2011病历书写基本要求二版

角膜：正常、异常（透明度、云翳、白斑、软化、 新生血。） 瞳孔：等园、等大、不等（左 mm.右 mm）、 对称、对光反射正常、迟钝（左、右）、消失
（左、右）,调节反应正常或异常。
耳：耳廓：正常、畸形、瘘管。外耳道分泌物：
无、有（左、右、性质）。乳突压痛：无、有
（左、右）。听力测试（左、右）。
鼻：外形正常或异常。有无鼻翼扇动；有无鼻腔 分泌物（脓性、血性、积脓、异物）。口腔：有 无气味、张口呼吸。口唇：红润、发绀、苍白、 疱疹、皲裂、畸形。口腔粘膜：正常、苍白、出 血点、溃疡、色素沉着、疱疹、斑疹。牙龈：正 常、肿胀、溢脓、色素沉着、铅线。腮腺导管开 口：正常、异常（肿胀、脓性分泌物）。牙齿： 排列（齐否）、缺牙__、龋齿__、义齿__。舌： 正常、异常（肿大、萎缩、舌痛、溃疡、纵裂、 地图舌、草梅舌、镜面舌、毛舌、），注意舌苔 情况。
主诉：促使患者入院的主要症状或体征及 持续时间，主诉要简练概括，一般不超过20个
字。 现病史：是病史中的主体部分，必要与主
诉相关相符，指患者本次疾病的发生、演变、
诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写，包
括以下内容：
1.起病时间、缓急，可能的病因或诱因（必要 时包括起床前的一些情况） 2.主要症状或体征出现的时间、部位、性质、 程度及演变过程 3.伴随症状的特点及变化，对具有签别意义的 重要阳性和阴性症状（或体征）亦加以说明。 4.对患有与本病有关的慢性病或旧病复发者，
呼吸系统：有无慢性咳嗽、咯血、咯痰、 呼吸困难、胸痛等。 循环系统：有无心悸、活动后气促、下肢 浮肿、心前区疼痛、昏厥、高血压等。 消化系统：有无食欲减退、返酸嗳气、恶 心呕吐、腹胀腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、 便血、黄疸等。 泌尿生殖系统：有无腰痛、尿频、尿急、 尿痛、血尿、排尿困难、尿色、夜尿增多、浮 肿，有无下疳、淋病、梅毒等性病史。
其法定代理人签字；患者因病无法签字时，
负责人签字。（2010年卫生部修订）
病历组成
一、住院病历 住院其间的病历排序 体温图（按日期倒排） 长期医嘱单（按日期倒排） 临时医嘱单（按日期倒排） 住院病历（完整病历） 入院记录 病程记录（按日期顺排）包括术前小结 术前讨论、手术记录或分娩记录、麻醉记 录、手术护理记录。
正确应用医学述语进行书写记录，以提高
诊治的逻辑思维能力，为进一步书写好入
院记录打好坚实基础。
完整住院病历书写规范要求
住院病历首页 住院号 第 次住院 姓名 姓别 年龄 民族 婚姻 籍贯 职业 住址 床号 二○ ○年 月 日 诊入院 二○ ○年 月 日 采集病史 X光片号 病史陈述人 特殊检查号 可靠程度
西宁市第一人民医院 冯 平
一、病历是指医务人员在各种医 疗
过程中形成的文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总合
二、病历书写是指医务人员通过问 诊、查体、辅助检查、
诊断、治疗、护理等
医疗活动获得有关资 料，并进行归纳、分
析、整理形成医疗活 动记录的行为。
三、病历书写必须客观、真实、准
备、及时、完整、不能臆想和虚构。 五、住院病历应使用蓝黑墨水、碳
素墨水；门（急）诊病历和需要复 写的资料可使用蓝色或黑色油水的
圆珠笔。
四、病历书写应使用中文和医学术语， 要用规范的汉语和汉字书写。描述要精 炼、准确、用语恰当，不可使用方言和
自造字。通用的外语缩写（T.P.R.BP）
和无正式中文译名的症状、体征、疾病
名称等可以使用外文，非国际通用的英
文缩写不得使用；数字一律用阿拉伯数
应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最
近复发的情况。
5.发病以来做过何种治疗（包括诊疗日期、检 查结果、用药名称、剂量、用法、手术方式、 疗效等） 6.发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、 睡眠、大小便、体力、体重变化等。 7.与本科疾病无关的但需治疗的其它疾病，应 另起一段叙述 既往史：指患者过去的健康和疾病情况，包括 一般健康情况、疾病史、传染病史、预防接种 史、手术创伤史，有无应用生物制品及输血史， 有无药品或其它物品过敏史等，并进行系统回 顾。
字书写，采用24小时制记录。
五、疾病诊断及手术名称编码依据《国
际疾病分类（ICD—10）》书写。译名
应以人民卫生出版社出版的《英汉医学
词汇》为准；疾病名称等个别名词无适
当译名者，可写外文原名。药物名称可
用中文、英文、拉丁文，但不能用化学
分子式。
简化字应按国务院公布的《简化总字
表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
六、书写过程中若出现错误的修改方法
如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑墨 水笔画两条横线（修改符）后继续书写。如：
呼西 呼吸
如本人书写后发现错误，自己在错误处使用蓝黑 墨水笔画修改符后，在错误处上方写上修改字词， 并标明时间。 如： 呼吸2004、5、19、9AM 呼西 如本人书写后被上级医师检查发现错误，在错误 处使用蓝黑墨水笔画修改符后，在错误处上方写 上修改字词，时间及修改者姓名 如： 呼吸2004、5、19、9AM ，李平 呼西
