住院病历书写规范缩印版
住院病历书写规范病历基本要求1. 严格按照规范书写病历2. 诊疗规范，诊疗过程记录及时、正确、真实、完整3. 体现知情同意4. 杜绝重度缺陷，避免中度缺陷5. 保持病历完整，及时归档病历分级标准Ⅰ（优）0-5个轻度缺陷Ⅱ（良）1个中度缺陷Ⅲ（中）2-3个中度缺陷Ⅳ（低）≧4个中度缺陷Ⅴ（劣）≧1个重度缺陷注：6个以上（含6个）轻度缺陷相当于1个中度缺陷三级甲等医院要求要求病历优良率达到90%，即I、II级病历达90% 不能出现IV、V级病历归档病历排列顺序1．病历首页；2．出院（死亡）记录；24小时内入出院（死亡）记录；3．死亡讨论记录；4．接收记录（另立专页）；5. 入院记录或再入院记录；6．病程记录（按日期先后顺序排列，含转出记录和交接班记录）；7.手术有关记录按下列顺序排列（1）手术知情同意书；（2）使用内置医用耗材知情同意书；（3）麻醉同意书；（4）输血及血液制品治疗同意书；（5）术前讨论记录；（6）麻醉前访视记录；（7）麻醉记录；（8）手术安全核查表；（9）手术记录；（10）产科：产时、产后记录；（11）麻醉后访视记录。
8．大会诊、疑难病历讨论记录；9．会诊单；10．三大常规报告单；11．血液生化报告粘贴单；12．各种特殊检查、特殊治疗报告单；13．各类知情同意书；14．长期医嘱单；15．临时医嘱单；16．死亡患者门（急）诊病历；一、住院病案首页要求1. 项目齐全、内容准确、术语规范；2. 与病案记录内容一致，如实填写；3.没有可填写内容的项目不得填写“无”，填写“-”；二、死亡记录要求：1.另立专页，记录时间具体到分；2.重点记录：诊疗经过，特别是病情演变和抢救经过；3.最后诊断及死亡原因；4.主管医师及上级医师签名；5.患者死亡后24小时内完成；6.尸体病理结果回报后一周内补记在病历中；三、死亡讨论记录1.要求：内容全面，有内涵，至少4位各级医师发言；2.重点分析：死亡原因、经验教训；3.最后诊断、死亡原因、经验教训；4.讨论时间：患者死亡1周内；5.科室主任审查修改并签名；四、出院记录要求：患者出院后24小时内重点记录：1.治疗经过：主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、病情变化、诊治措施（包括手术方式、药物用量、用法）及疗效。
2. 出院时情况：尚存在的主要症状、阳性体征；恢复程度、后遗症；切口愈合情况；是否带有引流管；3.出院医嘱：带药:名称、数量、剂量、用法；注意事项；复诊时间和项目，忌“不适随诊”；重度缺陷1.出院病人无出院记录；2.死亡病人无死亡记录；3.患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录；4.患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录；5.产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误；五、入院记录要求：1.主诉：主要症状（或体征）及持续时间，不能以诊断代替症状；2.现病史：与主诉一致，详细阐述患者本次疾病的发生、演变和诊疗情况；3.体格检查：应完整；4.辅助检查：按时间顺序；其他医疗机构：时间、名称、检查号；5.初步诊断：多项诊断：主次分明；病因待查：可能性大的2种，应指明疾病名称及？重度缺陷入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成；无主诉；主诉描述错误或与现病史严重不符；无入院初步诊断；六、首次病程记录要求：1.时间：入院后8小时内；2.书写人：经治医师或值班医师；3.实事求是、客观准确；4.病例特点：特征（阳性发现、具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征）；5.临床表现：简明扼要；6. 辅助检查：相关的主要检查结果；最近的三大常规、生化；检查医疗机构名称日期时间地点；影像学检查如CTＭＲＩ（检查号）；7.拟诊讨论：诊断依据：主要的症状、阳性体征、实验室检查鉴别诊断：针对性、有具体内容比如发热头痛待查：1.病毒性脑膜炎？2.结核性脑膜炎？3.化脓性脑膜炎？禁忌“诊断明确，无需鉴别”8.诊疗计划：具体的检查及治疗措施安排禁忌笼统重度缺陷未能有规定时间（8小时）内完成首次病程记录；未取得医师资格证书和本院执业注册证书的住院医师书写首次病志；诊疗存在缺陷造成严重后果或引发纠纷；七、日常病程记录要求：1.落实三级医师查房制度2.时间：定时，病情变化随时记录3.内容：强调内涵上级医师的查房意见、执行情况医嘱（特别是抗生素）执行或更改的理由诊断成立或更改的依据实验室检查异常结果的分析4.及时签名重度缺陷入院首次查房记录（副高以上职称上级医师）：D型病例入院12小时以内无查房记录；住院期间查房记录（副高以上职称上级医师）：危重患者病情变化无随时查房记录；病危患者病情变化未按要求随时记录；重要病情变化、体征变化未记录或未向患者及其近亲属告知；无重要辅助检查记录或无对主要检查结果异常的分析及相应处理意见；重要操作未记录；治疗或检查不合理，造成严重后果；八、抢救记录要求：1.详细全面及时（6小时内，具体到分）2.重点记录：病情变化的情况（时间及生命体征）抢救措施及抢救结果参加抢救的医务人员（姓名及职称）3. 如果家属要求放弃抢救，必须签字“放弃抢救”并签名及时间（具体到分）；4.进一步采取的措施；5.死亡时间精确到分、死亡依据（床旁心电图）；抢救次数的计算病人出现危急情况需抢救者，在24小时内多次抢救只计算一次，超过24小时再次抢救为第二次，依此类推。
