影像报告的描述与意见
教你看懂医学影像CT、核磁共振诊断报告单
教你看懂医学影像CT、核磁共振诊断报告单在医院大家可能都遇到这样的问题：已经出具了CT、MRI报告，但病人甚至我们的医生们常常还是拿着报告到影像科询问，报告上写的到底是什么意思？今天我们就科普一下如何看懂医学影像CT、核磁共振诊断报告单。
1、影像学检查类型影像学的应用扩大了人体的检查范围，提高了诊断水平，目前已经成为医疗工作中的重要支柱。
现代医学影像检查有很多项目都是由字母表示的，很多患者不知道其表示什么意思，影像学检查大致包括以下几类：普通放射类检查：包括X线拍片、计算机X线成像（用字母CR表示）、数字X线成像（用字母DR表示）和胃肠造影（用字母DSI表示）。
超声类：包括超声成像（用字母USG表示）、经颅多普勒超声（用字母TCD 表示）、彩色多普勒超声诊断仪（用字母CDFI表示）。
CT类：包括计算机辅助断层成像（用字母CT表示）、CT血管成像（用字母CTA表示）、CT增强扫描（用字母CE表示）、高分辨率CT扫描（用字母HRCT 表示）。
磁共振类MRI：磁共振血管成像（用字母MRV或MRA表示）、磁共振胰胆管成像（用字母MRCP表示）、弥散加权成像（用字母DWI表示）、磁共振波谱成像（用字母MRS表示）。
介入类：数字减影血管造影（用字母DSA表示）、选择性动脉栓塞化疗技术（用字母TACE表示）、冠状动脉球囊扩张成形术（用字母PTCA表示）。
核医学类：发射体层成像（用字母ECT表示）、单光子发射体层成像（用字母SPECT表示）、正电子发射体层成像（用字母PET表示）、PET和CT结合的产品用PET-CT表示。
2、医学影像诊断报告包含什么？医学影像诊断报告单主要由放射科医生完成填写，是临床诊断的重要参考。
内容一般包含患者信息、检查信息（会写清是什么体位、什么条件以及检查日期和时间等）、影像所见（是最专业的内容，一般供临床医生看，病人看不懂这一部分）和诊断意见四个方面的内容。
而诊断意见是本次检查结果的结论部分，也是病人最关心的内容，可分为正常、异常、准正常、准异常等状态。
医院影像诊断报告书写规范
医院影像诊断报告书写规范影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。
一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。
内容包括以下部分：一、一般项目1.病人姓名、性别、年龄；X线/CT号、门诊号或住院号；2.申请科室、病室和床位号；3.检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；4.临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。
二、叙述部分1.应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。
阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述。
描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。
如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。
此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。
2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象，如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。
3.成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。
三、诊断意见在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。
临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。
四、医师签署一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。
书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师以上。
如有技师（士）和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。
医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。
