复发性脑梗死患者他汀类药物用药依从性情况调查

２０１４年ｌ２月５日第２３卷第２３期　Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．２３，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　５，２０　１４　

中Ｉ　荔　

Ｃｈｉｎａ　Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ　・药事组织・　

Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ　Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｌｉｏｎ　

复发性脑梗死患者他汀类药物用药依从性情况调查　龙秀英，宋春江，曾尚霞　（四川省成都市第六人民医院神经内科，四川成都６１００５１）　摘要：目的对复发性脑梗死患者首次发病后使用他汀类药物情况进行调查，探讨引起其临床应用不规范的主要因素。方法从医院　２００７年９月至２０１３年１２月住院的６７０例脑梗死患者中筛选出复发性动脉粥样硬化性血栓性脑梗死１３０例，调查其住院前使用他汀　类药物的情况，分析他汀类药物使用不规范的原因。结果９５例（７３．０８％）患者出院后他汀类药物使用不规范，其中１９例（１４．６２％）虽　坚持服用但低密度脂蛋白胆固醇未达标，５６例（４３．０８％）间断服用他汀类药物；２０例（１５．３８％）未服用他汀类药物。他汀类药物使用不　规范的主要原因为，患者担心不良反应（如长期服用导致肝功异常）；患者对脑梗死复发认识不足；患者或家属认为无效；患者未坚持内　科Ｊ＇ｌ诊随访，未接受专科医生指导；门诊医生随访中忽略询问使用情况；患者嫌麻烦；患者因出现副作用而停药。结论相当多的脑梗死　患者他汀类药物使用不规范及未能坚持长期服用，调脂达标率较低。应对脑梗死患者加强脑卒中二级预防健康教育，以提高他汀类药　物的用药依从性。　关键词：他汀类药物；脑梗死；用药依从性　中图分类号：１１９６９．３；１１９７２　．６；Ｒ９５２　文献标识码：Ａ　文章编号：１００６—４９３１（２０１４）２３—００６７—０２　Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ　ｏｎ　Ｃｏｍｐｌｉａｎｃｅ　ｏｆ　Ｓｔａｔｉｎｓ　Ｕｓｅ　ｉｎ　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　Ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ　Ｃｅｒｅｂｒａｌ　Ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　Ｌ０ｎｇ　Ｘｉｕｙｉｎｇ，Ｓｏｎｇ　Ｃｈｕｎｆｉａｎｇ，ｚｅ　Ｓｈａｎｇｘｉａ　ｆ　Ｃｈｅｎｇｄｕ　Ｍｕｎｉｃｉｐａｌ　Ｓｉｘｔｈ　Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃｈｅｎｇｄｕ，Ｓｉｃｈｕａｎ，Ｃｈｉｎａ　６１００５１　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｕｓｅ　ｓｉｔｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｓｔａｔｉｎｓ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｆｉｒｓｔ　ａｔｔａｃｋ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，　ａｎｄ　ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｓｏｍｅ　ｍａｉｎ　ｃａｕｓｅｓ　ｌｅａｄｉｎｇ　ｔｏ　ｎｏｎ—ｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｉｔｓ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　１　３０　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ｗｅｒｅ　ｓｃｒｅｅｎｅｄ　ｏｕｔ　ｆｒｏｍ　６７０　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｆｒｏｍ　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２００７　ｔｏ　Ｍａｒｃｈ　２０１３　ａｎｄ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｔｈｅ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ　ｏｎ　ｔｈｅｉｒ　ｕｓｅ　ｓｉｔｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｓｔａｔｉｎｓ　ｂｅｆｏｒｅ　ａｄｍｉｓｓｉｏｎ　ｆｏｒ　ａｎａｌｙｚｉｎｇ　ｔｈｅ　ｃａｕｓｅｓ　ｏｆ　ｎｏｎ—ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ　ｓｔａｔｉｎｓ　ｕｓｅ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａｍｏｎｇ　１　３０　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，９５　ｃａｓｅｓ（７３．