病案管理制度流程全套
病案管理制度流程全套
病案管理制度流程全套1.病案创建医疗机构在患者就诊时，根据患者的病情和治疗过程，创建病案。
病案应包括患者的基本信息、诊断信息、治疗过程、手术记录、医嘱和护理记录等内容。
病案创建的过程应遵循相关的规范和要求。
2.病案归档医疗机构在病案创建后，将病案进行归档。
归档包括对病案进行整理、分类和编号等工作。
病案的归档应按照一定的规则和标准进行，以方便后续的使用和管理。
3.病案存储归档后的病案需要进行存储。
医疗机构应建立专门的病案存储室或病案库，对病案进行妥善保管，确保其安全和完整性。
病案存储的环境应符合相关的要求，例如温度、湿度等。
4.病案使用病案在医疗机构内部的各个环节都需要使用。
医生在诊疗过程中需要查看病案，了解患者的病情和治疗历史。
护士在执行医嘱和护理工作时也需要参考病案。
此外，病案还可以作为医疗质量控制和科研的依据。
5.病案传递在患者转院或出院时，病案需要进行传递。
医疗机构应制定相应的病案传递制度，确保病案的准确和及时传递。
传递的过程中应注意保护患者的隐私和病案的安全。
6.病案销毁根据相关的规定，病案在一定的时限后需要进行销毁。
医疗机构应制定病案销毁的规章制度，明确销毁的程序和方法。
病案销毁应注意保护患者的隐私和病案的安全。
7.病案管理医疗机构应建立健全的病案管理制度，对病案的创建、归档、存储、使用和销毁等环节进行管理。
病案管理包括对病案的质量管理、流程管理和信息管理等方面的工作。
病案管理的目标是提高病案管理的效率和质量，为临床医生提供更好的服务。
总结起来，病案管理制度流程包括病案的创建、归档、存储、使用和销毁等环节。
医疗机构应建立相应的规章制度，确保病案管理的规范和标准化。
病案管理的目标是提高病案管理的效率和质量，为医生提供更好的临床服务。
病案管理制度及工作流程
一、前言病案是医疗机构重要的档案资料，是医院开展医疗、教学、科研、管理等工作的重要依据。
为了规范病案管理工作，提高病案质量，确保病案的真实性、完整性和保密性，特制定本制度及工作流程。
二、病案管理制度1. 病案收集与整理（1）病案收集：病案由患者或其代理人提交，也可由医疗机构通过电子病历系统收集。
（2）病案整理：病案收集后，应及时进行整理，确保病案内容的完整性和准确性。
2. 病案保存与保管（1）病案保存：病案应按照规定保存期限进行保存，一般保存期限为30年。
（2）病案保管：病案应存放在安全、干燥、通风、防尘、防潮、防盗的专用病案柜中。
3. 病案查阅与借阅（1）查阅：医院内部人员查阅病案，需填写查阅申请单，经相关部门审批后方可查阅。
（2）借阅：外单位借阅病案，需提供正式借阅函，经医院相关部门审批后方可借阅。
4. 病案保密（1）病案保密：病案内容涉及患者隐私，应严格保密，不得泄露。
（2）保密措施：病案查阅、借阅过程中，应采取保密措施，确保病案安全。
5. 病案销毁（1）病案销毁：病案达到保存期限后，需进行销毁。
（2）销毁程序：病案销毁前，需进行审核，确认无误后，方可进行销毁。
三、病案工作流程1. 病案收集（1）患者入院时，由护士负责收取病案，并进行初步整理。
（2）医生根据患者病情，填写病历，并及时将病历内容录入电子病历系统。
2. 病案整理（1）护士对收集到的病案进行整理，包括病历、检查报告、影像资料等。
（2）整理后的病案，由病案管理员进行审核，确保病案内容的完整性和准确性。
3. 病案保存与保管（1）病案管理员将整理好的病案存放在病案柜中。
（2）定期检查病案保管情况，确保病案安全。
4. 病案查阅与借阅（1）医院内部人员查阅病案，需填写查阅申请单，经相关部门审批后方可查阅。
（2）外单位借阅病案，需提供正式借阅函，经医院相关部门审批后方可借阅。
5. 病案保密（1）病案查阅、借阅过程中，病案管理员应采取保密措施，确保病案安全。
病案服务管理制度规范及程序
病案服务管理制度规范及程序一、病案服务管理制度规范及程序病案服务管理是医疗机构信息管理的重要组成部分，正确规范病案服务管理可以提高医院信息质量，提升医院服务水平，有效防控医疗风险。
下面介绍一套病案服务管理制度规范及程序。
二、病案服务管理制度规范（一）建档1、建档对象：病人首次来就诊需建立病案，再次就诊需查看病案。
2、建档内容：个人信息、医学记录、诊断证明、手术及麻醉记录等。
3、建档质量管理：审查病案是否按规定建立、记录是否准确、公正、完整、合规。
（二）病案质量控制1、质量控制：按照国家卫生行政部门要求，实行定期、不定期查对，对病案质量进行评估，并对病案质量不达标的部门提供培训。