月经史：初潮，经期、天数、闭经、痛经、量、 色泽、性状、白带、末次月经等。 婚姻生育史：结婚年龄、配偶健康情况、是否 近亲、有无流产、早产、节育、生育胎次、分 娩时情况。 家族史：父母亲、兄弟姐妹、子女健康情况， 巳故去的，记录死亡原因及时间。有无遗传病、 传染病史。
体格检查
T P R BP（W、H）
入院证
出院医嘱
死亡时间 死亡原因
住院病历的内容与要求
住院病历的书写要求： 住院其间应写的住院病历。完整的住院病 历包括住院病案首页、住院志、体温单、 医嘱单、化验单（检验报告），医学影像 检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手 术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理 记录单、病理资料、护理记录、出院记录 （或死亡记录）、病程记录（含抢救记 录）、疑难病历讨论记录、会诊记录、上 级医生查房记录、死亡病人讨论记录等。
怕光、口干、眼干、黏膜多发溃疡等。
个人史：
1、 出生地与经历地，是否去过自然疫源地与地方病 流行区。 2 、 生活习惯及嗜好：居住环境、饮食习惯、嗜烟、 嗜酒无、有（偶然、经常、约 年、平均 支/日，或 戒烟 年。饮酒 年，平均 两/日，戒酒 年），吸毒 史无、有（平均 年、毒品种类： 克/日） 3 、职业及工作情况：具体到参加工作时间、工种、 如化学物品、放射物品具体接触时间及防护措施。 4 、性病与冶游史。
度量单位必须用法定计量单位。
各项记录必须有完整的日期，按年月 日顺序填写，必要时加注时间，按照24小 时制如7：00或15：30方式书写，或用am 代表上午，用代表pm下午，中午12时为
12N，午夜12时为12mn
病历中所有记录每页均应有病人姓名、 住院号、页序编号。 各项记录结束时必须签全名或盖规定 印章，并做到清晰易认。 病历书写应当文字工整、字迹清晰、 语问通顺、标点正确。书写过程中出现错 字，应当用双线划在错字上（本色钢笔）， 不能采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除原 来字迹。
血液系统：有无乏力、头晕、鼻出血、皮 下出血、骨痛等
内分泌与代谢系统：有无食欲亢进或减弱，
多汗、畏寒、多饮、多尿，双手震颤，性格改
变，显著肥胖或消瘦，毛发增多或脱落，色素
沉着，性功能改变，闭经等。
运动骨骼系统：有无游走性关节痛，关节红肿、 关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩、肢体麻木等。 神经系统：有无头晕、头痛、眩晕、晕厥、记 忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽 搐、瘫痪、感觉异常等（如有阳性史应叙述发病时 间和简要诊疗经过） 免疫系统：无皮疹、发热、关节痛、肌无力、
住院病历（完整病历）书写规范
住院病历亦称完整病历，适用于实习医 生、未授予处方权的进修医生、未取得执业 医师资格的医生（包括助理执业医师）、试 用期一年住院医师书写。专科病历可以用表 格化书写（主诉与现病史例外），便于节省 时间和计算机管理。住院病历不能代替入院 记录。
住院病历的结构须完整，内容详细、 系统、全面，其病史采集和体格检查层次 要清楚，要求在患者入院后24小时内完成。 由于采集病史正规详细、体检全面细微、 由头到脚、由外到里、由浅到深，因而可 培养年轻医生，熟练掌握物理诊断方法，
扁桃体：正常、肿大（左、右、_度、脓 性分泌物、假膜）。咽：正常、异常（充 血、红肿、分泌物、滤疱、白膜）。悬雍 垂位置。 颈部：有无抵抗，颈动脉搏动正常、增强、 减弱（左、右）。颈静脉正常、充盈、怒 张。肝静脉回流征：（-）、（十）。气菅 居中、偏移（左、右）。甲状腺正常、肿 大（左、右）弥漫性、串结、结节（性 质），有无震颤、血管杂音、压痛。
胸部：
胸廓：对称、异常（桶状胸、房：正常、 对称、（包块、压痛、乳头分泌物、男性 乳房女性化）。
肺：
视诊：呼吸运动正常、增强、减弱（左、右）。 触诊：语颤，正常、减弱、增强（左、右）， 胸膜摩擦音无、有（部位），皮下捻发音（部 位）。叩诊：正常、过清音、鼓音及其部位、 肺下界：肩胛线右__肋间、左__肋间、右锁 骨中线__肋间。移动度：肩胛线右__cm左 __cm。听诊：呼吸规整、不规整。呼吸音清 晰、异常（性质部位），有无干性、鼾音、哨 笛音，湿性：大、中、小水泡音、捻发音等部 位。语音传导：正常、减弱、消失，有无胸膜 摩擦音（部位）。
同意方可进行医疗活动（如特殊检查、特
殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应
当由患者签署同意书，患者不具备完全民
事行为能力的，应当由法定人签字。患者 因病无法签名时，应当由亲属签名。
对需取得患者书面同意方可进行的医疗 活动，应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由 应当由其授权的人员签字；为抢救患者， 在法定代理人或被授权人无法及时签字的 情况下，可由医疗机构负责人或者授权的
修正诊断格式：
修正诊断1 ： 右下支气管扩张症 2008、3、5 李平 初步诊断： 1、支气管哮喘（发作期） 2、慢性胆囊炎 胆囊结石 李平