医学影像诊断报告的书写规范
医学影像诊断报告的书写规范无论是用结构式报告模板，还是用自由式报告的方式书写报告，给送检医师和(或)受检者的医学影像诊断报告都应包括以下项目:受检者人文资料,临床诊断、检查要求或目的，检查部位和名称、检查方法、医学影像学表现、医学影像学诊断(包括报告书写医师的建议)，具体内容如下。
一、人文资料人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。
检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号等。
已采用PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。
如果有可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。
统一号码的目的是方便搜寻、比较历次检查的资料。
二、临床诊断或信息临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推荐医学影像学检查的目的和要求。
放射科医师根据临床医师所开检查申请单上有关内容而填写，采用电子申请单的医院，应采用自动电脑载入临床病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断(病名)；或者与医学影像诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽"、“体检发现血AFP升高"等。
“临床诊断”项下应避免“空白”、“协诊"或“无"等现象。
三、检查部位和名称检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。
检查名称，应根据医学影像学检查的相关规定正确书写，名称应与客观检查情况相符，各医院放射科应统一规定其名称，避免采用不规范缩写(例如胸大片、心三位片)。
四、检查方法X线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。
CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位：应注明平扫或增强，以及具体扫描序列名称、主要参数(如层面、层厚、矩阵大小、FOV、扫描时间、MRI的TR/TE、NEX等)、图像数量和摄片情况。
凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、注射速率和延时等：如为动态增强成像，应标明期相。
磁共振报告单怎么看
磁共振报告单怎么看磁共振成像（MRI）是一种常用的医学影像方法，它可以生成三维图像来帮助医生诊断疾病。
磁共振报告单是医生根据MRI结果所做的诊断报告。
但是，对于非专业人士来说，磁共振报告单可能非常难以理解。
接下来，我们将解释一下如何阅读磁共振报告单。
1. 确认病人信息在阅读磁共振报告单之前，首先要确认病人的个人信息是否准确无误。
包括病人姓名、性别、年龄和MRI检查日期等。
如果有任何错误，需要及时通知医疗机构并进行更正。
2. 查看影像描述磁共振报告单的影像描述是最重要的部分。
这部分将MRI图像进行文字描述，帮助医生和病人理解影像。
影像描述应涵盖头部、胸部、腹部、盆腔所有器官的情况，需要用通俗易懂的语言来解释检查结果。
例如，MRI报告单写道：“在左侧颞叶，观察到一条长约3.0厘米、边缘锐利的低信号区，T1和T2信号均较明显，周围血管无扩张，增强后没印象明显”：这部分说明在病人左侧颞叶有一个低信号区，大小约3cm，边缘清晰，并说明该区域周围的血管未见扩张，增强后效果不明显。
3. 查看结论和建议报告单的结论和建议部分是医生根据影像描述后所做的诊断和建议，可以帮助病人及时开展治疗。
这部分要注意医生的语气，有肯定、否定和不确定之分。
一些结论和建议，例如需要进一步检查等，需要通知医生进行进一步的诊断。
磁共振报告单总体来说，是一份非常重要的文件，病人需要认真仔细的阅读和理解。
特别是影像描述和结论和建议等部分，需要根据病人疾病的具体情况进行详细的阅读和解释。
如果对磁共振报告单不理解，需要及时与医生进行沟通和交流。
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情形。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发觉病灶要描述其部位、形状、边缘、大小、有无空泛等等情形。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发觉等。
