病案管理制度及流程(定版)
病案管理工作制度及流程
病案管理工作制度及流程随着医疗水平的不断提高和医疗资源的快速增长，病案管理工作在医疗机构中变得越来越重要。
病案管理工作的规范化和流程化对于提高医疗质量、保障医疗安全和优化资源配置起着至关重要的作用。
本文将详细介绍病案管理工作的制度及流程，以期为医疗机构的病案管理工作提供参考和指导。
一、病案管理工作的重要性病案是医疗机构的重要组成部分，记录了患者的基本信息、疾病诊断、治疗方案和疗效评价等重要内容。
病案管理工作的重要性主要体现在以下几个方面：1. 提高医疗质量：病案管理工作可以通过对病例录入、整理和存档等环节的规范化管理，提高医疗质量，减少因病例信息不准确或遗漏而引发的医疗事故。
2. 优化资源配置：病案管理工作可以通过对疾病谱、医疗服务效果和经济效益等方面的分析，为医疗机构的资源配置提供科学依据，提高资源利用效率，降低医疗成本。
3. 强化卫生统计：病案管理工作可以提供大量丰富的数据资源，为卫生统计工作提供支持，为公共卫生政策的制定和落实提供科学依据。
二、病案管理工作制度的建立建立病案管理工作制度是规范病案管理工作的基础。
病案管理工作制度应包括以下几个方面：1. 病案管理组织机构的设置：医疗机构应设立病案管理部门或委员会，明确工作职责和权限，组织病案管理工作的开展。
2. 病案管理工作程序：明确病案管理的工作流程，包括病历书写、病案录入、整理、编码、质控、存档等各个环节的具体操作步骤。
3. 病案管理人员的培训与考核：医疗机构应定期组织相关人员进行病案管理知识和技能的培训，同时建立科学的考核制度，激励人员积极参与病案管理工作。
4. 病案管理信息系统的建设：医疗机构应根据规模和需要，建立完善的病案管理信息系统，实现病案信息的全程电子化管理，提高工作效率和数据质量。
三、病案管理工作流程1. 病历书写阶段：医务人员在患者就诊过程中负责书写病历，病历应包括患者的基本信息、主诉、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容，并按规定的格式填写。
病案工作制度及流程
病案工作制度及流程一、引言病案管理是医疗机构管理工作的重要组成部分，是医疗质量和病案安全的基础。
为了规范病案管理，提高医疗质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、病案管理工作制度1. 病案管理组织：成立病案管理委员会，由分管院长、医务科、护理部、临床科室及信息科等部门负责人组成。
病案管理委员会负责制定病案管理规章制度、工作流程和质量控制标准，监督病案管理的实施。
2. 病案管理职责：各部门应明确职责，加强对病案的收集、整理、归档、借阅、复制等工作。
临床科室负责病案的书写、整理和归档；病案室负责病案的接收、保管、借阅和复制；信息科负责病案信息系统的维护和管理。
3. 病案质量控制：病案管理委员会定期对病案质量进行监督和检查，对存在的问题提出改进措施。
临床科室应设立病历质量管理小组，负责本科室病案的质量控制。
4. 病案归档：出院病案应在患者办理出院结算手续后2-3日内归档。
病案应按照规定的格式、次序、时间整理，确保病案的真实、完整、准确。
5. 病案借阅：病案借阅应遵循相关规定，经申请批准后方可借阅。
借阅人应妥善保管病案，不得涂改、损坏、丢失。
病案借阅期限一般为3个月，特殊情况需延长借阅期限的，应重新办理借阅手续。
6. 病案复制：患者及授权人可申请复制其病历资料。
病案室应按照相关规定提供病案复制服务，确保病案资料的安全、保密。
7. 病案信息安全：加强病案信息系统的安全防护，防止病案信息泄露、篡改、丢失。
对病案信息进行备份，确保病案信息的完整性。
三、病案管理工作流程1. 病案书写：临床科室医师按照《病历书写基本规范》要求，及时、准确、完整地书写病历。
2. 病案整理：临床科室护士长或质控医师每周对本科室病案进行一次全面检查，确保病案的真实、完整、准确。
3. 病案归档：临床科室将整理好的病案交病案室归档，病案室对归档病案进行核对，确保病案齐全、无遗漏。
病案管理制度及工作流程
一、前言病案是医疗机构重要的档案资料，是医院开展医疗、教学、科研、管理等工作的重要依据。
为了规范病案管理工作，提高病案质量，确保病案的真实性、完整性和保密性，特制定本制度及工作流程。
二、病案管理制度1. 病案收集与整理（1）病案收集：病案由患者或其代理人提交，也可由医疗机构通过电子病历系统收集。
（2）病案整理：病案收集后，应及时进行整理，确保病案内容的完整性和准确性。
2. 病案保存与保管（1）病案保存：病案应按照规定保存期限进行保存，一般保存期限为30年。
（2）病案保管：病案应存放在安全、干燥、通风、防尘、防潮、防盗的专用病案柜中。
3. 病案查阅与借阅（1）查阅：医院内部人员查阅病案，需填写查阅申请单，经相关部门审批后方可查阅。
（2）借阅：外单位借阅病案，需提供正式借阅函，经医院相关部门审批后方可借阅。
4. 病案保密（1）病案保密：病案内容涉及患者隐私，应严格保密，不得泄露。
（2）保密措施：病案查阅、借阅过程中，应采取保密措施，确保病案安全。
5. 病案销毁（1）病案销毁：病案达到保存期限后，需进行销毁。
（2）销毁程序：病案销毁前，需进行审核，确认无误后，方可进行销毁。
三、病案工作流程1. 病案收集（1）患者入院时，由护士负责收取病案，并进行初步整理。
（2）医生根据患者病情，填写病历，并及时将病历内容录入电子病历系统。
2. 病案整理（1）护士对收集到的病案进行整理，包括病历、检查报告、影像资料等。
（2）整理后的病案，由病案管理员进行审核，确保病案内容的完整性和准确性。
3. 病案保存与保管（1）病案管理员将整理好的病案存放在病案柜中。
（2）定期检查病案保管情况，确保病案安全。
4. 病案查阅与借阅（1）医院内部人员查阅病案，需填写查阅申请单，经相关部门审批后方可查阅。
（2）外单位借阅病案，需提供正式借阅函，经医院相关部门审批后方可借阅。
5. 病案保密（1）病案查阅、借阅过程中，病案管理员应采取保密措施，确保病案安全。
病案管理制度及流程
病案管理制度及流程病案管理制度及流程是指医疗机构为确保病案质量和合法性而建立的一套管理规范和操作流程。
病案管理是医疗服务质量管理的重要组成部分，包括了病案的收集、整理、归档、保管、使用和销毁等各个环节。
下面将详细介绍病案管理制度及流程。
一、病案管理制度1.病案管理的基本原则：明确病案管理工作的宗旨、目标和原则，包括病案质量管理、病案保密和病案信息的合法使用等。