重度缺陷未在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录；死亡病人无死亡时心电图；九、有创诊疗操作记录要求：1.操作前有病志记录指征、必要性、注意事项及风险；2.相关检查、知情同意书；3.操作后及时记录；十、介入诊疗介入诊断：1.病志中有操作记录2. 有诊断报告单（包括图像、文字、说明等内容）介入治疗：内容要求同外科手术记录1.术前讨论、手术记录（另立专页，格式同外科手术）；2.术前一天术者查看患者记录、术后当天病志、术后第2天术者访视记录；3.手术安全核查表；4.除局麻外，需麻醉前后记录和麻醉后对患者访视记录；介入治疗：内容要求同外科手术记录1.术前讨论、手术记录（另立专页，格式同外科手术）；2.术前一天术者查看患者记录、术后当天病志、术后第2天术者访视记录；3.手术安全核查表；4.除局麻外，需麻醉前后记录和麻醉后对患者访视记录；5.报告单：包括图像、文字说明等内容；6.内置耗材条形码粘贴于安全核查记录单；7.手术同意书：需术者签名；8.内置耗材单：需病室主任签名；十一、输血记录1.重点记录：输血指征、原因，血制品种类开始、结束时间及不良反应2.签同意书3.输血前检测4.输血前后病志十二、相关记录疑难病例讨论记录：另立专页写，附病程记录后，当天病志必须记录讨论总结意见交(接)班记录：接病程记录写转科（转出）记录：接病程记录写接收（转入）记录：另立专页写，置于入院记录前，接收后第一个病志接着转科记录书写阶段小结：按时于病程记录内写，不立专页交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结重度缺陷转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录十三、会诊记录要求：1.会诊申请单重点记录：病情及诊疗情况会诊的理由和目的2.申请单：主治医师以上人员签名3.会诊前须有病志4.病程记录体现会诊意见及执行情况重度缺陷该请会诊而未请，造成严重后果十四、手术麻醉相关记录1.术前小结2.术前讨论记录3.麻醉术前访视记录4.麻醉记录5.手术记录6.手术安全核查记录手术清点记录7.术后首次病程记录8.麻醉术后访视记录重度缺陷病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论术前讨论流于形式，术前准备欠充分，造成严重后果术后对患者观察不仔细，导致严重后果无麻醉记录单手术记录内容严重错误植入体内人工材料的条形码未粘贴于病历24小时内未按规定书写手术记录无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）十五、报告单要求：1.叠瓦式、按时间顺序、写眉批2.住院48小时以上要有血尿常规化验结果3.肿瘤病人应有病理报告单重度缺陷1.无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告，造成严重后果2.凡做病检者无病理报告，造成严重后果3.无进行输血和使用血液制品前相关检查结果：血常规/凝血指标/乙肝/丙肝/HIV+梅毒4.手术/介入及有创操作前未进行相关检查（血常规/凝血指标/肝肾功能/电解质/乙肝/丙肝/HIV+梅毒）十六、各种知情同意书、告知书、授权委托书对各种告知书进行了规范、不能缺项规范医患沟通、消除医疗隐患签名栏进行了修改，增加了委托人签名强调了签名时间(具体到时、分)增加了上级医师签名确认栏增加了谈话地点栏重度缺陷1.非患者本人签字者无授权委托书2.无手术同意书或无患者/被委托人签名3.无麻醉同意书或无患者/被委托人签名4.无输血/使用血液制品同意书或无患者/被委托人签名（反复输注患者应告知，在第一次签字同意单上注明每次的时间和种类，无需多次签字）5.无特殊检查/特殊治疗同意书或无患者/被委托人签名（反复操作患者应告知，在第一次签字同意单上注明每次的时间和种类，无需多次签字）6.签字出院、放弃治疗或放弃抢救者无患者/被委托人签字7.无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书8.签署意见者非患者或被委托人（紧急情况或患者昏迷除外）9.各种知情同意书缺谈话医师签名（执业地点非我院者签名无效）相关重度缺陷1.在病历中模仿或代替他人签名2.