我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状

中国地区13家医院2000年7月1日－2001
年6月30日年度内分离的表皮葡萄球菌（ SE）中，MRSE占33.8%（51/151）。
------（引自：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ家泰中华医学杂志 2003.83（5）365-374）
武汉同济医学院附属同济医院1997年12月-1999
年12月两年间从临床分离出的353株凝固酶阳葡萄 球菌（CNS）中MRCNS占66.8%（256/353）.
我国革兰氏阳性致病球菌的 耐药现状及合理用药
李忠思
一、微生物间的抗生现象与细菌 耐药性的产生
微生物间的抗生现象
自然界微生物
产生
具有
抗生素（抗生物质）
抑制自 身的功 能活动
杀灭其他 微生物
耐受和抵 御外来抗 生物质侵 入的能力
人类发现抗生素----化疗制剂
微生物 改变生物合成功能，
加强防御能力
细菌、真菌、病毒等微生物对抗生素等 化疗药物产生耐药性的主要原因
床分离的CNS中MRCNS占62%。
---- （引自：中国全科医学研究，2002，3（2）：34）
天津市第一中心医院重症监护病房（
ICU）临床分离的CNS中，MRCNS占 83.8%。
---- （引自：中华综合医学， 2002，3（4）；359-360）
肠球菌属的耐药现状
据国家细菌耐药性检测中心的分析资料显示，我国 肠球菌耐药性比较严重。除对某些抗菌药固有耐药外， 对常规选用药物如氨苄西林和庆大霉素表现出高度耐药， 而耐药率分别为59.8%和63.3%，甚至出现对万古霉素耐 药的肠球菌（VRE），分离率为3.8%。
---- （引自海军总医院学报2000，13（4）239-242）
2000～2002年耐药菌株分离率比较
（哈尔滨医科大学第一临床医学院）
——路娟等, 临床细菌分布及耐药监测.中国抗生素杂志, 2004, 29(3):149～150
大肠埃希氏菌 克雷伯氏菌属细菌
MRSA (ESBLS)
(ESBLS)
125(10.51)
2002 112(30.94)
217(59.94)
33(9.12)
362(30.45)
2003 169(31.07)
326(59.93)
49(9.00)
544(45.75)
合计 428(36.00)
648(54.50)
113(9.5)
1189(100.00)
2164例新生儿肺炎需氧菌的分布及耐药性分析
----（引自：中华医院感染学杂志，2000，10（5）；327-329）
湖北地区11间医院1998年10月~1999年9月间 临床分离肠球菌中，庆大霉素高耐药株占 47.3%，链霉素高耐药株占56.0%，耐万古霉素 肠球菌（VRE）分离率为5.3%。
--------（引自：临床检验杂志 2000 . 18（4）.225~226）
§ MRSA感染在药物治疗上相当困难！
医院获得性肺炎、肺脓肿和脓胸的 病原治疗
甲氧西林耐药的金葡菌感染： 宜选：万古霉素或去甲万古霉素 可选：磷霉素，利福平，SMZ
与万古霉素或去甲万古霉素 联合，不宜单用！
—摘自《抗菌药物临床应用指导原则》 （以下简称《指导原则》）第33～35页
治疗MRSA感染的新型抗菌药
---- （引自：江西医学检查 2002，20（4）：27-228）
广东省人民医院临床分离的CNS中MRCNS占
86.99%。
---- （引自：中华医院感染学杂志 2002，12（7）：549-550）
解放军总医院1995－1999年临床分离的CNS中，
MRCNS从67.3%增至74.2%。
成都市第二人民医院1999年-2001年临
MRSA占70.8%。
---- （引自：世界感染学杂志 2003，（1）：47~48
广东省人民医院临床分离金葡菌中MRSA占
71.88%。 ---- （引自：中华医院感染学杂志 2002.12 （7）：549~550）
天 津 第 四 医 院 烧 伤 病 房 从 临 床 分 离
的金葡菌中MRSA占83%。
耐药机理复杂： 细菌的泵出系统 -内酰胺酶的产生 细菌生物膜的形成 靶位蛋白的改变（MRSA) （研究较多的是靶位蛋白的改变）
MRSA的耐药机制
已经证实MRSA对β-内酰胺类抗生素产生耐药的主 要机制是由于金黄色葡萄球菌内膜上诱导产生了一种 特殊的青霉素结合蛋白PBP-2a。赋予MRSA耐药性的遗 传决定子称为mec。PBP-2a由mecA基因编码产生。所 以，mecA基因是PBP-2a的编码基因（coding gene）,也 称为PBP-2a的结构基因（structure gene）,是ＭＲＳＡ 的主要耐药因子。
