病案管理制度流程全套
病案管理制度流程全套
病案管理制度流程全套1.病案创建医疗机构在患者就诊时，根据患者的病情和治疗过程，创建病案。
病案应包括患者的基本信息、诊断信息、治疗过程、手术记录、医嘱和护理记录等内容。
病案创建的过程应遵循相关的规范和要求。
2.病案归档医疗机构在病案创建后，将病案进行归档。
归档包括对病案进行整理、分类和编号等工作。
病案的归档应按照一定的规则和标准进行，以方便后续的使用和管理。
3.病案存储归档后的病案需要进行存储。
医疗机构应建立专门的病案存储室或病案库，对病案进行妥善保管，确保其安全和完整性。
病案存储的环境应符合相关的要求，例如温度、湿度等。
4.病案使用病案在医疗机构内部的各个环节都需要使用。
医生在诊疗过程中需要查看病案，了解患者的病情和治疗历史。
护士在执行医嘱和护理工作时也需要参考病案。
此外，病案还可以作为医疗质量控制和科研的依据。
5.病案传递在患者转院或出院时，病案需要进行传递。
医疗机构应制定相应的病案传递制度，确保病案的准确和及时传递。
传递的过程中应注意保护患者的隐私和病案的安全。
6.病案销毁根据相关的规定，病案在一定的时限后需要进行销毁。
医疗机构应制定病案销毁的规章制度，明确销毁的程序和方法。
病案销毁应注意保护患者的隐私和病案的安全。
7.病案管理医疗机构应建立健全的病案管理制度，对病案的创建、归档、存储、使用和销毁等环节进行管理。
病案管理包括对病案的质量管理、流程管理和信息管理等方面的工作。
病案管理的目标是提高病案管理的效率和质量，为临床医生提供更好的服务。
总结起来，病案管理制度流程包括病案的创建、归档、存储、使用和销毁等环节。
医疗机构应建立相应的规章制度，确保病案管理的规范和标准化。
病案管理的目标是提高病案管理的效率和质量，为医生提供更好的临床服务。
病案管理制度及工作流程
一、前言病案是医疗机构重要的档案资料，是医院开展医疗、教学、科研、管理等工作的重要依据。
为了规范病案管理工作，提高病案质量，确保病案的真实性、完整性和保密性，特制定本制度及工作流程。
二、病案管理制度1. 病案收集与整理（1）病案收集：病案由患者或其代理人提交，也可由医疗机构通过电子病历系统收集。
（2）病案整理：病案收集后，应及时进行整理，确保病案内容的完整性和准确性。
2. 病案保存与保管（1）病案保存：病案应按照规定保存期限进行保存，一般保存期限为30年。
（2）病案保管：病案应存放在安全、干燥、通风、防尘、防潮、防盗的专用病案柜中。
3. 病案查阅与借阅（1）查阅：医院内部人员查阅病案，需填写查阅申请单，经相关部门审批后方可查阅。
（2）借阅：外单位借阅病案，需提供正式借阅函，经医院相关部门审批后方可借阅。
4. 病案保密（1）病案保密：病案内容涉及患者隐私，应严格保密，不得泄露。
（2）保密措施：病案查阅、借阅过程中，应采取保密措施，确保病案安全。
5. 病案销毁（1）病案销毁：病案达到保存期限后，需进行销毁。
（2）销毁程序：病案销毁前，需进行审核，确认无误后，方可进行销毁。
三、病案工作流程1. 病案收集（1）患者入院时，由护士负责收取病案，并进行初步整理。
（2）医生根据患者病情，填写病历，并及时将病历内容录入电子病历系统。
2. 病案整理（1）护士对收集到的病案进行整理，包括病历、检查报告、影像资料等。
（2）整理后的病案，由病案管理员进行审核，确保病案内容的完整性和准确性。
3. 病案保存与保管（1）病案管理员将整理好的病案存放在病案柜中。
（2）定期检查病案保管情况，确保病案安全。
4. 病案查阅与借阅（1）医院内部人员查阅病案，需填写查阅申请单，经相关部门审批后方可查阅。
（2）外单位借阅病案，需提供正式借阅函，经医院相关部门审批后方可借阅。
5. 病案保密（1）病案查阅、借阅过程中，病案管理员应采取保密措施，确保病案安全。
病案管理制度全套模板电子版
一、总则1. 为加强医院病案管理，确保病案的真实性、完整性、准确性，提高医疗服务质量，特制定本制度。
2. 本制度适用于医院所有住院病案的管理。
二、病案收集与整理1. 住院病案收集（1）病人出院后，病区应在24小时内将病案交至病案室。
（2）死亡病历应在病人死亡后一周内交至病案室。
2. 病案整理（1）病案室对收到的病案进行整理、查核、登记、索引编目、装订等。
（2）整理过程中，病案管理员应逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并签字确认。
三、病案保管与供应1. 病案保管（1）住院病案由病案室长期统一保管。
（2）病案室负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，确保病案不丢失、不破损。
（3）病案保管员应定期检查病案，发现问题及时报告。