横隔：位置、形状有无改变，肋隔角与心膈角情形。
心脏：外形有无专门变化，心胸比率，各房室情形。
二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
胸廓：纵隔与横形状有无专门。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情形，食道左房压迹变化情形。
三、泌尿系统X线诊断报告1、平片：（1）两肾轮廓、位置、形状与大小。
（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情形。
（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无专门。
（5）肠道内容情形及其他腹部专门阴影。
2、排泄性尿路造影（IVP）。
（1）两肾轮廓、位置、形状、大小。
（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。
（3）两肾功能显影情形：正常、延迟、不显影。
对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时刻摄片观看。
（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情形。
（5）膀胱充盈情形。
（6）两侧输尿管显示情形。
3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形状、大小、注明导管位置。
（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。
（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情形。
（4）腰骶椎与骨盆区骨质情形。
4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。
（2）膀胱充盈的轮廓、形状、大小；病理性改变应讲明病变范畴大小，边界与邻近脏器的关系。
（3）若观看膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情形。
（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情形。
（5）有无其它专门发觉。
四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形状。
（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情形。
脑梗塞磁共振报告描述
脑梗塞磁共振报告描述脑梗塞磁共振报告描述第一章：引言脑梗塞是一种常见的脑血管疾病，它是由于脑血管内形成血栓或栓子，导致脑血流供应中断而引起的。
磁共振成像（MRI）是一种非侵入式的影像技术，可以提供关于脑梗塞的详细信息。
本报告旨在描述一位患者的脑梗塞磁共振结果，以帮助医生对其进行更准确的诊断和治疗。
第二章：病例描述本次病例是一位五十六岁的男性患者。
患者于近期出现头痛、恶心、右侧肢体无力等症状，经临床检查后，医生怀疑其可能患有脑梗塞。
为了明确诊断，患者接受了脑部MRI检查。
第三章：MRI检查结果3.1 T1加权成像（T1WI）：在T1WI图像上观察到右侧额叶内半球白质区域呈现低信号，与周围正常灰质对比明显。
3.2 T2加权成像（T2WI）：T2WI图像显示右侧额叶内半球白质区域呈现高信号，与周围正常脑组织对比明显。
3.3 弥散加权成像（DWI）：DWI图像显示右侧额叶内半球白质区域呈现高信号，表明该区域存在局限性脑梗塞。
3.4 磁共振血管造影（MRA）：MRA显示右侧大脑中动脉分支血流供应减少，与脑梗塞的部位相一致。
第四章：讨论与诊断根据上述MRI检查结果，患者确诊为右侧额叶内半球白质区域脑梗塞。
脑梗塞是由于脑血管内形成血栓或栓子，导致脑血流供应中断而引起的。
本次患者的MRI结果显示该区域的T1WI信号低、T2WI信号高，与脑梗塞的典型表现相符。
同时，MRA结果也显示了该区域血流供应减少的情况，进一步证实了脑梗塞的诊断。
第五章：治疗建议针对患者的脑梗塞，我们建议采取以下治疗措施：5.1 药物治疗：使用抗血小板药物，如阿司匹林，以减少血栓形成的风险。
同时，还可以使用血管扩张药物，如硝酸甘油，以促进脑血流的恢复。
5.2 体育锻炼：合理进行适量的体育锻炼，可提高心血管系统的功能，促进血液循环。
5.3 饮食调整：遵循低盐、低脂饮食，限制高胆固醇食物的摄入，有助于预防进一步的血管病变。