篡改、伪造病历违规涂改病历3.跨科收治病人，导致严重后果4.无整页病历记录造成病历不完整5.因病历书写错误引发医疗纠纷6.实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名十七、住院医嘱要求：1.准确清楚2.不得涂改3.按顺序书写4.保存在住院病历中5.医护人员必须手工签名关于病历书写时限的规定1.入院记录，在入院24h内完成；2.首次病志，在入院后8h内完成；3.D型病历，患者入院后12小时内，A、B、C型病历，患者入院后48小时内要有上级医师查房意见（总住院医师查房不能代替上级医师查房意见）；4、住院期间查房记录（副高以上职称上级医师）：病情稳定患者7天一次，病重患者4天一次，病危患者病情无明显变化者2天1次，病情变化随时查房。
5、入院头3天每天1个病志，手术、放化疗后头三天每天1个病志，病危病人至少每天一个病志，病重病人至少2天一个病志，病情稳定的一般病人至少3天一次病志，病情变化要随时记录；6、抢救记录，6小时内完成（注明时间：年、月、日、分）7、交接班记录，24小时内完成；8、转科记录，转出前完成；接收记录，转科后24小时内完成；9、阶段小结：每月一次；10、急诊、重症会诊10分钟内到场；疑难病会诊、常规会诊24小时内完成。
会诊时间:具体到时、分。
11、死亡记录（包括24小时死亡记录），在患者死亡后24小时内完成；死亡讨论记录在死亡后一周内完成；1、签字人员规定（1）副高职称以上上级医师签字：入院记录、死亡记录、副高职称以上上级医师查房记录、下（停）病重病危记录、抢救记录、死亡（疑难）病例讨论记录、三类抗生素使用或超常使用抗生素、内置材料单（病室主任）、特殊操作记录，5种知情同意书（输血及血液制品治疗同意书、有创诊疗或操作知情同意书、内置医用耗材知情同意书、血液净化知情同意书、手术或组织活检知情同意书）（2）主治医师职称以上医师签字：出院记录、出院病志、输血病志、交接班记录、阶段小结、转科和接受记录、会诊单、主治医师查房记录、各种三基规定的操作记录、输血申请单(3)主刀签字：术前讨论记录（或术前小结）、手术记录、术后第一天病志（4）上级医师签名（包括主治医师）：一般记录签名在72小时内，与抢救相关的和病危患者的签名在24小时内完成；（5）手术记录和相关谈话：24小时内签名2、签字时限规定（1）入院记录、一般病志、操作记录等要求主管医师24小时内签名；（2）抢救记录、抢救相关谈话和抢救相关操作记录要求执行医师6小时内签名；3、结果回报：住院72小时内要求有血、尿常规、血生化检查结果，住院7天以内要求有影像学检查、病检结果和大便常规检查结果。
入院病例书写格式
入院病历书写格式佚名主诉（主要症状及持续时间）现病史（从发病至本次就诊时主要症状的发生、发展及其变化的全过程）过去史（一般健康状况，曾患疾病，预防接种，药物过敏）系统复习传染病史××××××××××。
呼吸系统××××××××××。
循环系统××××××××××。
消化系统××××××××××。
泌尿生殖系统××××××××××。
造血系统××××××××××。
内分泌及代谢障碍疾病××××××××××。
运动系统疾病（肌肉、骨骼、关节）××××。
神经系统××××××××××××。
外伤及手术史×××××××××××××××××××××××××××。
住院病历书写格式与要求
住院病历书写规范与格式及要求第一节住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
住院医师病例的书写规范和要求
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無缺
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头部
头颅 大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。
叩诊：叩诊反响（清音、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。
听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。
心脏 视诊：心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。
触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感（部位、时间、强度）。
学术等级：兼职
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个人史
1．出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。
2．生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。