０８％）ｈａｄ　ｔｈｅ　ｎｏｎ—ｓｔａｎ—　ｄａｒｄｉｚｅｄ　ｓｔａｔｉｎｓ　ｔａｋｉｎｇ　ａｆｔｅｒ　ｄｉｓｃｈａｒｇｅ　ｆｒｏｍ　ｈｏｓｐｉｔａｌ，ｗｈｉｌｅ　１９　ｃａｓｅｓ（１　４．６２％）ｉｎｓｉｓｔｅｄ　ｏｎ　ｔａｋｉｎｇ　ｓｔａｔｉｎｓ；５６　ｃａｓｅｓ（４３．０８％）ｔｏｏｋ　ｓｔａｔｉｎｓ　ｉｎｔｅｒｒｕｐｔｅｄｌｙ；２０　ｃａｓｅｓ　ｆ　１５．３８％）ｄｉｄ　ｎｏｔ　ｔａｋｅ　ｓｔａｔｉｎｓ；ｔｈｅ　ｍａｉｎ　ｃａｕｓｅｓ　ｏｆ　ｎｏｎ—ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｓｔａｔｉｎｓ　ｗｅｒｅ　ａｓ　ｆｏｌｌｏｗｓ：ｗｏｒ—　ｒｙｉｎｇ　ａｂｏｕｔ　ｔｈｅ　ｕｎｗａｎｔｅｄ　ａｄｖｅｒｓｅ　ｒｅａｃｔｉｏｎｓ（ｓｕｃｈ　ａｓ　ｌｅａｄｉｎｇ　ｔｏ　ａｂｎｏｒｍａｌ　ｌｉｖｅｒ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｂｙ　ｌｏｎｇ　ｔｅｒｍ　ｓｔａｔｉｎｓ　ｔａｋｉｎｇ），ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｔ　ｒｅｃｏｇｎｉ—　ｔｉｏｎ　ｏｎ　ｓｔｏｋｅ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ；ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｏｒ　ｆａｍｉｌｙ　ｍｅｍｂｅｒｓ　ｔｈｏｕｇｈｔ　ｔｈａｔ　ｓｔａｔｉｎｓ　ｗｅｒｅ　ｉｎｖａｌｉｄ；ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｄｉｄ　ｎｏｔ　ｉｎｓｉｓｔ　ｔｈｅ　ｆｏｌｌｏｗ　ｕｐ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｃｌｉｎｉｃ　ａｎｄ　ｄｉｄ　ｎｏｔ　ｒｅｃｅｉｖｅ　ｔｈｅ　ｇｕｉｄａｎｃｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌ　ｄｏｃｔｏｒ；ｉｎｑｕｉｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｓｔａｔｉｎ　ｕｓｅ　ｓｉｔｕａｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｉｇｎｏｒｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔ　ｄｏｃｔｏｒ　ｆｏｌｌｏｗ　ｕｐ；ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｆｅｌｔ　ｔｒｏｕｂｌｅ　ｆｏｒ　ｔａｋｉｎｇ　ｄｒｕｇ　ｄａｉｌｙ；ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｓｔｏｐｐｅｄ　ｔａｋｉｎｇ　ｓｔａｔｉｎｓ　ｄｕｅ　ｔｏ　ａｐｐｅａｒａｎｃｅ　ｏｆ　ｓｉｄｅ　ｅｆ－　ｆｅｃｔｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ａ　ｃｏｎｓｉｄｅｒａｂｌｅ　ｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ｕｓｅ　ｓｔａｔｉｎｓ　ｗｉｔｈ　ｎｏｎ—ｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｌｏｎｇ　ｔｅｒｍ　ｉｎｓｉｓｔｅｎｔ　ｔａｋｉｎｇ，ｔｈｅ　ｒｅａｃｈｉｎｇ　ｓｔａｎｄａｒｄ　ｒａｔｅ　ｆｏｒ　ｄｅｃｒｅａｓｉｎｇ　ｌｉｐｉｄ　ｉｓ　ｌｏｗｅｒ．Ｓｏ　ｔｈｅ　ｓｅｃｏｎｄａｒｙ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｈｅａｈｈ　ｅｄｕｃａｔｉｏｎ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｓｔｒｏｋｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｅｄ　ｆｏｒ　ｅｎｈａｎｃｉｎｇ　ｔｈｅｉｒ　ｃｏｍｐｌｉａｎｃｅ　ｏｎ　ｓｔａｔｉｎｓ　ｕｓｅ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｓｔａｔｉｎｓ；ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ；ｃｏｍｐｌｉａｎｃｅ　

