病案管理制度及流程(定版)培训讲学

吴忠市人民医院病案管理制度目录病案管理制度 ........................................................................................................................ - 1 - 病历（案）工作制度 ............................................................................................................. - 2 - 病案管理工作制度................................................................................................................. - 5 - 病案管理流程图 .................................................................................................................... - 6 - 病历交接、保管制度 ............................................................................................................. - 7 - 病案收集制度 ........................................................................................................................ - 8 - 病案归档上架制度............................................................................................................... - 10 - 病案保存制度 ...................................................................................................................... - 11 - 病案库房防护管理制度 ....................................................................................................... - 12 - 病案保护及信息安全制度.................................................................................................... - 12 - 病案室应急预案及处置流程 ................................................................................................ - 18 - 病案室安全应急预案流程图 ................................................................................................ - 23 - 病案服务管理制度、规范及程序......................................................................................... - 24 -病历复印制度 ...................................................................................................................... - 26 - 吴忠市人民医院病历复印申请书 ..................................................................................................... 病案借阅归还管理制度 ....................................................................................................... - 31 - 吴忠市人民医院病案借阅流程图 ............................................................................................ - 32 - 病案示踪卡................................................................................................................................ - 33 - 病案借阅、归还登记本............................................................................................................ - 33 - 回避与保护患者隐私的规范与措施 ..................................................................................... - 34 - 病案管理员外出学习、培训制度......................................................................................... - 35 - 病案室进修学习完成情况登记表 ............................................................................................ - 36 - 病历质量全程监控、评价、反馈制度 ................................................................................. - 36 -病历（案）工作制度一、严格按照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范管理病历（案）。

按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。

配设相应的设施、设备与人员梯队。

制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。

并对相关人员进行培训与教育。

对参加病案专业继续教育及时进行登记记录。

病案管理人员均接受规范培训，并有记录。

为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。

建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。

按规定为门诊、急诊、住院患者书写病历记录。

保存每一位来院就诊患者的基本信息。

为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。

对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。

为每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。

每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。

控制每份病案的去向,对未归档的病案有记录。

加强安全管理，保护病案及信息的安全。

病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。

病案科工作人员知晓应急预案及处置流程，指定专人负责安全管理。

科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。

职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。

有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

1．《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。

病历书写作为医师岗前培训、临床医师“三基”训练主要内容之一。

由质控科按训练计划组织病历书写的相关培训。

2．病案管理委员会作为病历质量控制与评价组织。

由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。

采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括出院病案信息的查询系统。

严格执行借阅、复印病历制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。

推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。

医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》。

由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。

禁止“模板拷贝复制病历记录”，对查出的拷贝病历点名批评外,按相关文件规定扣质控分并进行适当的与当年的评优、考核、晋升职称挂钩。

病案管理工作制度一、病历是国家档案的主要组成部分，因此，医院必须高度重视贯彻执行卫生部《医疗机构病历管理规定》，严格按照国际疾病分类办法对全院住院病历进行编码并集中保存和管理（门诊病历由患者负责保管）。

二、患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损，未经批准住院病历不允许查询和复印。

三、病案室负责全院出院病历的登记、上架和保管工作。

四、各临床治疗小组主治医师重点把关，出院时治疗小组负责人（副主任以上医师）最后把关。

患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、次序、时间整理病案。

五、出院病历在办理出院结算手续后7日内回归病案室，病案室对病历内容进行核对，发现填写不全者不予归档。

当患者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，待取得报告结果后应及时按规定对号放入患者病历中，保持病历的完整性。

六、病案管理人员要严格履行病案室工作制度，做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露，特别是确认有纠纷和差错事故的“特殊病历”，严格执行病历登记复印制度。

七、病历属于医药卫生科技档案，须借阅、复印病案者严格按照《病历借阅制度》和《病历复印管理制度》执行。