3．过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。
4．过去检查及治疗情况。
5．对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。
6．书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中医科病历要求）。
7．同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。
胆囊 可否触及，大小，有无压痛。
住院病历书写规范
既往史内容包括
1.既往健康情况、疾病史 2.急、慢性传染病史急传染病接触史 3.预防接种史 4.外伤手术史 5.食物中毒和输血史 6.药物过敏史：有过敏史者，应写过敏原，发 生时间和症状 7.长期应用的药物和可能成瘾的药物
24小时内入出院记录说明（一） （另页）
24小时内入出院记录说明属于住院志的一种， 是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院 未满24小时即出院时书写的住院志，同时可代 替出院记录。如入院后已书写了住院志，不必 书写此记录，但需书写出院记录。 24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经 过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体 征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及 诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结 果。
住院病历书写规范
西安仲德骨科医院 蔡云飞
住院病历基本要求（一）
1 、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完 整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语 言通顺、标点正确。 2 、书写病历时，除医嘱需要“取消”（含签名） 时使用红色墨水外，住院病历书写包括上级医 师修改在内，一律使用蓝黑墨水。
3 、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的 外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。
（ 7 ）手术总时间以手术划刀时间到缝完皮肤的时间计算 为准。
（ 8 ）手术者应填写手术者和第一助手的全名；护主要填 写洗手护士和巡回护士全名。 （ 9 ）麻醉记录单的原件归入病历，复印件可留存在科室。
手术记录内容说明（另页）
手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手 术者签名。 手术经过包括：①术前体位、术野的消毒、切口及解剖层次、手 术探查及病变部位所见、病变及与邻近脏器关系；若为肿瘤，应 记录有无转移及区域淋巴结肿大等情况。②术中所施行手术的名 称及方式，手术的具体步骤，必要时绘图说明；有无引流物及其 位置、数量；敷料、器械清点情况、切口缝合方法等。手术经过 的描写要层次分明，条理清楚，描述病理标本肉眼所见。恶性肿 瘤应记录相应淋巴结情况。③术毕时患者情况，术中用药及输血、 输液、麻醉效果。 术中所使用的特殊医用器材记录的名称、型号、产地、期限等说 明贴在手术记录页中，以便备查。
住院病历的书写规范和要求
住院病历的书写规范和要求住院病历的书写一、住院病历书写的基本要求1. 住院病历要求手写的部分（包括签名）均需用蓝黑墨水笔书写。
2. 病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰，无错别字、自造字及非通用的中、英文缩写。
标点符号准确，法定计量单位规范，日期、数字一律用阿拉伯数字书写。
3. 病历内容要求真实完整，重点突出，条理清楚，有逻辑性及科学性。
要求用中文医学术语书写病历。
4. 病历中不允许有涂改。
出现错别字及错误内容时用双横线整齐划在错误处，书写正确内容并签名，保持原来记录的字迹可以辨认。
上级在修改处书写正确内容并签名。
5. 入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录必须由经治医师书写，实习医师不具备书写资格。
由实习医师书写的各项记录，如住院病历（大病历）、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅、补充并签名。
6. 化验单要求粘贴有序，并在眉头处标记日期、标本类别、检查项目及结果（正常结果用蓝黑墨水，异常结果用红墨水笔标出）。
