大病救助申请书范例
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大病救助申请书范例
甲方:___________________
乙方:___________________
日期:___________________
XX街道(社区):
我叫XXX,男(女)________年____月出生。原系XXX公司职工,________年____月退休后移交到XX街道XX社区。________年____月患尿毒症,每周透析XX次,爱人、子女工作生活情况(略),由于尿毒症需要长期透析,家庭生活因病致贫,现申请大病救助。
附:医院诊断证明和医药费收据
申请人:XXX