感染病学科基本情况调查表[001]
医院感染患病率个案调查表
医院感染患病率个案调查表医院感染患病率个案调查表1、调查患者基本信息1.1 患者姓名：1.2 年龄：1.3 性别：1.4 住院号：1.5 入院日期：1.6 出院日期：2、患者病情描述2.1 主要症状：2.2 诊断结果：2.3 感染部位：2.4 其他相关病情描述：3、医院感染调查3.1 基本情况3.1.2 医疗团队成员：3.1.3 医院感染监测采集人员： 3.2 感染检测3.2.1 检测方法：3.2.2 检测结果：3.2.3 检测时间：3.3 感染源追踪3.3.1 可能感染源：3.3.2 感染传播途径：3.3.3 追踪结果：4、患者治疗情况4.1 用药情况4.1.1 使用药物名称：4.1.2 用药途径：4.1.3 用药剂量：4.2 手术情况4.2.2 手术日期：4.2.3 手术医生：4.3 防控措施4.3.1 消毒措施：4.3.2 隔离措施：4.3.3 感染防护措施：5、调查结果分析5.1 患者感染病因分析：5.2 医院感染原因分析：5.3 患者个人因素分析：5.4 医院防控措施分析：6、改进措施和建议6.1 针对患者个案的改进措施： 6.2 针对医院感染防控的建议：附件：1、患者病历资料2、医院感染监测报告法律名词及注释：1、感染：指病原体侵入人体或在人体内繁殖，并导致机体发生病理变化的过程。
2、感染源：指导致患者感染的来源，可以是人、动物、环境等。
3、传播途径：指病原体从感染源传播到易感人体的途径，如空气传播、飞沫传播等。
4、消毒措施：指对医疗器械、设备、病房和环境等进行消毒处理，以杀灭病原体或使其失去活性。
5、隔离措施：指将感染者与非感染者或其他感染者分隔离开，防止感染传播。
6、感染防护措施：包括医务人员的手卫生、穿戴个人防护装备、规范操作等措施，以减少感染的风险。
本文档涉及附件：附件1：患者病历资料附件2：医院感染监测报告本文所涉及的法律名词及注释：感染、感染源、传播途径、消毒措施、隔离措施、感染防护措施。
新冠疫情期间传染病学调查表
新冠疫情期间传染病学调查表
背景
新冠疫情爆发以来，传染病学的调查成为防控疫情的重要一环。
了解疫情的传播途径、病毒特性以及患者的临床表现，有助于有效
制定防控策略和采取适当的医疗措施。
本调查表旨在收集疫情期间
的相关数据，以便提供给专业人士进行传染病学的分析和研究。
调查内容
1. 患者基本信息：
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 职业：
- 居住地：
2. 疫情接触史：
- 是否接触过确诊患者或疑似病例？是/否
- 是否有与新冠病毒高风险地区的旅行史？是/否
- 是否在疫情高发地区居住或工作？是/否
3. 临床表现：
- 发热（是否存在、持续时间、最高体温）：
- 咳嗽（是否存在、咳痰类型）：
- 呼吸困难（是否存在、程度）：
- 其他症状（如鼻塞、喉咙痛等）：
4. 检测结果：
- 接受过核酸检测？是/否
- 检测结果（阴性/阳性）：
- 检测时间：
- 检测地点：
5. 去向记录：
- 在疫情期间是否参加过聚集性活动（如聚餐、聚会等）？是/否
- 是否出现过疫情相关症状后与他人有近距离接触？是/否
数据保护
所有收集到的个人信息将严格保密，并仅用于本次调查的科学
研究目的。
调查表数据将被匿名化处理，保护所有参与者的隐私权。
结束语
我们诚挚邀请您填写此传染病学调查表，并为了公共卫生的目
标共同努力。
您的参与将促进对新冠疫情的深入了解，为防控工作
提供有力支持。
谢谢！。
医院感染病例案调查表
手术日期：年月日 手术持续时间：时分
切口类型：□清洁□清洁污染□污染 手术医师姓名：
麻醉方法：□全麻□硬膜外麻□腰麻□其他(请注明)
发生医院感染前抗菌药物使用情况：（名称 剂量×日次×天数 给药途径）
发生医院感染后抗菌药物使用情况：（名称 剂量×日次×天数 给药途径）
抗菌药物局部应用情况：（名称 剂量×日次×天数 给药途径）
