缺陷或记录不完整 扣1分。
1.非患者本人签署的医疗文书，须由患者签署授权委托书，患 1.非患者或法定代理人签署医疗文书，缺
者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要 授权委托书的扣5分/项，授权书重大缺陷
注明与患者的关系。
而无效，视为缺失。授权书不规范扣1分。
2.非手术患者72h内病情谈话记录及时，内容符合规范。由于
量综合检查（含医师、护理、医技内容），至少每季度一次。 录、检查资料不完整扣1分/次。
2.有职能部门负责病历质量管理，人员构成合理，职责明确， 2.病历质量管理部门人员偏少、职责不明
每季度有病历质控小结、分析，提出病历质量持续改进意见， 确扣2分，季度小结不完整、小结无分析、
有反馈和改进措施。
反馈或无整改措施扣1分/次。
3.抗菌药物开具权限、输血申请医师资质采用记录医师姓名，由医院提供依据进行核查的方式进行。
置物术前谈话中应记明可能选择的类型。
录 危急值报告制
扣1分。
1.危急值的报告时间、结果、临床意义、是否处置、处置措施 1.缺危急值处理记录扣4分，记录不全面扣
度
（
、效果观察等需要在病程记录中体现。
0.5分/处。
4分）
1.符合围手术期抗菌药物应用原则，依据充分，记录完整，给 1.围手术期抗菌药物应用不合理酌扣1～2
2.缺知情告知记录扣5分/项。记录不规范
诊断未明、基础疾病等原因入院后手术准备时间超过5天，须
诊疗知情同意
或缺陷，扣1分。
行知情告知记录。
制度
（8
3.特殊检查、特殊治疗、手术等的知情同意书中要有医疗替代 3.缺相应的知情同意书、病情告知记录、
住院病历质量考核评分标准(2018版)
住院病历质量考核评分标准(2018版) 住院病历质量考核评分标准（2018年版）科别：住院医师检查医师：住院号：患者姓名：出院日期：总得分：项目缺陷内容扣分标准扣分值理由1.病案首页1.1 缺首页或首页空白 5 1/项1.2 填写缺项或不规范、错误 1/项1.3 诊断填写不完整、规范 1/处丙1.4 签名不清 1/处丙2.出院/死亡记录2.1.1 缺记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成22.1.2 缺项或记录有缺陷 52.1.3 缺医师签名 12.1.4 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1/处丙2.2.1 缺记录 1/项2.2.2 记录不规范 1/项3.入院记录/再次入院记录3.1.1 缺记录或未在患者入院后24小时内完成 23.1.2 无执业医师资质人员书写的病历，未在72小时内经本院医师审签 33.2.1 缺项或错误或不规范 0.5/项3.3.1 超过20个字、未导出第一诊断 23.3.2 不规范或用诊断名称代替 33.4.1 与主诉不相关、不相符 33.4.2 起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因 43.4.3 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 13.4.4 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 23.4.5 一般情况未描述或描述不全 13.4.6 入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷 23.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史 13.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 23.5.3 缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷，或与首页不一致 33.6.1 缺个人史，或遗漏诊治相关的个人史 13.6.2 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 23.7.1 缺遗传史 33.7.2 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 73.8.1 缺陈述者签名或不一致 23.8.2 未注明签名时间 13.9.1 不齐全，填写不完整、不规范 33.9.2 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 33.10.1 结果未记录或记录有缺陷，外院检查未注明医院名称及检查编号 13.11.1 缺病史小结 13.12.1 缺初步诊断 44.1.1 缺记录或未在患者入院后8小时内完成 2注：丙为一般缺陷，扣分视情节轻重而定。
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《安徽省病案质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病案质量评定标准、住院护理文书质量评定标准。
一、病案质量评级及评分规则：
（一）门（急）诊病历质量评定标准
总分10分，质控结果≥8分为合格病历。
（二）住院病案质量评定标准及细则
1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。
2.首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级条款的病历或一份病历中存在三项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。
筛选后的病历按照评分标准进行质量评价。
3.终末病案质量评分总分100分，质量检查结果≥ 90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。
一份病案中存在三项及以上乙级病历条款者则评定为丙级病历。
甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。
4．运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同住院病案。
5.每一书写项目扣分采取累加计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。
（三）病案质量评级条款:丙级病历条款18项,乙级病历条款16项。
（四）住院护理文书质量评定标准：总分100分，折算10分，纳入整体病案质量考核中。
二、病案质量评定标准及细则
（一）、门（急）诊病历质量评定标准
备注：
1、本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定。
2、本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标准分值。
3、根据门（急）诊病历评分结果，≥8分为合格病历。
（二）住院病案质量评定标准
1.住院病案质量评分表
患者姓名科别病区床号住院号 .