7. 病人出院后，经治医师需全面检查病历的完整性，各种检查报告单是否齐全，缺者应及时查找补全，经主管医师及主诊医师认真检查签名后，再由护士长或主管护师按出院病历排列顺序整理后放置规定地点，待病案管理科人员回收。
8. 专科新增加的表格病历，须经病案管理科审核，报请医疗处批准后，方可使用。
9. 中医科的病历，除书写一份入院记录外，还应同时书写一份中医病历。
二、病案首页填写要求首页的上半部分内容由门诊住院处书写。
出生年、月、日及年龄要求以公历为准，须填写身份证或军官证（文职证）证件号码。
1. 职业：国家劳动人事部把职业分为八大类，须填写具体职业类别。
n 各类专业技术人员。
n 国家机关、党群组织、企事业单位负责人。
n 公务员及有关办事人员。
n 商业工作人员。
n 服务人员。
n 农、林、牧、渔劳动者n 生产工人、运输工人和有关人员。
n 不便分类的其它劳动者，解放军和武警部队不包括在上述八大职业内，应具体填写兵种职务。
住院病历书写规范
三级查房记录书写要求
一 病情的分析意见
三 预后的判断
二
重要医嘱及更改医 嘱的理由
主治医师查房记录书写要求 (48h)
首次查房记录时间要求
病危者 —入院后当天 病重者 —入院后次日 一般病人 —入院后 48小时以内
主治医师查房记录书写要求
? 若患者存在两个以上不相关的未 愈疾病时，虽与本次疾病无紧密 关系，但仍需治疗的其他疾病情 况，可在现病史后 另起一段予以 记录。
家族史
兄弟姐妹需注明人数
体格检查
体温：℃，脉搏： 次/分，呼吸：次/分， 头部
血管
血压：mmHg
一般情况
眼部、耳部、鼻 腹部 部
皮肤粘膜
口腔
脊柱
淋巴结 ：大小、边界、质地、 颈部、胸部
病程记录书写要求
病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别 诊断、诊疗计划。 病危患者根据病情随时书写，每天至 少1次 一般病人每天或隔日一次
病情稳定的慢性病患者每周2次
病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意 见
病程记录书写要求
记录诊治过程中须向患者及家属交待的 病情、诊治情况以及他们的意愿。（谈 话情况）
试卷下载： /shiti/ PPT 论坛：
谢谢大家的观看
病危者 ：至少每天一次 病重者 ：每日一次或隔日一次 一般病人：每周1? 2次
主任医师查房记录书写要求 (72h)
首次查房记录时间要 求
72小时以内（三级医 院）
病 危 者——每天 病 重 者——48小时以 内 病情稳定者——7天内
抢救记录书写基本要求
病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者 亲属姓 名及关系，以及他们对抢救的 意愿、态度和要求 抢救记录时间具体到分钟 如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后 6小时内据 实补记，并加以注明
入院病历模版
住院病历姓名：籍贯：（详细至省市县）性别：职业：（写明职务及具体工种）年龄：入院日期：（详细至时分）民族：（实足年龄）记录日期：（详细至时分）婚姻：病史陈述者：（他人代述应注明与病人关系）单位或住址：可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
现病史：既往史：既往身体健康，无高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无食物或药物过敏史，预防接种按计划进行。
2.系统回顾：⑴呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史。
⑵循环系统：无心悸、气短、发绀、心前区疼、晕厥、下肢水肿、高血压及心脏病史。
⑶消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史，无黄疸、皮肤瘙痒史。
⑷泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、尿混、排尿不畅、夜尿增多以及颜面浮肿史。
⑸血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点，无鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。
⑹内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等；无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
⑺运动骨骼系统：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
⑻神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
