中山大学学生家庭经济状况调查表范例本表格必须黑色笔
4、中山大学本科学生家庭经济状况调查表
校区：院（系）：学号：填写日期：年月日
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村
联系
电话
邮箱
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭
通讯
信息
详细通讯地址
邮政编码
家庭电话
（区号）－
手机
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
本人保证以上内容真实无误。
学生（签名）：年月日
家长或监护人保证以上内容真实无误。
家长或监护人（签名）：年月日
乡镇（或街道办事处）民政部门确认以上所填内容真实无误。
经办人签名：公章年月日
民政部门
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
填表说明：（1）本表作为申请家庭经济困难学生资助项目的证明材料，请按实际情况填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实并盖章，到校后提交给所在院（系）的辅导员老师。表格复制有效；
要求清晰、周正，切忌模糊不清、歪斜和颠倒。
其他需说明的情况
注明以上表格中未说明的特殊情况，如家人失业、下岗、伤残等。
需提供证件复印件，或出具当地民政部门的相关证明。
中山大学本科学生家庭经济状况调查表填表相关要求
填写项目
填写内容
注意事项
注意：本表格必须用黑色签字笔或钢笔填写，字体要工整，不得涂改或重笔，否则需要重新填写办理；
高校家庭情况调查表模板
工作（学习)单位
职业
年收入（元)
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：.家庭遭受突发意外事件:。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
高等学校学生及家庭情况调查表
学校:院（系）：专业:年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
经办人签字：
单位名称:
（加盖公章)
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区）－
注:本表供学生申请家庭经济困难认定用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇)或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
研究生家庭经济情况调查表
资助的
主要社
会关系 (2)
主要社会关系每月对本人及家庭资助
元
全家人口共 人 全家每月总收入共 元 全家平均每人每月收入 元（必填，由 1 项所填计算得出）
（全家人口总数为 1 项所填写的人数加本人，不含 2 项所填）
父 亲
简述（就业状况、经济收入、生活负担及其他个人情况等，如无工作单位可不填）：
单
位
——————————————————————————————————
中山大学 研究生家庭经济情况调查表
（本表非在职全日制研究生填写一式两份，须用黑色墨水钢笔或黑色签字笔据实填写，不得有任何涂改、刮擦痕迹，否则无效）
院系：
专业：
培养类别： □获奖助金类研究生
姓名
性别
硕/博士生：
学制： 学号：
□非奖助金类研究生 出生年月
二、申请程序 新生入学后按照院系研究生工作办公室通知要求提出书面申请，提供《家庭经济情况调查表》、本人身份证、学生
证、父母双方身份证复印件、家庭人员户口簿复印件（与父母共同生活的，要复印父母及学生本人的户口页码，其他 家庭成员的不用复印；单亲的要复印学生本人及监护人的户口页码；不与父母共同生活的，要复印法定监护人和学生 本人的户口页码；学生的户口与父母户口不在同一个户口本上的，要复印父母的、学生本人的及学生户口所在户主的 户口页码；孤儿只需复印学生本人的户口页码、新生因入学报到原因，无法提供户口复印件的，可复印《户口迁移证 明》，或写出专门证明，证明中山大学保卫处正在为其办理入户手续，所在院系签章证明情况属实）、父母户口所在地 街道办事处或乡镇政府以上机关出具的家庭经济状况证明材料原件（《家庭经济状况调查表》上街道办事处或乡、镇政 府以上机关已经签章证明的不需此项证明）。如父、母不能提供有效的身份证复印件，须由当地户籍管理部门出具带有 身份证号码的户籍证明，并加盖户籍管理专用章。
高等学校学生及家庭经济情况调查表格模板
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：（院、系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
省市县（区）乡Leabharlann 镇）村邮政编码联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
学生家庭经济情况样表模板
姓名
身份证号
性别
民族
学院
专业
班级
学号
一级指标
分值
二级指标
分值
主要观测点
对应打勾
备注
合计
70
1.学生本人情况
6
1.政策倾斜群体
1.特困供养人员子女
（需提供相应的证明材料）不再计算其他条目分值
2.建档立卡贫困户子女
3.家庭经济困难残疾学生（2级以上含2级）
4.烈士子女或优抚家庭子女
3
16.在校期间贷款及参见勤工助学情况
3
57.未申请助学贷款、未申请校内勤工助学助学
国家助学贷款、校内勤工俭学、
58.未申请助学贷款、申请校内勤工助学