2、质量监测：建立病案质量管理制度，遵循一人一档、病案即原始记录、手写归纳、不删减不撕毁等原则。
（三）病案归档和保存1、归档程序：根据病案质量控制要求，定义归档流程和标准。
实行电子、纸质备份，确保存放地点和时间。
2、归档责任人：医务人员应指定专人负责病案归档、保存、追溯和定期地寻卷、清点、整理归档等工作，并有明确的分工和责任。
（四）病案查询和使用1、查询程序：需要查询病案的医务人员应填写申请单，申请人应对查询行为承担法律责任。
2、查询权限：严格控制病案查询权限，明确各医务人员的查询权限，并对查询行为进行记录和审查。
三、病案服务管理程序（一）建档程序1、开立病历：医生将病人的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等记录于病历，同时记录医生的诊疗意见。
2、整理病历：医务人员按照国家卫生部门规定的病案填写要求，将病历整理成病案。
3、归档病案：按照规范将建档好的病案归档。
4、检查病案：定期对病案进行质量控制，追溯病案及时补录、补全病案。
（二）查询程序1、申请查询：医务人员必须填写申请单，由科室主任审批后提交病案管理部门审批。
2、审核查询：病案管理部门进行病案查询审核，对申请原因进行审核。
3、提取病案：经审批后，病案管理部门提取病人的病案，并由医务人员进行查询。
病案管理制度及流程
病案管理制度及流程病案管理制度及流程是指医疗机构为确保病案质量和合法性而建立的一套管理规范和操作流程。
病案管理是医疗服务质量管理的重要组成部分，包括了病案的收集、整理、归档、保管、使用和销毁等各个环节。
下面将详细介绍病案管理制度及流程。
一、病案管理制度1.病案管理的基本原则：明确病案管理工作的宗旨、目标和原则，包括病案质量管理、病案保密和病案信息的合法使用等。
2.病案管理的组织机构：明确病案管理工作的组织结构、职责和权限，包括病案管理科、病案管理委员会等。
3.病案管理的流程：明确病案管理工作的具体流程和操作规范，包括病案的收集、整理、归档、保管和使用等。
4.病案管理的责任制度：明确各级医疗机构和相关人员在病案管理中的责任和义务，包括病案质量评审、病案质量监测和病案管理人员的考核等。
5.病案管理的质量控制：建立病案质量控制体系，包括病案质量评估、病案质量监测和病案质量改进等。
二、病案管理流程病案管理流程是指病案在医疗机构中的各个阶段的操作流程。
病案管理流程包括以下几个环节：1.病案的收集：医疗机构通过各个科室和门诊收集患者的病案，包括病历、检查报告、诊断证明和手术记录等。
2.病案的整理：医疗机构将收集到的病案进行整理，包括病案的分类、编号和装订等。
3.病案的归档：医疗机构将整理好的病案按照一定的顺序归档，包括建立病案档案和病案档案管理系统。
4.病案的保管：医疗机构对病案进行保管，包括病案的密封、防火和防水等。
5.病案的使用：医疗机构根据需要使用病案，包括病案的查阅、复印和传递等。
6.病案的销毁：医疗机构对已经过时或无用的病案进行销毁，包括病案的清理、销毁和记录等。
三、病案管理的重要性病案管理对于医疗机构来说具有重要的意义，主要体现在以下几个方面：1.保障病案质量：病案管理可以确保病案的完整性、准确性和合法性，保障病案质量和医疗服务质量。
2.促进医疗信息化：病案管理是医疗信息化建设的重要组成部分，通过建立病案管理系统和电子病历系统，实现病案信息的电子化、共享化和便捷化。
病案管理制度规范程序
病案管理制度规范程序第一章总则第一条为规范病案管理工作，提高医疗质量水平，保障患者权益，特制定本规范程序。
第二条本规范程序适用于医疗机构的病案管理工作。
第三条病案管理是指医疗机构对患者进行病案信息的登记、整理、统计、分析和利用的活动。
第四条病案管理工作应当依法、规范、科学、合理的原则开展。
第五条医疗机构应当建立并不断完善病案管理工作机构，配备专业病案管理人员，并定期开展培训。
第六条病案管理工作应当纳入医疗机构的综合质量管理体系内，与医疗质量评价、医疗技术管理、医疗事故处理等相关工作密切配合。
第二章病案的登记和整理第七条医疗机构应当建立病案登记制度，确保患者基本信息的准确登记，并将病案编号作为患者的唯一标识。
第八条病案登记应当及时、准确、完整，确保每一位住院患者的病案均被及时登记。
第九条病案登记表应当属实记录患者的个人信息、诊疗信息、手术信息等，所有记录均应当由患者或其法定监护人签字确认。
第十条病案整理是指将病案中各项资料按照病案管理规范进行整理，确保信息的完整性和准确性。