⑼免疫系统：无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无烟酒嗜好。
月经及婚育史：月经：14岁天天30-2854 2014年2月5日，经量中等，无痛经，月经规律。
24岁结婚、配偶健康，有1子1女，姻家庭关系和睦。
家族史：家族中无类似病人，父亲健在，母亲于84岁死于“脑出血”；无高血压、冠心病、肥胖、哮喘、糖尿病、肿瘤、癫痫等家族性遗传病史。
体格检查体温 36.6℃ 脉搏 72次/分 呼吸 16次/分 血压 120/80mmHg一般情况：发育正常，营养良好，体型正常，无急、慢性病容，自主体位表情自然，面色红润，神志清楚，步态正常，步入病房,语言清晰，精神好，回答切题，查体合作。
住院病历标准格式
住院病历（占两行，字写在中间线上，大点）姓名：王××性别：男年龄：32岁职业：汽车驾驶员民族：汉族婚姻：已婚出生地：广州市住址：广州市新港西路22号2楼入院日期：2000年5月4日记录日期：2000年5月4日病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉寒战、发热、咳嗽伴右胸痛3天。
现病史患者3天前因淋雨受凉后感全身不适与咽痛，继而出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽及深呼吸时加重。
自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。
1日前再次出现寒战、高热，体温高达39.5℃，咳嗽和胸痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，由家人陪同来我院急诊。
病后食欲下降、尿量减少、色深黄，大便秘结，睡眠差。
既往史一向健康，无伤寒、结核、疟疾、痢疾等病史，无结核密切接触史，无药物及食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。
系统回顾头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统具体循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史。
消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压增高、颜面水肿史。
造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾大、骨骼痛史。
内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。
神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史出生并生活在广州市。
未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。
从事汽车驾驶职业，除经常接触汽油、机油外，无特殊毒物接触史。
住院病历书写规范缩印版(正式版)
住院病历书写规范病历基本要求1. 严格按照规范书写病历2. 诊疗规范，诊疗过程记录应当客观、真实、正确、及时、完整、规范3. 体现知情同意4. 杜绝重度缺陷，避免中度缺陷5. 保持病历完整，及时归档病历分级标准Ⅰ（优）0-5个轻度缺陷Ⅱ（良）1个中度缺陷Ⅲ（中）2-3个中度缺陷Ⅳ（低）≧4个中度缺陷Ⅴ（劣）≧1个重度缺陷注：6个以上（含6个）轻度缺陷相当于1个中度缺陷三级甲等医院要求要求病历优良率达到90%，即I、II级病历达90%不能出现IV、V级病历住院病历排列顺序：1.三测单2.长期医嘱单3.临时医嘱单4.入院记录或再入院记录、接收记录5.诊疗计划6.完整入院记录7.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后顺序排列）8.手术病人记录按以下顺序排列：1）手术同意书2）使用内置医用耗材知情同意书3）输血同意书4）麻醉同意书5）术前讨论记录6）麻醉术前访视记录（麻醉评估单）7）麻醉记录8）手术安全核查记录9）手术清点记录单10）手术记录11）产科：产时、产后记录12）麻醉术后访视记录9.教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录10.各种专科治疗单11.会诊单12.各种检查报告单1）三大常规回报单2）血液生化检查报告单（化验单按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴）3）特殊检查及报告单（X线、B超、心电图、CT、MRI、内镜等检查）4）血气分析单5）血液流变学检查6）各种培养检查单7）同位素检查单8）基因诊断检查单13.各种同意书、申请单、告知书等(如入院告知书、医患谈话记录、知情同意书等)14.药物执行单15.各种护理记录（护理记录、病重、病危护理记录）16.住院病案首页18.