复发性脑梗死较首次发生的脑梗死更易导致严重残疾，而且　预后也更差，虽然降血压、他汀类药物、抗栓药物等措施能有效降　低脑卒中复发，但由于临床医师缺乏健康教育意识、患者依从性　较差等，脑卒中患者出院后预防复发的措施应用不当或不足。目　前脑梗死患者抗血小板药、降压药的使用逐渐规范，但他汀类药　物使用尚不规范，因此加大他汀类药物在缺血性卒中防治中规　范使用的学习和宣传非常重要。笔者对我院１３０例复发性脑梗　死患者首次发病后使用他汀类药物的情况进行了调查，现报道　如下。　１　资料与方法　１．１　一般资料　从我院神经内科２００７年９月至２０１３年１２月住院的６７０例　脑梗死患者中筛选出复发性动脉粥样硬化性血栓性脑梗死１３０　例，其中男７５例，女５５例；年龄４５—８９岁，平均６７岁；距首次发　病时间１年７例，２年１６例，３年４８例，４年４９例，５年以上１０　例，尤以发病后３～４年是脑梗塞复发的高发期，占８２．３１％。所　有病例均经头颅ＣＴ或头颅ＭＲＩ证实为脑梗死，符合１９９５年中　华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的诊断标准ｉ　１。复发　的定义为：出现新的神经功能缺损症状；初发症状、体征加重，且　排除进展性卒中；上述情况均经头颅ＣＴ或ＭＲＩ证实。　１．２　方法　通过病史询问、调查患者住院前使用他汀类药物的情况，分　析药物使用不规范的原因。询问他汀类药物的使用种类及剂量、　使用时间，分析使用不规范包括用量不当、低密度脂蛋白胆固醇　（ＬＤＬ—Ｃ）未达标及未能坚持长期服药的原因。　１．３统计学处理　采用１０．０统计软件，计数资料间比较用　检验。　２　结果　２．１　用药情况　１３０例患者首次发病后在住院期问接受他汀类药物治疗，９５　例（７３．０８％）患者出院后他汀类药物使用不规范。其中，１９例　（１４．６２％）患者虽坚持服用他汀类药物，但使用剂量不恰当，　ＬＤＬ—Ｃ不达标；５６例（４３．０８％）患者问断服用他汀类药物；２０例　（１５．３８％）患者未服用他汀类药物。　・药事组织・　Ｐｈｏｒｍａｃｅｕｌｉｃｏｌ　Ａｄｍｉｎｉｓｌｒｏｔｉｏｎ　

中ｌ　荡　

ｃｈｉｎａ　Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ　２０１４年１２月５　１３第２３卷第２３期　

Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．２３，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　５，２０１４　