第十一条病案整理应当由专业的病案管理人员进行，按照规范的流程进行操作，并进行质量抽查。
第三章病案的利用和保密第十二条医疗机构利用病案信息应当遵守患者隐私权和保密义务，不得擅自泄露患者的个人隐私信息。
第十三条医疗机构可以根据法律法规规定将病案信息提供给医疗管理部门、卫生行政部门等用于医疗质量评价、医疗事故处理等工作。
第十四条医疗机构将病案信息用于科研、教学等活动时，应当经过患者或其法定监护人的书面同意，并确保匿名化处理。
第十五条病案管理部门应当建立健全的病案保密制度，保障患者隐私信息的安全性，不得泄露患者隐私信息。
第四章病案的统计和分析第十六条医疗机构应当建立健全的病案统计和分析制度，对住院患者的病案信息进行定期统计和分析，为医疗质量改进提供依据。
第十七条病案统计和分析应当包括患者的基本信息、疾病谱、手术情况、并发症、疗效评价等内容，结果应当及时向临床部门反馈。
(完整word版)病案管理工作制度及流程
榆林市第一医院病案管理工作制度及流程一、病案管理工作制度1、病历是国家档案的主要组成部分。
因此，医院必须高度重视贯彻执行卫生部《医疗机构病历管理规定》，严格按照国际疾病分类办法对全院住院病历进行编码并集中保存和管理（门诊病历由患者负责保管）。
2、患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损，未经批准住院病历不允许查询、复印或复制。
3、病案室负责全院出院病案的收集、整理和保管工作。
4、各临床科室设立病历质量管理小组，由住院医师、主治医师、科主任组成。
住院医师每周检查一次管辖病区现住院病历，并有检查结果详细记录，平时由各临床治疗小组主治医师重点把关，出院时治疗小组负责人（副主任以上医师）最后把关。
患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、次序、时间整理病案。
5、出院病历在办理出院结算手续后2-3日内归回病案室，病案室回收病案时对病案内容进行核对，发现填写不全者不予归档；病案室与科室移交病历时要签字，以便明确责任。
当患者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，待取得报告结果后应及时归档并按归定对号粘贴到患者病历中。
6、病案室要认真做好病历质量的初查工作，重点把格式、项目、文字“三关”；积极配合病案质量管理委员会做好病历质量的全面检查工作，发现有缺陷病历及时反馈临床科室，临床科室必须在质控人员通知3日内将病历根据规范修改并评价等级，及时送交病案室，杜绝有严重缺陷的病历归档，确保“A级病案率”在90%以上。
病案室按月统计病案审核及返修情况报质控办兑现奖惩。
医务科、质控办应不定期检查住院病历及出院病历书写质量并按有关规定进行奖惩。
7、病案管理人员要严格履行病案室工作制度，做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露，特别是确认有纠纷或差错事故的“特殊病历”，更应专人专柜保管，并严格执行“特殊病历”登记制度。
（1）特殊病历是指因公伤、车祸、打架斗殴、医患纠纷等引发当事人与第二人或单位形成了经济责任关系的病历。
病案服务管理制度规范及程序
病案服务管理制度规范及程序一、制度：1.病案管理制度：明确病案管理的目标、原则和职责分工，规范病案的收集、整理、归档和使用等方面的工作。
2.病案质量管理制度：明确病案质量管理的要求和流程，包括病案质量评审、病案错误追踪和纠正等内容，以提高病案质量和减少错误。
3.病案保密管理制度：规定医疗机构病案的保密要求，明确医务人员对病案信息的保密责任和义务，保护病人个人隐私。
4.病案归档管理制度：规定病案归档的时间、方式、地点和流程，确保病案的安全、完整和可检索性。
二、规范：1.病案记录规范：规定医务人员在病案记录中必须包括的内容，如病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等。
2.病案编码规范：明确病案编码的要求和标准，如ICD-10编码系统，以保证病案信息的准确性和一致性。
3.病案传递规范：规定病案传递的时间、方式和内容，确保病案信息的及时传递和准确性。
4.病案质控规范：规定医疗机构进行病案质控的要求和流程，包括病案质量评审、病案错误追踪和纠正等。
三、程序：1.病案收集程序：规定医务人员在患者就诊时的病案收集流程，包括病案首页填写、病案材料收集和整理等。