MRSA对β-内酰胺类抗生素的高度耐药性有同 质性（homogeneously）或异质性（heterogeneously） 耐药的区别。同质性耐药的菌株表现为所有细胞均 高度耐药，呈单一群体。异质性耐药则这种耐药菌 株的同一群体中包括两个或两个以上耐药程度不同 的亚群，仅有极少数细胞（10-4 -10-7）对抗生素高 度耐药，大部分细胞则表现为低度耐药。降低培养 温度（37→30摄氏度）或改变培养条件，可能使高 度耐药细胞增加。据报道，绝大部分MRSA菌株是异 质性耐药表达的菌株。
MRSA耐药性的发展
自从60年代出现对甲氧西林耐药金葡菌（MRSA） 以 来，现 在实际 上 MRSA 早 已不是 单纯对 甲氧西 林 （Methicillin）耐药的问题了，MRSA是一种多重耐药 菌株，它对头孢菌素、四环素类、氯霉素、红霉素、 克林霉素、庆大霉素和氟喹诺酮类的耐药率高达6080%以上。
1993~2001年院内肺部感染分离的肠球菌对临 床常用抗生素的耐药率（%）
中国抗生素杂志，2003，28（4）：246~248
抗 生 素
青 霉 素
氨 苄 西 林
万
庆
古
大
霉
霉
素
素
阿
氧
环
米
氟
丙
氨苄西林
卡
沙
沙
/ 舒巴坦
星
星
星
亚 胺 培 南
粪肠球菌 21.4 18.5 7.1 84.3 75.7 62.9 58.6 14.3
------- （引自：世界感染杂志 2001.1（4）：303-306）
2002年国家细菌耐药性监测
上海中山医院对临床分离的769株肠球菌进行了耐药性 分析，结果显示：肠球菌对下列抗菌药物的耐药率分别 为：庆大霉素95.8%、林可霉素94.4%、复方新诺明92.2%、 苯唑西林85.2%、环丙沙星52.7%、利副平61.4%、头孢曲 松68.0%、红霉素68.8%、青霉素23.2%、氨苄西林17.6%、 万古霉素3.0%。
---- （引自李家泰，中华医学杂志2003.3（5））
上海中山医院 1993年6月~1994年7月
临床分离金葡菌中MRSA占77.9% （134/172），其中80.6%（108/134）为 HAI。
---- （引自：中华医院感染学杂志 1996，6（2）：114~116
天津市第一中心医院临床分离金葡菌中
而且，MRSA近来在国内外一些大医院的临床分 离金葡菌中所占比例呈迅速上升趋势，特别是在院内 感染病人中MRSA高达80%以上。
§ MRSA是多重耐药菌！
第四军医大学西京医院临床分离42株MRSA对下
列抗菌药物的耐药率分别为：
青霉素100.0%
红霉素95.2%
奈替米星42.9%
头孢哌酮/舒巴坦61.9%
龙灿 李先斌 黄彩芝等(湖南省儿童医院)。中国感染控制杂志，2004，3（4）：345～347转334
2002年国家细菌耐药性监测
具有重要临床意义的多重耐药球菌
甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA） 甲氧西林耐药表皮葡萄球菌（MRSE） 甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS） 青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP） 万古霉素耐药肠球菌（VRE）
12.9
屎肠球菌 81.0 66.7 33.3 90.5 85.7 81.0 85.7 61.9
57.1
鸟肠球菌 35.4 29.1 12.5 85.4 77.1 66.7 64.6 27.1
21.8
注：12例VREF感染病例死亡11例，其他的病死率为70%。
2002年国家细菌耐药性监测
三、多重耐药菌株的耐药机制
VRE的耐药机制
糖肽类抗生素通过与细菌细胞壁以D-Ala-D-Ala为末 端的肽聚糖前体小肽特异性结合,抑制细菌细胞壁肽聚 糖的延伸或/和交联,从而阻遏细胞壁的合成,最终导致细 菌细胞死亡。糖肽类抗生素对几乎所有的革兰氏阳性 菌具有活性,在临床上用于严重的革兰氏阳性菌感染的 治疗,代表着对付这类难治性疾病的最后防线。
10
菌种 大肠埃希菌 绿脓假单胞菌 肺炎克雷伯菌 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 鲍曼不动杆菌 粪肠球菌 阴沟肠杆菌
嗜麦芽窄食单胞菌
分离株数 5723 4149 3302 3299 2349 1927 1697 1579 1389
759
百分比（%） 14.2 10.3 8.2 8.2 5.8 4.8 4.2 3.9 3.4
据国家细菌耐药性监测中心报道：
13家样本医院从2000年7月1日至2001年6 月30日从住院感染患者中分离到238株金葡菌， MRSA占37.4%（89/238），其中医院获得性 感染（HAI）患者MRSA检出率为89.2% （33/37），而社区获得性感染（CAI）患者 MRSA检出率为30.2%（42/139）。
从已有的研究发现,肠球菌的糖肽耐药 表现型有5种,即VanA、VanB、VanC、VanD和 VanE型,前2种较多见, 为诱导性耐药表 型,VanA型菌株对万古霉素和替考拉宁都具 有高水平耐药性,VanB型菌株对万古霉素具 有水平各异的耐药性且保持对替考拉宁的 敏感性。