备注：
①此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部住院病案质量评定之用。
②患者出院后，病历归档前由所在科室根据《住院病案质量评分细则》对病历进行质量自评，病历归档后医院组织专家进行复评（包括评级和评分）。
③手术病历按上述评分表进行评分，非手术病历评分可将“围手术期记录10分”分别在纳入“日常病程记录”和“上级医师查房记录”中，各加5分。
2.住院病案质量评分细则（总分100分）
三、病案质量评级条款：
（一）丙级病历18条：
1、首页和病历中诊断、手术及操作名称部位错误；
2、缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写；
3、缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师书写；
4、输血（包括备血）病历中缺输血前检查报告单（应包括乙肝五项、丙肝、梅毒、HIV 检查项目）；
5、除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术缺术前讨论记录，或术者（主刀）未参加讨论；
6、缺手术记录或未在术后24小时内完成；
7、缺植入性医疗器械使用知情同意书（含条形码）；
8、缺麻醉术前访视记录、缺麻醉记录、缺麻醉术后访视记录（术者实施的局麻手术除外）；
9、缺手术风险评估记录、缺手术安全核查记录；
10、体腔内手术缺手术物品器械清点记录；
11、缺医嘱单（包括长期医嘱和临时医嘱）、病危患者缺病危护理记录单等以及必备医
疗文书的整页缺失；
12、手术、麻醉、输血（包括备血）、放疗、化疗、特殊检查（治疗）等需取得患者书
面同意方可进行的医疗活动,缺医疗知情同意书或知情同意书缺任何一方签名；
13、具有完全民事行为能力的患者，非患者本人签署知情同意书，病历中缺授权委托书；
14、缺出院记录或未在病人离院前完成；
15、缺死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；
16、缺死亡病例讨论记录或未在患者死亡后一周内完成；
17、产科病历缺新生儿脚印和母亲右手拇指印、新生儿性别错误；
18、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。
（二）乙级病历16条：
1、缺抢救记录或未在抢救结束后6小时后据实补记（患者放弃抢救除外）
2、缺转科记录（包括出科记录、入科记录）；
3、缺阶段小结；
4、缺有创诊疗操作记录；
5、没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等病历中缺疑难病例讨论记录；
6、病危（重）患者缺病危（重）通知书；
7、有会诊医嘱缺会诊单（包括会诊单缺会诊内容）；
8、患者入院后48小时内缺主治或主治以上医师的首次查房记录；
9、患者入院后72小时内缺科主任或科副主任或副高及以上医师首次查房记录；
10、特殊、重大、新手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单；
11、请院外专家会诊或手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单；
12、缺术后首次病程记录，要求由参加手术的医师术后即时完成；
13、知情同意书非患者本人签名，与授权委托书的被授权人签名不一致；
14、医嘱缺签名：
（1）纸质手写病历，如数条医嘱时间节点相同、开具医师相同，可以采取上下封口签名及中间数条医嘱用“〃”标识。
如缺上下封口签名及中间数条医嘱签名处缺“〃”标识均为乙级病历。
（2）因条件限制，尚未使用电子签名进行身份认证的电子病历系统，开具或执行医嘱，必须手写签名，也可采取每页医嘱下方设治疗组长、责任护士总审核手写签名。
如缺手写签名为乙级病历。
15、死亡病历中缺居民死亡医学证明书（第1联-1）；
16、死亡病历中患者死亡时间记录不一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、
危重病人护理记录单、居民死亡医学证明书、死亡病例讨论记录等处的死亡时间记录不一致）。
四、住院护理文书质量评定标准
总分100分，折算10分，纳入整体病案质量考核中。
1.医嘱单
电子医嘱：PDA扫描者以扫描执行为准；无PDA扫描者以护士执行医嘱时间为准，每张医嘱单上设总签名。
纸质医嘱：同一时间段下达多项医嘱，上下医嘱护士签时间、姓名，中间打“〃”即可。
临时用药医嘱中同时下多项/组医嘱，护士需逐项/逐组签时间、姓名，如果无特殊用药，可写续加、签名，中间不能打“〃”。
2．住院患者护理记录
根据病情变化进行记录；一级护理下病重者（二级护理不得下病重医嘱），记录在相应的护理记录单上，2天记录1次，有病情变化随时记录。
住院护理文件质量评定标准。