2.病案整理程序：明确病案整理的流程和要求，包括病案首页的编写、病案材料的整理和归档等。
3.病案归档程序：规定病案归档的流程和要求，包括病案的分类、编号、整理和存储等。
4.病案使用程序：明确病案使用的流程和要求，包括病案的查询、复印和传递等。
通过建立病案服务管理制度、规范及程序，可以有效提高医疗机构的病案管理水平，提升医疗服务质量，保护患者隐私权，减少病案错误，提供准确可靠的病案信息，为医疗机构的医疗质量评估、科研和教学提供有力支持。
同时也为病案的长期保存和利用奠定了基础，方便医学研究和临床决策的开展。
病案管理工作制度及流程
病案管理工作制度及流程病案管理是医院管理中非常重要的一项工作，它涉及到病案的收集、整理、归档、分析、利用等方面，对医院的医疗质量和管理水平有着直接的影响。
下面将详细介绍病案管理工作的制度及流程。
一、病案管理工作制度1.病案管理工作的组织机构：医院应设立病案管理科或病案管理部门，负责病案管理工作的组织和实施。
2.病案管理工作的人员配置：病案管理科或病案管理部门应配备专职人员，包括病案管理师、病案整理员、病案归档员等。
3.病案管理工作的责任制度：明确各个岗位的责任和职责，明确病案管理工作的目标和要求，建立相应的考核机制。
4.病案管理工作的流程制度：明确病案管理的各个环节和流程，确保病案的顺利流转和准确归档。
5.病案管理工作的标准与规范：制定病案管理的标准与规范，包括病案填写、归档、整理等方面的规定，保证病案质量。
6.病案管理工作的培训制度：定期组织病案管理人员进行培训，提升他们的专业知识和技能。
二、病案管理工作流程1.病案收集：医院各科室的医生和护士应及时将病案材料交给病案管理科或病案管理部门。
2.病案整理：病案管理科或病案管理部门的病案整理员负责对收集到的病案进行整理，包括病案的分类、排序、编目等工作。
3.病案归档：整理好的病案应按照一定的规则进行归档，确保病案的安全和便于查阅。
5.病案分析与利用：病案管理师根据需要进行病案分析，包括统计各类疾病的发病情况、分析病案的医疗质量等，为医院的医疗质量和管理决策提供依据。
6.病案报告编写：病案管理师根据需要编写病案报告，包括病案统计报告、质量分析报告等，用于医院的内部管理和对外宣传。
7.病案保密与安全：病案管理科或病案管理部门应建立病案保密制度，确保病案的保密性和安全性。
8.病案管理工作的评价与改进：定期对病案管理工作进行评价，发现问题并及时进行改进。
总结：病案管理工作是医院管理中的重要环节，它对医院的医疗质量和管理水平有着直接的影响。
通过建立病案管理工作制度，明确各个环节的职责和流程，可以确保病案的准确性、完整性和安全性。
病案管理制度(全套、附表)
病案管理制度(全套、附表)前言为了规范医院的病案管理工作，优化医疗资源配置，提高医院病案质量，保障患者权益，特制定此病案管理制度。
一、病案录入1.1 病案基础信息录入病案基础信息包括：患者基本信息、入院情况、出院情况等。
录入人员应按照规定格式填写，确保信息完整、准确、清晰。
1.2 病案诊断录入病案诊断分为入院诊断和出院诊断。
录入人员应根据患者实际情况，在规定时间内录入病案诊断。
录入的诊断必须符合病理解剖学诊断或疾病分类标准。
二、病案管理与归档2.1 病案管理病案管理应按照规定的程序、标准进行，主要包括：病案质量监控、病案审核、病案编码、病案归档等。
2.1.1 病案质量监控为提高病案质量，医院应对病案进行监控，并建立监控报告。
2.1.2 病案审核病案审核应在病案签名之前完成，审核内容包括：病案的完整性、准确性、逻辑性、规范性等。
审核标准应符合国家有关规定。
2.1.3 病案编码病案编码应在病案审核之后完成，由专业编码人员完成。
编码应准确、完整、清晰。
2.1.4 病案归档病案归档应按时间顺序进行，定期整理和清理以保证病案的可读性、可查性。
2.2 病案表格医院应按照国家标准制定各种病案表格，病案表格应包括：病案首页、诊疗纪录、手术记录、医嘱单、护理记录等。
病案表格应按照规定格式填写，确保信息完整、准确、清晰。
三、附表3.1 病案首页病案首页是每一例住院患者病案记录的第一页，其中包括：患者个人基本情况、医疗保险、诊治过程、医疗费用等。
3.2 诊疗报告诊疗报告是临床医务人员根据患者实际情况写出的诊疗过程的详细记录，其中包括：病情、生理状况、治疗方案等。
3.3 手术操作记录手术操作记录是手术医生根据操作规程和步骤记录手术过程的详细记录，其中包括：手术开始、手术结束、手术部位、手术方式等。