59.申请助学贷款、未申请校内勤工助学
60.申请助学贷款、申请校内勤工
个人诺
承诺内容：
学生本人签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
7
28.身体健康且有一技之长
29.身体健康但无一技之长
30.3-4级伤残，或有一定劳动能力
需提供相应的证明材料
31.1-2级伤残
32.完全丧失劳动能力、失踪（联）或去世
9.除父母亲之外其他家庭成员劳动能力
3
33.无其他成员；或有其他成员且有劳动能力或固定收入
34.其他家庭成员中部分有劳动能力或固定收入
20.进城务工人员或合同制工作人员
21.务农或临时务工
22.因身体或其他原因无法就业、失踪（联）或去世
7.父亲劳动能力
7
23.身体健康且有一技之长
经济困难学生家庭情况调查表填表细则
1、表格上交要求：本表一式三份，两份为原件，一份复印件，复印件自己保留，在网上申报贫困生时可做参考。
2、表格格式要求：本表格格式不准有任何改动，不准增删原表格文字，表头与表尾要与原表格保持一致。
且不能用往年的表格。
3、表格字面要求：本表原件要求打印后用黑色签字笔填写，非手写的无效，涂改无效。
4、表格填写要求：①学院、专业信息要求写全称，如：XX学院、XX工程与工艺。
②学生本人信息一栏，“毕业学校”写毕业高中全称，“个人特长”如实填写，没有的填“无”，政治面貌写“共青团员”、“中共预备党员”或“中共党员”。
③家庭有特殊情况的，如“孤残，单亲，烈士子女”必须提供相关证明。
④“家庭详细通讯地址”必须精确到村民组或社区、街道门牌号。
⑤家庭成员情况，每项必须填写完整；工作单位没有的，填写通讯地址，字尽量写小点，如果表格写不下整个通讯地址，可以只写到镇，不能写无，无收入写0，不能写无。
⑥影响家庭经济状况的有关信息务必如实填写，学校会向民政部门抽查部分人员家庭信息，如该类信息没有，则统一写“无”。
⑦民政部门信息一定要填写完整（经办人签字、时间、详细通讯地址、邮编、固定办公电话），缺一不可。
5、表格硬性要求：“签章”处只需要盖“乡（镇）或上级民政部门”的章，但多一两个章也没关系，民政部门可以是“民政局（所）、民政办公室或社会事务（所）办公室”，一般有“民政”和“社会事务”字样都可以，不能是“人民政府”的章，不能是村委会的章，盖章要清晰可辨，看不清字的章无效，不得拟造假章，如发现弄虚作假者，学校将按照有关规定严肃处理。
章不合格将无法获得贫困生资格。
6、表格要求重点总结：表头必须是与部门发的表格表头完全一致，民政部门章的字样必须清晰，表制必须与部门的要求一致，这三样任何一样不符，表格将作废。
高校学生家庭经济情况调查表
学 生 本 人
学生家 长 或监护 人
学生家庭 所 在 地 乡 经办人（签字）： 镇 或 街 道 单位名称（加盖公章） 民政部门 年 月 日
民政 部门 信息
详细通讯地址 邮政编码 联系电话
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭 所在乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
健康情况
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
学 生 本 人 基 本 情 况 姓 名
院（系）
性别 出身年月 政治面貌 毕业学校 □ 是 □ 否 单 亲 □ 是 □ 否
专孤 残
入学前 户 口
□ 城镇 □ 农村 个人 特长
烈士子女
□ 是 □ 否
家庭 详细通讯地址 通讯 信息 邮政编码 姓名 年龄 与学生 关系
联系电话 工作（学习）单位 职业 年收入 健康情况 （元）
家庭 成员 情况
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况 。 。家庭遭受突发以外事件
。
影响 家庭 家庭遭受自然灾害情况： 经济 状况 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况 有关 信息 家庭成员失业情况 其他情况
。 。
家庭欠债情况
。 。
签 章
学生家庭经济情况调查表(1)
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其Байду номын сангаас情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
附件1
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表仅供参考。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中山大学学生家庭经济状况调查表(范例，本表格必须黑色笔填写)
、
填表说明：
（1）表格须双面打印，分页单面打印无效，禁止涂改。
（2）本表是家庭经济困难认定的重要依据，请务必如实填写。
填写完毕后到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门盖章（所盖公章须有“五角星”图案，要求清晰、周正）。
（3）表中“家庭人均月收入”指家庭全部人口当年所有收入的总和÷12个月÷家庭总人口数。
“家庭人均月收入”不可填“0”。
（4）“建档立卡户”是指已建立贫困户、贫困村、贫困县和连片特困地区电子信息档案，并有由扶贫办统一印制向贫困户发放的《扶贫手册》的家庭。
（5）表中所填学生基本情况和家庭其它特殊情况须提供相关证明的复印件；如家庭成员中有重病情况，需提供病历和医疗费用票据复印件。