2.病案管理的组织机构：明确病案管理工作的组织结构、职责和权限，包括病案管理科、病案管理委员会等。
3.病案管理的流程：明确病案管理工作的具体流程和操作规范，包括病案的收集、整理、归档、保管和使用等。
4.病案管理的责任制度：明确各级医疗机构和相关人员在病案管理中的责任和义务，包括病案质量评审、病案质量监测和病案管理人员的考核等。
5.病案管理的质量控制：建立病案质量控制体系，包括病案质量评估、病案质量监测和病案质量改进等。
二、病案管理流程病案管理流程是指病案在医疗机构中的各个阶段的操作流程。
病案管理流程包括以下几个环节：1.病案的收集：医疗机构通过各个科室和门诊收集患者的病案，包括病历、检查报告、诊断证明和手术记录等。
2.病案的整理：医疗机构将收集到的病案进行整理，包括病案的分类、编号和装订等。
3.病案的归档：医疗机构将整理好的病案按照一定的顺序归档，包括建立病案档案和病案档案管理系统。
4.病案的保管：医疗机构对病案进行保管，包括病案的密封、防火和防水等。
5.病案的使用：医疗机构根据需要使用病案，包括病案的查阅、复印和传递等。
6.病案的销毁：医疗机构对已经过时或无用的病案进行销毁，包括病案的清理、销毁和记录等。
三、病案管理的重要性病案管理对于医疗机构来说具有重要的意义，主要体现在以下几个方面：1.保障病案质量：病案管理可以确保病案的完整性、准确性和合法性，保障病案质量和医疗服务质量。
2.促进医疗信息化：病案管理是医疗信息化建设的重要组成部分，通过建立病案管理系统和电子病历系统，实现病案信息的电子化、共享化和便捷化。
病案管理工作制度及流程
病案管理工作制度及流程
病案管理是医院管理的重要组成部分，为加强病案管理，提高诊疗服务质量，制定并严格执行病案管理工作制度和流程是必要的。
以下是对病案管理工作制度及流程
的介绍。
一、病案管理工作制度的建立
1.1 病案管理部门设置：医院应设置病案管理部门，并配备专业的病案管理人员，根据医院规模、业务水平、科室数量等因素合理设置病案管理人员数量。
1.2 病案管理制度的制定：医院应结合国家有关病案管理标准及医院自身情况，
制定病案管理制度，明确各岗位工作职责、操作流程、质量要求等。
1.3 培训和考核：医院应定期开展病案管理人员的培训和考核工作，提高人员的
专业水平和业务素质。
二、病案管理工作流程
2.1 病案填写：医疗机构应对患者进行全面的病史询问和体格检查，及时、规范
地填写病案首页，并注明医学诊断和治疗方案。
2.2 病案归档：病案管理人员应按照规定，及时归档患者的病案，保障各科室的
病案质量。
2.3 病案审核：病案管理人员应按照国家有关标准，对每份病案进行审核、核对
和修正，确保病案质量以及患者信息和医院数据的准确性。
2.4 病案统计：病案管理人员应按照医院的统计要求，定期将病案数据进行整理和统计，为医院的管理决策提供依据。
2.5 病案质控：病案管理人员应对病案质量进行监测和评估，发现问题及时采取措施纠正，提高病案的质量水平。
2.6 病案借阅：病案管理人员应按照规定，对医院内部和外部的病案借阅过程严格管理，保证病案信息的安全和保密。
总之，建立健全的病案管理工作制度和流程能有效提高医院病案管理水平，保障医疗质量和医疗安全，为医院发展和患者服务提供强有力的支持。
病案管理制度及流程(定版)
吴忠市人民医院病案管理制度目录吴忠市人民医院......................................................................................................... - 1 -病案管理制度 ..................................................................................................................... - 1 -病历（案）工作制度.......................................................................................................... - 3 -病案管理工作制度.............................................................................................................. - 5 -病案管理流程图.................................................................................................................. - 6 -病历交接、保管制度.......................................................................................................... - 7 -病案收集制度 ..................................................................................................................... - 8 -病案归档上架制度............................................................................................................ - 10 -病案保存制度 ................................................................................................................... - 11 -病案库房防护管理制度 .................................................................................................... - 12 -病案库温湿度监测记录表 ................................................................................................ - 14 -病案保护及信息安全制度 ................................................................................................ - 15 -病案库房定期安全检查表 ................................................................................................ - 17 -病案室应急预案及处置流程 ............................................................................................ - 18 -病案室安全应急预案流程图 ............................................................................................ - 23 -病案服务管理制度、规范及程序..................................................................................... - 24 -病历复印制度 ................................................................................................................... - 26 -病案借阅归还管理制度 .................................................................................................... - 33 -吴忠市人民医院病案借阅流程图 ...................................................................................... - 34 -病案示踪卡.......................................................................................................................... - 34 -病案借阅、归还登记本...................................................................................................... - 34 -回避与保护患者隐私的规范与措施................................................................................. - 35 -病案管理员外出学习、培训制度..................................................................................... - 36 -病案室进修学习完成情况登记表 ...................................................................................... - 37 -病历质量全程监控、评价、反馈制度 ............................................................................. - 37 -病历（案）工作制度一、严格按照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范管理病历（案）。
病案服务管理制度规范及程序
病案服务管理制度规范及程序一、制度：1.病案管理制度：明确病案管理的目标、原则和职责分工，规范病案的收集、整理、归档和使用等方面的工作。
2.病案质量管理制度：明确病案质量管理的要求和流程，包括病案质量评审、病案错误追踪和纠正等内容，以提高病案质量和减少错误。
3.病案保密管理制度：规定医疗机构病案的保密要求，明确医务人员对病案信息的保密责任和义务，保护病人个人隐私。
4.病案归档管理制度：规定病案归档的时间、方式、地点和流程，确保病案的安全、完整和可检索性。
二、规范：1.病案记录规范：规定医务人员在病案记录中必须包括的内容，如病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等。
2.病案编码规范：明确病案编码的要求和标准，如ICD-10编码系统，以保证病案信息的准确性和一致性。
3.病案传递规范：规定病案传递的时间、方式和内容，确保病案信息的及时传递和准确性。
4.病案质控规范：规定医疗机构进行病案质控的要求和流程，包括病案质量评审、病案错误追踪和纠正等。
三、程序：1.病案收集程序：规定医务人员在患者就诊时的病案收集流程，包括病案首页填写、病案材料收集和整理等。
2.病案整理程序：明确病案整理的流程和要求，包括病案首页的编写、病案材料的整理和归档等。
3.病案归档程序：规定病案归档的流程和要求，包括病案的分类、编号、整理和存储等。
4.病案使用程序：明确病案使用的流程和要求，包括病案的查询、复印和传递等。
通过建立病案服务管理制度、规范及程序，可以有效提高医疗机构的病案管理水平，提升医疗服务质量，保护患者隐私权，减少病案错误，提供准确可靠的病案信息，为医疗机构的医疗质量评估、科研和教学提供有力支持。
同时也为病案的长期保存和利用奠定了基础，方便医学研究和临床决策的开展。
病案管理工作制度及流程
病案管理工作制度及流程病案管理是医院管理中非常重要的一项工作，它涉及到病案的收集、整理、归档、分析、利用等方面，对医院的医疗质量和管理水平有着直接的影响。
下面将详细介绍病案管理工作的制度及流程。
一、病案管理工作制度1.病案管理工作的组织机构：医院应设立病案管理科或病案管理部门，负责病案管理工作的组织和实施。
2.病案管理工作的人员配置：病案管理科或病案管理部门应配备专职人员，包括病案管理师、病案整理员、病案归档员等。
3.病案管理工作的责任制度：明确各个岗位的责任和职责，明确病案管理工作的目标和要求，建立相应的考核机制。
4.病案管理工作的流程制度：明确病案管理的各个环节和流程，确保病案的顺利流转和准确归档。