3.4 医嘱单医嘱单是医生为患者开具的医疗指导单，其中包括：病情分析、诊断、治疗方案、药品用量、用药时间等。
3.5 护理记录护理记录是护理人员根据护理规程和护理计划记录护理过程的详细记录，其中包括：生命体征、饮食、疼痛等。
病案管理制度流程全套
病案管理制度流程全套病案管理一、管理组织为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，XXX成立了病案管理委员会。
委员会由主任、副主任和委员组成，负责监督病案管理制度的实施情况，审核申请新病案内容、项目、格式的报告，组织病历书写有关的教育培训，定期向医院领导汇报工作。
二、医院各部门对病案和病案管理的职责病案管理工作需要全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。
具体实施由科室、病案室（医务科兼）负责。
挂号、住院、收费处和病案室要准确使用病案号，认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确，严格住院病人病案的传递，按病案整理要求收集和整理资料，按病案归档存储、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理，对收集整理好的病案进行疾病编码、分类，开展随访工作。
门诊、急诊、留观和住院科室的医生和护士也要认真履行职责，仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录，认真书写（记录）病案，爱护保管好病案。
三、病案保管制度病案保管制度是为了保证病案的安全性和完整性，防止病案的丢失、损坏、篡改等情况发生。
病案室要按照规定对病案进行存储、查阅和借阅，确保病案的完整性和保密性。
四、病案归档、借阅和复印管理制度病案归档、借阅和复印管理制度是为了规范病案的使用和管理，防止病案被滥用或泄露。
病案室要按照规定对病案进行归档、借阅和复印管理，确保病案的安全性和完整性。
五、病案管理奖惩制度病案管理奖惩制度是为了激励医务人员认真履行病案管理职责，提高病案质量。
对于病案管理工作出色的医务人员，可以给予表彰和奖励；对于病案管理工作不到位的医务人员，可以给予批评和处罚。
六、病案质控标准病案质控标准是为了规范病案管理工作，提高病案质量。
病案室要按照病案质控标准对病案进行审核和评估，及时发现和纠正病案管理中存在的问题。
七、病案管理工作流程图病案管理工作流程图是为了方便医务人员了解病案管理工作的流程和各个环节的职责，确保病案管理工作的规范性和高效性。
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病案1、《医疗机构病历管理规定》2、《病历书写基本规范》3、出院病历内容排序九、相关表格1、移交病历登记表2、病案借阅登记表（附：示踪卡）3、病案复印登记表深红医务字〔2009〕05号关于成立病案管理委员会的通知各科室：为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医（三)会议制度时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开参加人员：全体委员及有关人员参加主持：主任委员召集：医务科内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。
附：1、各科室（部门）病案管理相关责任2、病历保管制度3、病历查阅及复制制度施。
（1整理好的病案进行疾病编码、分类。
⑦开展随访工作。
（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。
②认真书写（记录）病案。
③爱护保管好病案。
2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。
②保管好科室内病案和其它影像等资料。
③负责转交出院病案。
3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。
②督促指导下级医师写好病案。
③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。
④实行病案质量目标管理。
⑤与病案室（3（4（5对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理委员会和病案管理人员的作用。