结语：本报告通过对一位患者的脑梗塞磁共振结果进行详细描述，为医生提供了重要的诊断依据。
影像临时报告模板
影像临时报告模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：影像临时报告模板报告人姓名：__________________________ 日期：________________________1. 影像所见：2. 临床表现：5. 意见建议：6. 注意事项：（1）X光片/CT/MRI检查结果：（2）其他影像检查结果：（1）症状描述：（2）体征观察：三、临床诊断：根据患者的症状、体征和影像所见进行初步诊断。
四、影像诊断：根据影像表现对患者进行临时诊断。
（1）治疗建议：（3）其他医学建议：（1）重点关注患者的症状变化：（2）及时调整治疗方案：（3）临床医生需密切关注患者病情发展：七、报告人签名：希望以上模板能够对编写影像临时报告有所帮助。
在编写临时报告时，报告人需要结合患者的临床表现和影像所见，进行合理诊断和医学建议。
需要注意患者的病情变化，及时调整治疗方案，确保患者得到及时有效的治疗。
祝患者早日康复！第二篇示例：影像临时报告是医学影像专业人员在收到医生的申请后进行影像检查、分析和诊断后，向医生提供的初步报告。
这份报告通常包含患者的个人信息、检查部位、检查结果、初步诊断意见及建议等内容。
影像临时报告对于医生提供及时有效的诊断和治疗方案起到了重要的作用。
接下来我们将介绍一份关于影像临时报告的模板，希望能够对医学影像专业人员有所帮助。
影像临时报告模板患者信息：姓名：性别：年龄：患者ID号：报告日期：检查信息：检查部位：检查方式：检查日期：报告日期：影像表现：在此部分详细描述受检部位的影像表现，包括异常结构、密度增减等特征。
初步诊断：根据影像表现，提出初步诊断意见。
建议及注意事项：根据初步诊断，提出治疗建议及注意事项。
报告医师签名：签名：以上是一份基本的影像临时报告模板，具体内容可根据不同的影像检查项目和临床需要进行调整和补充。
在填写报告时，一定要准确记录患者的信息和检查结果，确保报告的准确性和可靠性。
报告应该清晰简洁，易于医生阅读理解，以帮助医生及时制定诊断和治疗方案。
影像科诊断报告书写规范、审核制度及流程
引言概述影像科诊断报告的书写规范、审核制度及流程是医疗影像科工作中非常重要的一部分。
准确、规范、及时的报告书写对于患者的治疗和康复具有重要意义。
本文将详细介绍影像科诊断报告书写规范、审核制度及流程的相关内容。
正文内容1. 诊断报告书写规范1.1 书写要求- 书写语言要规范、准确，不使用口语化的表达方式。
- 诊断报告要有清晰、整齐的格式，字体大小和排版要统一。
- 报告中的内容要清晰、客观、具体，不带主观色彩。
- 报告要注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等。
1.2 检查方法的描述- 详细描述使用的影像学检查方法及设备。
- 描述检查过程中的特殊要求，如饮食禁忌、服药禁忌等。
- 描述检查结果的客观指标，如图像的分辨率、对比度等。
1.3 检查结果的描述- 对患者的影像学检查结果进行准确描述。
- 描述检查结果的位置、大小、形态等特征。
- 描述检查结果的定性结果，如肿瘤的性质、血管的通畅程度等。
- 描述检查结果的定量结果，如肿瘤的大小、血管的直径等。
1.4 诊断的表述- 对患者的影像学检查结果进行诊断。
- 使用准确的医学术语表达诊断结果。
- 描述诊断结果的可能原因和进一步处理方案。
2. 审核制度2.1 审核人员的资质要求- 审核人员应具备医学影像学专业知识和执业资格。
- 审核人员应熟悉医学影像学诊断报告的规范和要求。
2.2 审核内容- 审核人员应审核诊断报告的书写规范，如格式、内容的准确性。
- 审核人员应审核诊断报告中的诊断结果和建议的合理性。
- 审核人员应核对报告中的患者信息的准确性。
2.3 审核流程- 诊断报告书写完成后，由影像科负责人或指定的主治医师提交给审核人员。
- 审核人员对诊断报告进行审核，审核内容包括书写规范的合规性、诊断结果和建议的合理性等。
- 审核人员在规定时间内完成审核，并在审核后签名确认。
3. 流程3.1 申请与接诊- 患者通过预约或医生安排进行影像学检查。
- 影像科接诊人员核实患者相关信息，如姓名、性别、年龄等。
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2、扫描范围以外阳性发现的描述
• 临床要求扫描部位一定完全达到临床要求，扫