雾化[ ] 膀胱冲洗[]皮肤[ ] 五官[ ]
主管医生： 监测者： 年 月 日
2、感染日期年月日 （术后天）
微生物送检：
标本名称
送检日期
病原体名称
敏感药物
耐药药物
医院感染与原发病预后的关系：□无影响□加重病情□促进死亡□直接死因
爆发流行：□是□否
易感因素：□糖尿病□肝硬化□低蛋白血症□肾病□肿瘤□冠心病□免疫功能低下
□放疗□昏迷□免疫抑制剂□化疗□哮喘□长期卧床□高龄>75岁
医院感染个案调查表
调查ห้องสมุดไป่ตู้期：年月日
科室：病人姓名：性别：□男□女 年龄：床号：住院号：
入院日期：年月日 入院情况：□危□急□一般
入院诊断：1、2、
感染部位：□上呼吸道□下呼吸道□血液□消化道□泌尿道□皮肤与软组织
□手术切口 (A表浅切口B深部切口C器官或腔隙)□其他(注明部位)
感染诊断：1、感染日期年月日 （术后天）
□透析□激素□WBC计数＜×109/L□抗菌药物大量应用□营养不良
□其他（）
侵害性操作：
□泌尿道插管 时间（）□动、静脉插管 时间()
□气管插管 时间（）□气管切开 时间（）
□使用呼吸机 时间（）□引流管：部位（）时间（）
医院感染病例调查表
检查方法：1、直接镜检 2、培养 3、血清学检查 送检日期： 年 月 日
病原体名称：
五、抗生素使用情况：
抗 菌 药 物 使 用： 是 否 目 的： 治疗 预防 治疗+预防
治疗用药已送细菌培养：是 否 联合情况： 一联 二联 三联及以上
围手术期使用抗菌药物：是 否 术 前： 30分钟-2小时 ≥1天
抗菌素名称
给药途径
当日使用总剂量
六、感染相关因素
易感因素
侵入性操作
与手术有关因素
1、新生儿
1、泌尿道插管（＞48小时）
1、手术名称：
2、高龄（＞65）
2、气管插管（＞48小时）
2、手术日期：
3、糖尿病
3、病
4、穿刺（胸、骨、腹）
4、切口类型：Ⅰ Ⅱ Ⅲ
5、肾功能不全（肾炎）
5、置管引流（胸、腹、胆、脑）
5、麻醉方式：全麻、硬膜外、其它
6、慢性肝病、肝硬化
6、内镜（胃肠、膀胱）
6、手术持续时间： 小时 分
7、恶性肿瘤
7、其它：
7、急诊手术
8、化疗
8、其它：
9、激素治疗
10、复合伤
11、WBC＜1.5×109/L
12、其它：
调查者： 调查日期： 年 月 日
医院感染病例调查表
一、 一般情况
病人编号： 科室： 床号： 住院号：
病人姓名： 性别： 男 女 年龄： （ 岁 月 日）
二、临床资料
入院时间： 年 月 日 时 入院情况： 危 急 一般
入院诊断： 1、 2、 3、
三、医院感染情况：
医院感染： 存在 不存在
医院感染诊断：1、 2、 3、
医院感染日期： 年 月 日
医院感染病例调查表11
填表说明：病历中有使用抗菌药物的（包括联合用药），需要在抗菌药物使用目的和使用级别处标识“√”，并记录是否进行微生物送检标识“√”。
医院感染病例调查表
调查科室： 应查人数： 基本信息 感染来源 性别 输 入 性 的 医 院 感 染 本 院 发 生 的 医 院 感 染 调查日期： 实查人数： 调查人员签名： 48小时内入院人数： 感染情况 医院感染部位（包括输入性医院感染部位） 下呼 泌尿道 血流 胃肠道 切口感染 吸道 感染 呼 其 抗 导 吸 他 导 其 菌 其 腹 管 机 支 尿 他 药 他 腔 相 相 气 相 泌 物 胃 内 关 其 关 管 关 尿 颅 相 肠 组 表 深 器 性 他 性 及 性 道 内 关 道 织 浅 部 官 血 败 肺 肺 感 感 感 腹 感 感 切 切 腔 流 血 炎 炎 染 染 染 泻 染 染 口 口 隙 感 症 输入性医院感染人数： 本院医院感染人数： 抗菌药物使用 目的 级别
序 床 号 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9Biblioteka 10 11 12 13 14 15
住院号
社 无 区 年 感 感 男 女 龄 染 染
上 呼 吸 道 感 染