5.病案管理工作的标准与规范：制定病案管理的标准与规范，包括病案填写、归档、整理等方面的规定，保证病案质量。
6.病案管理工作的培训制度：定期组织病案管理人员进行培训，提升他们的专业知识和技能。
二、病案管理工作流程1.病案收集：医院各科室的医生和护士应及时将病案材料交给病案管理科或病案管理部门。
2.病案整理：病案管理科或病案管理部门的病案整理员负责对收集到的病案进行整理，包括病案的分类、排序、编目等工作。
3.病案归档：整理好的病案应按照一定的规则进行归档，确保病案的安全和便于查阅。
5.病案分析与利用：病案管理师根据需要进行病案分析，包括统计各类疾病的发病情况、分析病案的医疗质量等，为医院的医疗质量和管理决策提供依据。
6.病案报告编写：病案管理师根据需要编写病案报告，包括病案统计报告、质量分析报告等，用于医院的内部管理和对外宣传。
7.病案保密与安全：病案管理科或病案管理部门应建立病案保密制度，确保病案的保密性和安全性。
8.病案管理工作的评价与改进：定期对病案管理工作进行评价，发现问题并及时进行改进。
总结：病案管理工作是医院管理中的重要环节，它对医院的医疗质量和管理水平有着直接的影响。
通过建立病案管理工作制度，明确各个环节的职责和流程，可以确保病案的准确性、完整性和安全性。
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吴忠市人民医院病案管理制度目录病案管理制度 ........................................................................................................................ - 1 - 病历（案）工作制度 ............................................................................................................. - 2 - 病案管理工作制度................................................................................................................. - 5 - 病案管理流程图 .................................................................................................................... - 6 - 病历交接、保管制度 ............................................................................................................. - 7 - 病案收集制度 ........................................................................................................................ - 8 - 病案归档上架制度................................................................................................................. - 9 - 病案保存制度 ...................................................................................................................... - 10 - 病案库房防护管理制度 ....................................................................................................... - 11 - 病案保护及信息安全制度.................................................................................................... - 11 - 病案室应急预案及处置流程 ................................................................................................ - 16 - 病案室安全应急预案流程图 ................................................................................................ - 20 - 病案服务管理制度、规范及程序......................................................................................... - 21 -病历复印制度 ............................................................................................... 错误!未定义书签。