描完毕。针对特殊“包括”项目而不能在同一 规定范围完成者，要写出合理化建议。如： “临床要求扫描部位：颅脑（请包括副鼻窦） 者，报告时可描述所见部分鼻窦情况，但要建 议“如临床需了解副鼻窦情况建议行副鼻窦扫 描”。 在完成临床要求扫描某部位时，发现相邻组织 器官异常征象时，应描述“可见部分xx征象， 建议对xx进行进一步检查”。一般不要在诊断 意见中进行确定。如：肺脏扫描时发现肝脏低 密度时。避免草率而误诊。
6、其它各种情况的审核
• 病人补报告时，应问清原因，一般由病本
本人持身份证可补，但要注明“补发”及 补发诊断报告时间，并签字。 • 外院或下级医院会诊时要注明“会诊报 告”，注明检查日期、会诊日期。 • 应注意意见中尽量不用描述性语言。
结
论
一、影像报告内容的描述按照影像学 的任务的项目描述就不会漏项：1、有无病 变；2、定位（解剖部位：叶、段）；3、 定量（大小、多少、比邻距离、CT值、亮 度等）；4、定性（边缘、形态、特征性表 现、比邻关系、近处远处相关性）；5、给 临床作出指导意见（如脑肿瘤与功能区的 关系、肿瘤与大血管间的关系、引流管头 的位置等）
•
6、其它各种情况的审核
• 申请单与被检查病人不符者，临床描述、
检查部位、方法与图像不符者不发报告， 应及时查实原因并报告及妥善处理。 • CT、MR诊断意见前后不符，或与其他影 像检查不符时，注意核实病人病情，要征 求两名中级以上医师进行讨论，妥善处理。 适当注意延续性，规避矛盾，描述方法由 上级医师确定。
颅
脑
胸
部
腹
部
盆
腔
脊
柱
其他
• 四肢关节 • 血管造影 • CT定位
小
结
1、一般诊断用语的描述
• CT./MR扫描正常：应写“未见异常征象（或密
• •
度、信号）”。 CT./MR扫描确定病变：应写“符合xx病CT/MR 征象”。 胸部检查：胸部尤其是肺脏检查引导临床仍要 以DR和CT扫描为主要诊断检查方法。MR不能进 行明确定量、定性时要“建议CT检查”。胸部 检查要注意胸廓骨质改变，尤以上肢带骨。
影像报告的描述与意见小结
李乐才 2013-3-12
目
的
一、规避医患矛盾，促成和谐医患关系： 书 写影像诊断意见既要客观反应 病情为临床达到诊 断目的，又要具有严谨性而不被挑剔，是减少矛 盾，促成和谐医患关系的重要环节。 二、增强诊断的客观性，提高诊断的科学性： 多种影像检查方式、方法相结合，影像分析与临 床相结合，正确的辩证逻辑思维与客观的影像学 表现相结合是提高诊断正确性根本保证。
结
论
二、影像报告诊断意见对于病人能 否及时得到临床诊断与治疗极为重要， 务必慎之又慎，通过对正常、异常影 像的描述，测量数据、综合因素进行 辩证分析和逻辑推理，得出客观结论 或提出建议性意见，但应注意少进行 “病理诊断”。
结论
诊断意见的三种情况： 1、肯定：直接进行诊断； 2、否定：否定临床怀疑某一病变或某一器 官病变； 3、本次或该项设备检查不能定论或不能完 全定论时：建议复查随访、进一步检查、指定某 一种检查及上级医院高诊等。 总之，以此来规避矛盾，而使影像诊断更加 客观科学。
•
4、拒绝强化病人的诊断描述
• 腹部器官检查：常规平扫，尤其是CT平扫
是不能定论的，不得已可报告“常规平扫 未见异常密度”，但必须后缀“建议强化 扫描除外其它”。尤其注意结合其他影像 学检查和临床检验结果。 • 本次检查不能明确疾病者，应建议进一步 或直接建议复查或其它检查、强化扫描； 特殊情况或口头 外伤：无论各部位外伤都应密切动态观察。尤 •
其颅脑外伤，一定“建议短期复查”。胸部外 伤应写“肋骨未见明显错位性骨折” 较为客观。 夜间急诊不易定论者，建议短期复查，描述： “局部显示欠清、模糊”、“结构紊乱”、 “伪影影响”、“不除外…”，嘱取正式报告， 审核报告者，当发现急诊报告有明显出入时， 应立即通知急诊报告人并打电话委婉通知病人 来取正式报告。 关节、面骨骨折应进行三维重建的描述
•
5、特殊部位和状态的描述
• 股骨头CT扫描：CT、X线发现股骨头无菌坏死
一般滞后临床症状半年之上，在骨水肿期可无 阳性表现，故CT扫描只能报“未见骨密度改 变”，但必须建议“行MR检查（或进一步检查） 除外早期无菌坏死改变”。 特殊病变要进行三维重建，如：临近水平裂的 肺内病灶需要矢状MPR来确认是在中叶还是在 上叶等
5、特殊部位和状态的描述
• 当急、重、危、小儿病人，不能配合或配合差
造成图像有伪影时，直接影响诊断结果时要重 新检查，不影响主要诊断时，只在描述中写 “因病人配合差，部分图像可见伪影”，可不 在意见中出现或“建议病人病情稳定后复查”。 磁共振体内金属（如节育环）或气体影响图像 时视情况而定。 在MR检查无法区分有无钙化病灶、区分瘤卒中 还是单纯脑出血时，应直接增加或建议进行CT 扫描。