２．２　不规范使用原因　１９例能坚持使用他汀类药物但使用剂量不恰当、ＬＤＬ—Ｃ不　达标的患者中，９例（４７．３７％）系患者担心不良反应而自行减量；　４例（２１．０５％）患者因不良反应而自行减量；６例（３１．５８％）由于　患者曾使用不同厂家生产的不同剂型的他汀类药物，如辛伐他汀　ｌＯ　ｍｇ／片、２０　ｍｇ／片等，而在门诊随访时医生给予处方时没有详　细说明。５６例（４３．０８％）患者问断服用他汀类药物，其中１７例　（３０．３６％）系患者担心不良反应而间断服药；４例（７．１４％）系患　者因出现不良反应未能坚持长期服药；３例（５．３６％）患者因嫌服　药麻烦而间断服药；６例（１Ｏ．７１％）患者或家人自认为药物无效　而未坚持服药；２６例（４６．４３％）患者自认为血脂控制良好而自行　间断服药；２０例（１５．３８％）患者因对脑梗死及他汀类药物认识不　清而未用他汀类药物。　３　讨论　动脉粥样硬化性血栓性脑梗死是缺血性脑卒中最常见的卒　中类型，占脑梗死的４０％～６０％，是在脑动脉粥样硬化等原因致　血管壁病变的基础上，血管闭塞或有血栓形成，造成局部脑组织　因血液供应中断而发生的缺血、缺氧性坏死，并引起相应神经系　统症状和体征　的急性脑血管病。脑梗死年复发率为４％～１４％，　且复发性脑梗死的致死率、致残率均高于首次发病者Ｉ３】。脑梗死　的主要病因为动脉粥样硬化，而导致动脉粥样硬化发生是多种因　素长期共同作用的结果。从病理学机制上分析，胆固醇水平与动　脉粥样硬化密切相关，且颅内外动脉粥样硬化是缺血性卒中发生　的独立危险因素，依此推断，卒中与胆固醇存在相关性。流行病学　研究显示，胆固醇水平与缺血性卒中的死亡风险呈直接正相关。　他汀类药物物除具有调脂作用外，还可通过改善内皮功能、抗炎、　抗氧化等机制减缓甚至逆转血管粥样硬化斑块形成。缺血性脑卒　中和短暂性脑缺血发作（ＴＩＡ）￣－级预防的三大基石分别为降压药　物、抗血小板药物及他汀类药物，所有动脉粥样硬化性卒中患者　均应接受卒中二级预防策略，即抗血小板、降压和调脂治疗。二级　预防开始越早，患者治疗依从性越好，且二级预防效果越好。因　此，卒中后应尽早启动二级预防，降低患者致残率。（２ＯＬＯ中国缺　血性脑卒中和ＴＩＡ二级预防指南》指出，二级预防应从卒中急性　期就开始实施　１。　据国内一项缺血性脑血管病二级预防他汀类药物应用现况　调查　１显示：北京市４家二级医院中诊断为急性动脉粥样硬化性　脑梗死及短暂性脑缺血发作（ＴＩＡ）的４０８例住院患者。住院期间　他汀类药物物的应用率为３５．６％；出院３月，他汀类药物物的用　药率降为２２．３％，与住院期间相比有明显差异（Ｐ＜０．００１）；而依　从性差的原因与患者的性别、经济负担、学历、危险因素的存在与　否及脑血管病亚型（脑梗死或ＴＩＡ）均无明显相关性；３月随访发　现缺血性脑血管事件发生率为４．９％（２０例），冠脉综合征０．５％　（２例），且２２例血管事件复发患者中仅有９．１％（２例）坚持他汀　治疗。本调查的入选对象为复发性脑梗死伴动脉粥样硬化患者，　其首次患脑梗死后住院期间均曾口服他汀类药物，但出院后使用　剂量不恰当及未坚持使用，虽坚持使用他汀类药物但调脂达标率　较低的现象值得关注。他汀类药物使用不规范的主要原因为：患　者担心长期服用会有不良反应；患者出院后未坚持神经内科门诊　随访，未接受专科医生指导；部分患者因嫌每日口服他汀类药物　及抗栓药种类多麻烦而未能坚持长期服用；部分神经功能缺损严　重（如肢体瘫痪严重、失语、痴呆）的患者出院后虽口服他汀类药　物及抗栓药，但其神经功能恢复不良，患者或家属就认为无效而　自行停服；医生未告知需长期服药；门诊医生随访中忽略询问他　汀类药物使用情况，只是简单地开药；患者因出现副作用（肝功异　常等）而未能坚持长期服用，但情况较少；患者之间交流获得的错　误信息影响了他汀类药物的使用，如极少部分患者认为１年２次　输液能有效防治卒中，因而未能坚持长期服用他汀类药物。