皮 肤 软 组 织 感 染
其 他 微 部 非 生 位 未 限 限 特 物 感 使 使 预 治 制 制 殊 送 染 用 用 防 疗 级 级 级 检
感染状况调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为更好地了解和掌握我国新冠病毒感染现状，有效预防和控制疫情传播，我们特开展此次感染状况调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
请您根据自身实际情况认真填写，您的配合对我们非常重要。
感谢您的支持与参与！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女（3）其他2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-29岁（3）30-39岁（4）40-49岁（5）50-59岁（6）60岁以上3. 职业类别：（1）学生（2）公务员（3）企业员工（4）自由职业者（5）农民（6）退休人员4. 居住地：（1）城市（2）农村二、感染情况5. 您是否曾确诊为新冠病毒感染者？（1）是（2）否6. 若您曾确诊，请回答以下问题：（1）确诊时间：（2）确诊地点：（3）确诊后隔离治疗时间：（4）隔离治疗方式：①居家隔离②定点医院治疗③其他7. 您在感染新冠病毒期间，是否出现以下症状？（可多选）（1）发热（2）咳嗽（3）乏力（4）呼吸困难（5）喉咙痛（6）头痛（8）嗅觉或味觉减退（9）其他8. 您在感染新冠病毒期间，病情严重程度如何？（可多选）（1）无症状（2）轻型（3）普通型（4）重型（5）危重型9. 您在感染新冠病毒期间，是否接受过抗病毒治疗？（1）是（2）否10. 若您接受过抗病毒治疗，请回答以下问题：（1）治疗方案：（2）治疗期间症状改善情况：三、防护措施11. 您在日常生活中，是否采取以下防护措施？（可多选）（1）佩戴口罩（2）勤洗手（3）保持社交距离（4）减少外出（5）避免拥挤场所（6）其他12. 您是否接种过新冠病毒疫苗？（1）是（2）否13. 若您接种过疫苗，请回答以下问题：（1）接种剂量：（2）接种时间：（3）接种后不良反应：四、其他信息14. 您认为当前疫情防控措施是否有效？（1）非常有效（2）比较有效（3）一般（4）不太有效（5）非常无效15. 您对新冠病毒感染有何看法？（1）担忧（2）平静（3）无所谓（4）乐观感谢您参与本次调查！请您在完成问卷后，点击“提交”按钮，我们将尽快为您反馈调查结果。
医院感染个案情况调查表
①上呼吸道②下呼吸道③消化道④泌尿道⑤生殖道
⑥手术切口（A表浅切口B深部切口C器官腔隙）⑦皮肤与软组织
细菌培养
⑴标本名称送检日期培养结果①②③
医院感染
危险因素
1．基础疾病：高血压糖尿病肝功障碍肾功障碍其他并发症
2．沁尿道插管：是（沁尿道插管日期在沁尿道感染日期之前是否）否
3．动静脉插管：是（动静脉插管日期在血液感染日期之前是否）否
医院感染个案情况调ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ表
基本情况
住院号：_________病案号：_______科室：________经管医生：_______
病人姓名：__性别：男女年龄：__岁入院时间出院时间_
入院诊断
1、2、3、
过敏史
青头孢β_酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他
感染情况
⑴社区感染⑵医院感染：①外院感染②本院感染（感染时间：年月日）
病原学检测：标本名称：微生物名称：未检出□未做□
药敏试验情况：未做□
抗感染
治愈□好转□无效□死亡□
疗效结果
开始时间
停药时间
药品名称
剂量
用法
调查人：填表日期
术后感染
表浅切口感染□深部切口感染□器官腔隙感染□无感染
用药时间
术前用药时间≤2h□＞2h□未用□术中追加有/无