③教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。
病历保管制度1、门、急诊病历由患者自行保管。
住院病历自患者最后一次出院时间计算，保管年限不得少于30年。
病案原件的销毁应经院长和或病案委员会批准决定。
2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外,无关人员禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询。
3、病人各种检查、化验结论应在出报告后24小时内归入病历。
46791、住院病历查阅及复制由申请人提出，医务科受理。
2、申请人应符合《医疗机构病历管理规定》中第十二、十三条的规定。
3、病历的复印、复制应在医务人员按规定时限完成病历后进行。
4、复印、复制病历时，由本院工作人员将病历送达指定地点，申请人在场的情况下完成。
5、复印、复制内容：入院记录、体温单、医嘱单、各类报告单、各类同意书、手术及麻醉单记录、护理记录、出院记录，除此之外其它项目不予复制。
6、申请人进行相关登记确认后，复制件加盖医院公章交申请人。
7、发生医疗事故争议时，在规定完成病历的时限后双方在场共同封存病历。
挖补，房随意取走病案等。
（15）医疗文书书写未按规定时间完成。
（16）出院病历未按规定时间移交病案管理部门。
（17）借出病历未按时归还。
三、出现上述差错之一者，根据情节轻重，一例罚款100-500元；出现上述缺点之一者，根据情节轻重，予以警告仍未整改，则一例罚款10-50元，责任落实到具体个人。
四、病案质量评估成绩优秀者，参照年底评估奖励方案。
病案质控标准1、住院病历评分标准（附表）2、护理质量评分标准（附表）3、门诊病历评分标准（附表）医疗机构病历管理规定第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。
第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。
第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
明；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。
封存的病历可以是复印件。
第二十条门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
第二十一条病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。
第二十二条本规定由卫生部负责解释。
第二十三条本规定自2002年9月1日起施行。
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
治疗、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。
第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
化验单(记录)24小当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四(六血压，(胸(八(九(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。
要求及内容基本同人院记录，其特点有：主诉是记录患者本次人院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内人出院记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内人院死亡记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名(一(二变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四(五(接)(六录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
内容包括病(九(十(记录。
内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
(十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。