2. 病案供应（1）病案室负责临床、教学、科研及个别调阅病案的供应。
（2）供应病案时，应确保病案内容保密。
四、病案利用与保护1. 病案利用（1）病案室应积极配合临床、教学、科研工作，为病案利用提供便利。
（2）病案室应定期对病案进行整理、分析，为医院决策提供依据。
2. 病案保护（1）病案室应切实做好病案储藏室的安全工作，防止病案丢失、损坏。
（2）病案内容应适当保密，未经许可不得外传。
五、病案信息化管理1. 病案信息化建设（1）医院应建立病案信息化管理系统，实现病案电子化、数字化管理。
（2）病案信息化管理系统应具备病案收集、整理、查询、统计、备份等功能。
2. 病案信息化应用（1）病案室应积极推广病案信息化应用，提高病案管理水平。
（2）医务人员应熟练使用病案信息化管理系统，提高工作效率。
六、病案库房管理制度1. 库房管理员职责（1）负责病案库房的定期检查、突发事件处理以及持续改进措施。
（2）负责库房温湿度控制，确保病案保存环境适宜。
2. 库房安全管理（1）库房温湿度适宜，库房管理员每天记录温湿度数值。
（2）库房门窗、防盗网、防盗锁具、防盗报警设施、监控设备等完好，发现故障及时维修、更换。
病案管理流程
病案管理流程
病案管理是医院临床工作的重要组成部分，是全院管理工作中的一
项重要内容。
良好的病案管理工作不仅可以提高医疗质量，还可以为
医院的科研和教学提供重要依据。
下面将对病案管理流程进行详细介绍：
一、病案信息收集
病案管理的第一步是信息的收集。
在患者入院时，医务人员应及时
对患者进行登记并开立病案首页。
病案首页包括患者的基本信息、疾
病诊断、治疗方案等内容。
在患者治疗过程中，医务人员应及时记录
患者的病情变化、治疗效果等信息，确保病案信息的完整性和准确性。
二、病案质控
病案管理的第二步是病案质控。
医院需要建立完善的病案质控制度，对病案进行审核、评价和指导，及时发现和纠正错误和不规范之处。
通过对病案的质控，可以提高医疗质量，减少医疗风险，保障患者的
安全。
三、病案归档
病案管理的最后一步是病案的归档。
医院需要建立完善的病案归档
制度，将病案按照规定的程序整理、分类、存档。
归档后的病案要保
证安全，方便查阅，确保病案的完整性和保密性。
病案管理流程对医院的管理工作具有重要意义，不仅可以帮助医院提高医疗质量，还可以为医院的发展提供重要支持。
医院应加强对病案管理工作的重视，建立健全的管理制度，不断完善病案管理流程，提高管理水平，为患者提供更好的医疗服务。
病案服务管理制度规范及程序
病案服务管理制度规范及程序一、病案服务管理制度规范及程序病案服务管理是医疗机构信息管理的重要组成部分，正确规范病案服务管理可以提高医院信息质量，提升医院服务水平，有效防控医疗风险。
下面介绍一套病案服务管理制度规范及程序。
二、病案服务管理制度规范（一）建档1、建档对象：病人首次来就诊需建立病案，再次就诊需查看病案。
2、建档内容：个人信息、医学记录、诊断证明、手术及麻醉记录等。
3、建档质量管理：审查病案是否按规定建立、记录是否准确、公正、完整、合规。
（二）病案质量控制1、质量控制：按照国家卫生行政部门要求，实行定期、不定期查对，对病案质量进行评估，并对病案质量不达标的部门提供培训。
2、质量监测：建立病案质量管理制度，遵循一人一档、病案即原始记录、手写归纳、不删减不撕毁等原则。
（三）病案归档和保存1、归档程序：根据病案质量控制要求，定义归档流程和标准。
实行电子、纸质备份，确保存放地点和时间。
2、归档责任人：医务人员应指定专人负责病案归档、保存、追溯和定期地寻卷、清点、整理归档等工作，并有明确的分工和责任。
（四）病案查询和使用1、查询程序：需要查询病案的医务人员应填写申请单，申请人应对查询行为承担法律责任。
2、查询权限：严格控制病案查询权限，明确各医务人员的查询权限，并对查询行为进行记录和审查。
三、病案服务管理程序（一）建档程序1、开立病历：医生将病人的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等记录于病历，同时记录医生的诊疗意见。
2、整理病历：医务人员按照国家卫生部门规定的病案填写要求，将病历整理成病案。
3、归档病案：按照规范将建档好的病案归档。
4、检查病案：定期对病案进行质量控制，追溯病案及时补录、补全病案。
（二）查询程序1、申请查询：医务人员必须填写申请单，由科室主任审批后提交病案管理部门审批。
2、审核查询：病案管理部门进行病案查询审核，对申请原因进行审核。
3、提取病案：经审批后，病案管理部门提取病人的病案，并由医务人员进行查询。
病案管理制度及流程
病案管理制度及流程病案管理制度及流程是指医疗机构为确保病案质量和合法性而建立的一套管理规范和操作流程。