吴忠市人民医院病历复印申请书 ..................................................................................................... 病案借阅归还管理制度 ....................................................................................................... - 28 - 吴忠市人民医院病案借阅流程图 ............................................................................................ - 29 - 病案示踪卡................................................................................................................................ - 29 - 病案借阅、归还登记本............................................................................................................ - 29 - 回避与保护患者隐私的规范与措施 ..................................................................................... - 30 - 病案管理员外出学习、培训制度......................................................................................... - 31 - 病案室进修学习完成情况登记表 ............................................................................................ - 31 - 病历质量全程监控、评价、反馈制度 ................................................................................. - 32 -病历（案）工作制度一、严格按照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范管理病历（案）。
按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。
配设相应的设施、设备与人员梯队。
制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。
并对相关人员进行培训与教育。
对参加病案专业继续教育及时进行登记记录。
病案管理人员均接受规范培训，并有记录。
为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。
建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。
按规定为门诊、急诊、住院患者书写病历记录。
保存每一位来院就诊患者的基本信息。
为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。
对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。
为每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。
每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。
控制每份病案的去向,对未归档的病案有记录。
加强安全管理，保护病案及信息的安全。
病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。
病案科工作人员知晓应急预案及处置流程，指定专人负责安全管理。
科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。
职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。
有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
1．《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。
病历书写作为医师岗前培训、临床医师“三基”训练主要内容之一。
由质控科按训练计划组织病历书写的相关培训。
2．病案管理委员会作为病历质量控制与评价组织。
由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。
采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括出院病案信息的查询系统。
严格执行借阅、复印病历制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。
推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。
医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》。
由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。
禁止“模板拷贝复制病历记录”，对查出的拷贝病历点名批评外,按相关文件规定扣质控分并进行适当的与当年的评优、考核、晋升职称挂钩。
病案管理工作制度一、病历是国家档案的主要组成部分，因此，医院必须高度重视贯彻执行卫生部《医疗机构病历管理规定》，严格按照国际疾病分类办法对全院住院病历进行编码并集中保存和管理（门诊病历由患者负责保管）。
二、患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损，未经批准住院病历不允许查询和复印。
三、病案室负责全院出院病历的登记、上架和保管工作。
四、各临床治疗小组主治医师重点把关，出院时治疗小组负责人（副主任以上医师）最后把关。
患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、次序、时间整理病案。
五、出院病历在办理出院结算手续后7日内回归病案室，病案室对病历内容进行核对，发现填写不全者不予归档。
当患者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，待取得报告结果后应及时按规定对号放入患者病历中，保持病历的完整性。
六、病案管理人员要严格履行病案室工作制度，做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露，特别是确认有纠纷和差错事故的“特殊病历”，严格执行病历登记复印制度。
七、病历属于医药卫生科技档案，须借阅、复印病案者严格按照《病历借阅制度》和《病历复印管理制度》执行。