但目　前并没有任何证据显示，１年２次输液能有效防治心脑血管事　件，输液不能代替他汀类药物及抗栓药。　卒中二级预防的药物治疗临床实践和二级预防的指南之间　仍存在着明显的差距，有待于临床工作中的进一步努力来缩小。　（２０１０中国缺血性脑卒中和ＴＩＡ二级预防指南》指出，胆固醇水　平升高的缺血性脑卒中和ＴＩＡ患者，须进行生活方式的干预及药　物治疗。建议使用他汀类药物物，目标是使ＬＤＬ—ｃ水平降至　２．５９　ｍｍｏｌ／Ｌ（１００　ｍｇ／ｄＬ）以下或使ＬＤＬ—ｃ下降幅度达３０％～　４０％；伴有多种危险因素（包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿　病、吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块　或动脉源性栓塞证据及外周动脉疾病者）的缺血性脑卒中和ＴＩＡ　患者，应将ＬＤＬ—Ｃ降至２．０７　ｍｍｏｌ／Ｌ以下或使ＬＤＬ—Ｃ下降幅　度超过４０％“　。因此，对于动脉硬化性脑梗死患者，在预防复发时　必须做到以下几点。首先是控制血脂，由于个体差异不同，患者服　用他汀类药物应该到医院去咨询专科医生，在医生指导下正确用　药。已有研究表明，和动脉粥样硬化性脑梗死关系密切的是总胆　固醇中的低密度脂蛋白和高密度脂蛋白，高密度脂蛋白越高越　好，而脑梗死患者的低密度脂蛋白水平最好能降低原来的一半以　上，因此脑梗死患者即使检查血脂正常，也需要口服相关调脂药　物。在应用二级预防药物时，对高龄患者应用他汀类药物物起始　剂量不宜过大，且须对不良反应进行密切监测，对既往有出血性　卒中史或相应高危因素的高龄人群应用他汀类药物物时须谨慎。　其次，建议复发性脑梗死患者在每天服用抗栓药、他汀类药物的　同时，健康的生活方式、控制血压和血糖等也是防治脑卒中的重　要手段。另外，首次卒中后６个月内是卒中复发危险性最高的阶　段，故在卒中首发后有必要尽早开展二级预防，而降低脑梗死复　发的最有效手段就是科学合理的卒中二级预防。二级预防可降低　卒中再发危险并减轻残疾程度。因此建议患者能经常门诊随访，　常给患者做相关检查，调整药物，进行脑卒中健康教育以提高患　者服药依从性等。　作者简介：龙秀英（１９７１一），女，副主任医师，研究方向为脑　血管病的防治，（电子信箱）４９５６５３８６＠ｑｑ．ｃｏｎ。　参考文献：　［１】中华医学会全国第四次脑血管病学术会议．各类脑血管疾病诊断要　点【Ｊ】．中华神经科杂志，１９９６，２９（６）：３７９—３８１．　［２】吴　江．神经病学【Ｍ】．北京：人民卫生出版社，２００６：１５８—１６９．　［３］梁玉宏，张小琳．卒中预后的预测因素［Ｊ】．国外医学：脑血管疾病分　册．１９９３（３）：１５６．　［４】中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南　撰写组．中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南　（２０１０）［Ｊ１．中华神经科杂志，２０１０（４３）：１５４—１６０．　［５】许明杰，马锐华，宋世萍．缺血性脑血管病二级预防他汀类药物应用　现况调查『Ｊ】．脑与神经疾病杂志，２００８，１６（４）：３９Ｉ一３９３．　（收稿日期：２０１４—０３—３１；修回日期：４０１４—０５—１２）