病案管理是医疗服务质量管理的重要组成部分，包括了病案的收集、整理、归档、保管、使用和销毁等各个环节。
下面将详细介绍病案管理制度及流程。
一、病案管理制度1.病案管理的基本原则：明确病案管理工作的宗旨、目标和原则，包括病案质量管理、病案保密和病案信息的合法使用等。
2.病案管理的组织机构：明确病案管理工作的组织结构、职责和权限，包括病案管理科、病案管理委员会等。
3.病案管理的流程：明确病案管理工作的具体流程和操作规范，包括病案的收集、整理、归档、保管和使用等。
4.病案管理的责任制度：明确各级医疗机构和相关人员在病案管理中的责任和义务，包括病案质量评审、病案质量监测和病案管理人员的考核等。
5.病案管理的质量控制：建立病案质量控制体系，包括病案质量评估、病案质量监测和病案质量改进等。
二、病案管理流程病案管理流程是指病案在医疗机构中的各个阶段的操作流程。
病案管理流程包括以下几个环节：1.病案的收集：医疗机构通过各个科室和门诊收集患者的病案，包括病历、检查报告、诊断证明和手术记录等。
2.病案的整理：医疗机构将收集到的病案进行整理，包括病案的分类、编号和装订等。
3.病案的归档：医疗机构将整理好的病案按照一定的顺序归档，包括建立病案档案和病案档案管理系统。
4.病案的保管：医疗机构对病案进行保管，包括病案的密封、防火和防水等。
5.病案的使用：医疗机构根据需要使用病案，包括病案的查阅、复印和传递等。
6.病案的销毁：医疗机构对已经过时或无用的病案进行销毁，包括病案的清理、销毁和记录等。
三、病案管理的重要性病案管理对于医疗机构来说具有重要的意义，主要体现在以下几个方面：1.保障病案质量：病案管理可以确保病案的完整性、准确性和合法性，保障病案质量和医疗服务质量。
2.促进医疗信息化：病案管理是医疗信息化建设的重要组成部分，通过建立病案管理系统和电子病历系统，实现病案信息的电子化、共享化和便捷化。
病案服务管理制度、规范及程序)
病案服务管理制度、规范及程序)一、病案管理制度病案管理制度是医院管理工作中的重要组成部分，其主要目的是加强医院的病案管理，增强医院的质量管理能力，并为医疗保险的实施提供基础。
下面我们就来详细介绍病案管理制度的具体内容。
1、病案管理的基本原则（1）病案管理应遵守法律法规和医疗卫生管理部门的规定。
（2）病案管理应重视病案质量，认真核查病案的所有内容，不得漏填、错填或虚填。
（3）病案管理应注重隐私保护，对病人的个人信息应当进行严格保密。
（4）病案管理应保护医疗机构的利益，遵循合同精神，避免出现不公平赔付或误认赔付。
2、病案管理的设置与职责（1）病案管理办公室是医院的病案管理机构，其职责是负责医院的病案管理工作，包括病案收集、整理、归档等工作。
（2）病案管理办公室应设立病案管理主任，负责组织编写和完善病案管理制度、规范和程序，提高病案质量。
（3）病案管理办公室应有足够的资金和设备保障，为病案管理工作提供必要支持。
（4）病案管理办公室应对医院的临床工作、病人信息等进行保密管理，不得泄露。
3、病案管理的流程（1）病人住院后，由医院经治医师、责任护士等医务人员共同填写病案。
（2）病案由医务部门收集、审核，经过反复核查之后，交由病案管理办公室进行归档。
（3）病案归档后，医院应保存好原始记录，以备后续追溯需要使用。
（4）在病人住院期间，病案管理办公室应对病人的病历进行审核，发现问题应及时纠正。
4、病案管理的相关规定（1）病案应按时间顺序排列，不得错乱或漏页。
（2）病案管理办公室应当定期进行病案审核，发现问题及时处理。
（3）病案管理办公室应当按照规定，分级管理病案，确保病案信息的完整性。
（4）医院不得随意销毁或篡改病案信息，如有需要销毁或修改，应经过严格的程序和审批。
二、病案管理规范在医院管理工作中，除了病案管理制度之外，病案管理规范也是至关重要的一部分。
病案管理规范影响着医院的服务质量和医疗保险的正常运行，因此，医院应根据实际情况建立专门的病案管理规范。
病案管理工作制度及流程
病案管理工作制度及流程病案管理是医院管理中非常重要的一项工作，它涉及到病案的收集、整理、归档、分析、利用等方面，对医院的医疗质量和管理水平有着直接的影响。
下面将详细介绍病案管理工作的制度及流程。
一、病案管理工作制度1.病案管理工作的组织机构：医院应设立病案管理科或病案管理部门，负责病案管理工作的组织和实施。
2.病案管理工作的人员配置：病案管理科或病案管理部门应配备专职人员，包括病案管理师、病案整理员、病案归档员等。
3.病案管理工作的责任制度：明确各个岗位的责任和职责，明确病案管理工作的目标和要求，建立相应的考核机制。
4.病案管理工作的流程制度：明确病案管理的各个环节和流程，确保病案的顺利流转和准确归档。
5.病案管理工作的标准与规范：制定病案管理的标准与规范，包括病案填写、归档、整理等方面的规定，保证病案质量。