科诊断书19.感染病例报告卡20.医院病种质量管理登记表或临床路径表21.廉洁行医备忘录22.保险同意书23.医保病人签字单24.手术用物清点单25.长期医嘱单、临时医嘱单、三测单26.上次住院病历及外院病历27.住院证、住院病人基本信息表、门诊病历出院病历排列顺序：1.感染病例报告卡2.住院病案首页3.出院记录（或死亡记录）4.死亡病历讨论5.入院记录或再入院记录、接收记录6.诊疗计划7.完整入院记录8.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后顺序排列）9.手术有关记录按以下顺序排列：1）手术同意书2）使用内置医用耗材知情同意书3）输血同意书4）麻醉同意书5）术前讨论记录6）麻醉术前访视记录（麻醉评估单）7）麻醉记录8）手术安全核查记录9）手术清点记录单10）手术记录11）产科：产时、产后记录12）麻醉术后访视记录10.教授查房记录、.大会诊、疑难病例讨论记录11.各种专科治疗单12.会诊单13.各种检查报告单1）三大常规回报单2）血液生化检查报告单（化验单按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴）3）特殊检查及报告单（X线、B超、心电图、CT、MRI、内镜等检查）4）血气分析单5）血液流变学检查6）各种培养检查单7）同位素检查单8）基因诊断检查单14.各种同意书、申请单、告知书等(如入院告知书、医患谈话记录、知情同意书等)15.药物执行单16.各种护理记录（护理记录、病重、病危护理记录）17.长期医嘱单18.临时医嘱单19.三测单20.住院证、住院病人基本信息表21.医院病种质量管理登记表或临床路径表22.廉洁行医备忘录23.保险同意书24.科诊断书25.手术中用物登记表26.上次住院病历及外院病历27.门诊病历一、住院病案首页要求1. 项目齐全、内容准确、术语规范；2. 与病案记录内容一致，如实填写；3.没有可填写内容的项目不应填写“无”，应填写“-”；二、死亡记录要求：1.另立专页，记录时间具体到分钟；2.重点记录：诊疗经过，重点记录病情演变和抢救经过；3.最后诊断及死亡原因；4.患者死亡后24小时内完成；5.尸体病理结果回报后一周内补记在病历中；三、死亡讨论记录1.要求：内容全面，有内涵，至少4位各级医师发言；2、由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持；3.重点分析死亡原因、经验教训；4.最后诊断、死亡原因、经验教训；5.讨论时间：患者死亡1周内进行；5.主持人审查修改并签名；四、出院记录要求：患者出院后24小时内完成重点记录：1.治疗经过：主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、病情变化、诊治措施（包括手术方式、药物用量、用法）及疗效。
住院志书写规范及要求
一般不以诊断或检验结果为主诉 内容,但是，在确实没有病症和体
症的状况下，诊断名词、特别检 查结果都可写入主诉。
如：“食管癌术后2月，右上腹 痛1周”；“体检觉察血液粘稠 度高1月，要求住院输液治疗”。
主诉多于一项时，可按主次或发
生时间的先后分别列出，如：
劳累后心慌气短2年，不能平卧3 天。
上腹疼5年，呕血，便血1天。 发热伴尿频、尿急、尿痛2天。 腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神 萎靡10天。
住院过程中增加的新诊断，或转 入科对转出科的原诊断有修正， 不宜在入院记录上作增补或修正， 只在接收记录、出院记录、病案 首页上书写，同时在病程记录中 写明其依据。
⒀医师签名和时间
入院记录由主治医师〔或主治以 上职称医师〕在第一次查房时审 核、修改后在住院医师姓名的左 侧签名。
〔二〕再次或屡次入院记录是指： 患者因患同一种疾病〔旧病复发〕 再次或屡次入住同一医疗机构时 书写的记录。内容包括：
此次发病以来的一般状况。既往
史、个人史、家族史可以从略， 只补充新的状况，但需注明“参 阅前病历”及前次病历的病案号。
4.屡次入院记录： 同一种疾病先 后三次以上住院，写屡次入院记 录。屡次入院记录，具体记录第 一次和本次住院状况，简要记录 第2～X住院状况。
5.再次或屡次入院记录使用统一 标题“再次入院记录”。 6.新发疾病住院，则按入院记录
住院志是指患者入院后，由经治 医师通过问诊、查体、帮助检查 获得的有关资料，并对这些资料 归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、 再次或屡次入院记录、24小时内入 出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或屡次入院记录应 当于患者入院后24小时内完成；24
小时内入出院记录应当于患者出院 后24小时内完成，24小时内入院死 亡记录应当于患者死亡后24小时内 完成。