病案室制度

病历管理制度

为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，制定本制度。

1、医院建立门诊病历及住院病历，由病案室负责保管。

2、门诊病历和住院病历实行统一编号。

3、门诊和住院病人应有完整的病历。医院设立病案室，负责全院病案的收集、整理和保管工作。

4、患者住院期间，住院病历由所在病区负责保管，病区一律使用带锁病历柜；住院病历只允许相关医师、护士在诊疗过程中使用，不得随意带离所属病区，本院员工或家属住院，病历不得私自保存。

5、病区应在收到住院患者的检验报告、医学影像检查报告等检查结果后24小时内归入住院病历。

6、住院病历在患者出院当日由经治医师总结、整理，住院病历返回病案室前应填写齐全首页项目，病区主治医师、主任审核签字，将出院记录交主班护士后，由病案室专人负责收回并按时归档。科主任如因特殊情况未能及时审核签字，应在患者出院后72小时内到病案室补签。

7、病案室人员对归档病历进行整理、登记、疾病编码。病历质控管理人员对病历进行质量检查，将每份归档病历的书写质量进行评分管理。

8、发现丢失病历，应立刻积极采取补救措施，同时报告科主任、病案室和医务部。医院对责任人及科室进行处罚。

9、严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

10、除涉及对患者实施医疗活动的临床医师及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需按照病历借阅制度经医务部同意后查阅。不得泄露患者隐私。

11、患者需复印、复制住院病历时，科室须指定专人携带病历到医务部办理相关手续后复印、复制（见复印病历管理规定）。

12、发生医疗纠纷争议时，患者或其代理人要求封存病历，由医务部工作人员或总值班在患者或者其代理人在场的情况下，需将病历复印后封存（为工作需要），封存的病历也可以是复印件，封存的病历由医疗机构保管。

13、门诊病历档案保存时间自患者最后1次就诊之日起不少于15年，住院病历档案应至少保存30年。

病历借阅管理制度

为严格管理和保存病历，并为临床医疗工作需要，制定病历借阅管理制度。

1、病历档案后仅限本院临床医务人员、院领导、医务部及病历质控人员查阅，其他人员不得查阅病案。

2、临床医师为医疗、科研等工作需要查阅病历，应遵守病案室借阅制度，在病案室内查阅病历，不得私自带出、缺页及损坏。

3、特殊情况需将病历借出应经科主任同意、医务部批准后办理借出手续，借出病历只限借出人使用、保管，用毕即刻归还，特殊情况借出不得超过1周，未使用完时需到病案室办理续借手续。

4、病历借出期间，凡因该病历管理引发的纠纷，后果由借阅医师负责。

5、病案室负责借阅病历的登记、按规定时间追还病历；向医务部报告不能按时返还病历的借阅人名单。

6、可能涉及医疗纠纷的病历档案一律不外借，医疗纠纷病历由医务部保管。

8、公安、司法机关因公事办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，经医务部审核批准后予以办理。

病历复印管理规定

为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本规定。

一、医院应受理下列人员和机构复印病历资料的申请：

1、患者本人或其代理人。

2、公安、司法机关。

二、受理复印病历资料申请时，申请人均需填写《受理申请复印病历资料登记表》，

并按如下要求提供有关证明材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与

患者代理关系的法定证明材料（授权委托书）。

3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公

安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协

助。

4、以上证明材料病区及病案室均需进行审核，并留存申请人或申请机构相关证明

材料的复印件。申请人为公安、司法机关的，需到医务科审批备案。

四、病历复印的内容：

患者本人或其代理人，只能复印病历的客观部分，包括门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。主观部分不能复印，包括首次病程记录、死亡病例五、讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。