6.病案管理工作的培训制度：定期组织病案管理人员进行培训，提升他们的专业知识和技能。
二、病案管理工作流程1.病案收集：医院各科室的医生和护士应及时将病案材料交给病案管理科或病案管理部门。
2.病案整理：病案管理科或病案管理部门的病案整理员负责对收集到的病案进行整理，包括病案的分类、排序、编目等工作。
3.病案归档：整理好的病案应按照一定的规则进行归档，确保病案的安全和便于查阅。
5.病案分析与利用：病案管理师根据需要进行病案分析，包括统计各类疾病的发病情况、分析病案的医疗质量等，为医院的医疗质量和管理决策提供依据。
6.病案报告编写：病案管理师根据需要编写病案报告，包括病案统计报告、质量分析报告等，用于医院的内部管理和对外宣传。
7.病案保密与安全：病案管理科或病案管理部门应建立病案保密制度，确保病案的保密性和安全性。
8.病案管理工作的评价与改进：定期对病案管理工作进行评价，发现问题并及时进行改进。
总结：病案管理工作是医院管理中的重要环节，它对医院的医疗质量和管理水平有着直接的影响。
通过建立病案管理工作制度，明确各个环节的职责和流程，可以确保病案的准确性、完整性和安全性。
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. ... ..病案管理目录一、管理组织二、医院各部门对病案和病案管理的职责三、病案保管制度四、病案归档、借阅和复印管理制度五、病案管理奖惩制度六、病案质控标准七、病案管理工作流程图八、相关法律法规和规定1、《医疗机构病历管理规定》2、《病历书写基本规》3、出院病历容排序九、相关表格1、移交病历登记表. .. .c2、病案借阅登记表（附：示踪卡）3、病案复印登记表深红医务字〔2009〕05号关于成立病案管理委员会的通知各科室：为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立红十医院病（三)会议制度时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开参加人员：全体委员及有关人员参加主持：主任委员召集：医务科容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。
附：1、各科室（部门）病案管理相关责任2、病历保管制度3、病历查阅及复制制度施。
（1理好的病案进行疾病编码、分类。
⑦开展随访工作。
（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。
②认真书写（记录）病案。
③爱护保管好病案。
2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。
②保管好科室病案和其它影像等资料。
③负责转交出院病案。
3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。
②督促指导下级医师写好病案。
③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。
④实行病案质量目标管理。
⑤与病案室（3（4（5对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理委员会和病案管理人员的作用。
③教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。
病历保管制度1、门、急诊病历由患者自行保管。
住院病历自患者最后一次出院时间计算，保管年限不得少于30年。
病案原件的销毁应经院长和或病案委员会批准决定。
2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外,无关人员禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询。
3、病人各种检查、化验结论应在出报告后24小时归入病历。
46791、住院病历查阅及复制由申请人提出，医务科受理。
2、申请人应符合《医疗机构病历管理规定》中第十二、十三条的规定。
3、病历的复印、复制应在医务人员按规定时限完成病历后进行。
4、复印、复制病历时，由本院工作人员将病历送达指定地点，申请人在场的情况下完成。
5、复印、复制容：入院记录、体温单、医嘱单、各类报告单、各类同意书、手术及麻醉单记录、护理记录、出院记录，除此之外其它项目不予复制。
6、申请人进行相关登记确认后，复制件加盖医院公章交申请人。
7、发生医疗事故争议时，在规定完成病历的时限后双方在场共同封存病历。
房随意取走病案等。
（15）医疗文书书写未按规定时间完成。