术后停药时间≤24h□＞24h□≤48h□＞48h□3～7天□＞7天□
用药前
体温：℃血象：肝功:肾功能:
病原学检测：标本名称：微生物名称：未检出□未做□
药敏试验情况：未做□
用药后
体温：℃血象：肝功:肾功能:
4．使用呼吸机：是（使用呼吸机日期在肺部感染日期之前是否）否
5．气管切开：是（气管切开日期在肺部感染日期之前是否）否
感染调查表
附录1：
农村妇女生殖道感染自愿免费检查知情同意书
为保障妇女健康，早期发现影响妇女健康的生殖道感染疾病和危及妇女生命的宫颈癌，决定为农村已婚妇女16-65岁妇女进行免费的生殖道感染检查和宫颈癌筛查。
本次检查的免费检查项目包括：妇科检查、宫颈脱落细胞检查及对可疑或异常情况进一步进行阴道镜检查或病理学检查。
另在检查前还需了解您以往一些情况，希望积极配合。
在整个检查过程中，少数人可能会有局部稍微的不舒服，极少数人还可能会发生少量出血等情况。
如果出现这些情况，我们会为您及时处理。
如果本次检查未发现异常，请继续定期检查；如果检查出可疑或异常情况，医生会建议您到指定的医疗保健机构接受进一步免费检查，请配合前往指定医疗保健机构。
如需治疗，医生也会提出建议，但治疗费用不在本项目免费范围之内。
本次检查要耽误您的宝贵时间。
对您在检查过程中的所有资料和结果我们会严格保密。
本次检查的所有检查项目均建立在您自愿的基础上，请仔细阅读本知情同意书。
如果您愿意参加，请在知情同意书上签名。
本人已经完全了解检查的有关事宜，同意参加检查。
签名：
日期：
发放机构（盖章）：
附录2：
生殖道感染检查个案登记表
编
取样医院：
取样人：
取样时间：
妇女姓名：
年龄：
联系电话：
文化程度：1.小学及以下 2.初中
3.高中或中专
4.大专以上
详细地址： 省 市（区） 乡（街道） 村（社区） 号。
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是：否：
肝炎门诊
是：否：
结核病门诊
是：否：
艾滋病门诊
是：否：
发热门诊
是：否：
肠道门诊
是：否：
感染科病房病区数
感染科病房床位数
年出院总患者数
年门诊总量
3.门诊设置
独立挂号收费、候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房、专用卫生间、处置室等；
是：否：
二、人员设置
（1）总体情况
1.人员固定
附件：感染病学科基本情况调查表
评估医院名称：
医院等级：
评估项目
评估内容
一、科室设置
1.是否将感染相关专业统一整合成感染性疾病科。
是：否：
如果否，请注明感染科分为几部分，如：
感染科
有：无：
肝病科
有：无：
其他科室名称（请注明）
2.根据相关法规要求建有符合感染病诊疗要求的各功能区域，其建筑规范、医疗设
1.有感染科医师培训计划、亚专科设置。
有：无：
2.特殊使用级抗菌药物应由感染疾病科副主任（含）以上医师协同会诊。
有：无：
3.科室人员每年参加省市级及以上各类培训人数和占科室总人数的百分比
人数：百分比
填表人签名：手机号码Email
请将电子表格填好后,命名为“医院名称+感染质控”，
副高级职称人数（不包括退休返聘及延迟退休人员）
中级职称人数（不包括退休返聘及延迟退休人员）
初级职称人数（不包括退休返聘及延迟退休人员）
（3）护士梯队结构
护士长职称
高级职称人数
中级职称人数
三、科室管理
本科室诊治前5位疾病名称及例数：
1
2
3
4
5
科室可以开展的常规诊疗技术（如：人工肝、肝穿刺、射频消融、病毒核酸检测、T-spot等），请注明年开展例数。没有开展不需填写。
是：否：
2.人员配置
感染科医师数量
床位与医师之比
感染科护士数量
床位与护士之比
感染科医师性别比
感染科医师年龄≥50岁人数
感染科医师年龄≥35岁，＜50岁人数
感染科医师年龄＜35岁人数
（2）医师梯队结构
科主任姓名、学历、年龄、职称
科室研究生学历人员人数（不包括在读人员）
正高级职称人数（不包括退休返聘及延迟退休人员）