（16）出院病历未按规定时间移交病案管理部门。
（17）借出病历未按时归还。
三、出现上述差错之一者，根据情节轻重，一例罚款100-500元；出现上述缺点之一者，根据情节轻重，予以警告仍未整改，则一例罚款10-50元，责任落实到具体个人。
四、病案质量评估成绩优秀者，参照年底评估奖励方案。
病案质控标准1、住院病历评分标准（附表）2、护理质量评分标准（附表）3、门诊病历评分标准（附表）医疗机构病历管理规定第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时，其门（急）诊病历应当收回。
第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时归入门（急）诊病历档案。
第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
（二）（四）供保险合同复印件，承办人员的有效明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效明后予以协助。
第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。
封存的病历可以是复印件。
第二十条门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
第二十一条病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。
第二十二条本规定由卫生部负责解释。
第二十三条本规定自2002年9月1日起施行。
病历书写基本规第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
治疗、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时据实补记，并加以注明。
第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。
门诊手册封面容应当包括患者、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
验单(记录)小时死亡后24小时完成。
第十八条入院记录的要求及容。
(一)患者一般情况容包括、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四(六(胸(八(九(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。
要求及容基本同人院记录，其特点有：主诉是记录患者本次人院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时人出院记录。
容包括患者、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时人院死亡记录。
容包括患者、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
(一(二至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时完成。
容包括查房医师的、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，容包括查房医师的、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，容包括查房医师的、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四(五)班记(六)；转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时完成。
转科记录容包括入院日期、转出或转入日期、患者、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
阶段小结的容包括入院日期、小结日期、患者、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员及专业技术职务等。
记录抢救时间应当具体到分钟。
(九(十((十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录应当另页书写，容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
手术记录当另页书写，容包括一般项目(患者、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。