常见医院感染重点环节风险
常见医院感染重点环节
风险
Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】
常见医院感染重点环节、重点人群、高危险因素清单参考
1.重点环节：
医源性医院感染诊断的准确性、监测（三管、手术部位、多重耐药菌医院感染目标性监
测、消毒灭菌效果监测、消毒液浓度监测）、医院感染和可疑暴发的报告、预防和控制
（标准操作规程的执行）、手卫生依从性、日常清洁合格率、消毒、灭菌、隔离（标准
预防+空气、飞沫、接触）、手卫生、安全注射、静脉输液、输血、抗菌药物配置、微
生物标本采集、一次性无菌医疗用品的使用和处理、个人防护与职业安全、超声检查、
医疗废物、污水处置
2.重点人群：
皮肤屏障损伤或炎症、广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者、合并慢性基
础疾病的患者（糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤、白血病、原发和继发的免疫缺陷病）、使
用糖皮质激素和免疫抑制剂的患者、使用放化学治疗的患者、ICU的病人、老年人、新
生儿、长期住院病人、长期卧床病人、营养不良病人、留置各种管道的病人、耐药菌病
人、手术病人、病危病人、结核抗酸染色阳性的病人
3、重点部位：CA-BSI、VAP、CA-UTI、SSI、皮肤软组织感染、注射穿刺部位感染、新
生儿感染、手术后肺炎、血源性病原体感染
4、重点部门：
手术室（住院洁净手术室、门诊）、重症医学科（ICU）、新生儿病室、血液净化中
心、导管室（DSA）、产房、人流室、胃镜、纤维支气管镜室、治疗室、换药室、注射
室、输液室、口腔科、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房、感染科病
房、中医康复科、预检分诊等。
5、高危险因素：
各种侵入性操作如静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管和人工装
置、使用呼吸机的病人、手术切口、专科诊疗操作等。
重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门监测计划与预防控制措施
重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门管理与监测计划一、重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门的概念：重点环节：各种手术、注射、插管、内镜诊疗操作、血液透析等有创操作、无菌技术、医疗用品的清洗消毒与灭菌、传染病与多重耐药的隔离等。
重点人群：外科手术、导尿管、血管导管、血液透析、呼吸机使用、气管插管、气管切开患者；合并慢性基础疾病、老年人、免疫力低下、严重营养不良、长期卧床、频繁使用抗菌药物、住院时间长等患者。
高危险因素：手术、侵入性操作、入住重症监护室、频繁使用抗菌药物、免疫力低下。
重点部门：手术室，麻醉科，隔离病房，感染病中心，内镜室，血液净化科，重症监护室，PICU、新生儿科、口腔科、内镜科、介入室、消毒供应中心、检验科、输血科、总务科（医疗废物，污水处理，环境卫生）、设备科等。
二、医院感染常见的危险因素：1、病人自身因素：暴露人群的免疫功能差，住院时间长。
2、手术、侵入性操作为致病菌感染提供了侵入途径。
3、环境因素：基本卫生设施差、清洁卫生差，空气质量差，未认真执行终末消毒。
4、缺乏必要的设备：消毒设备等5、医疗器械的消毒灭菌不合格。
6、重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源不规范。
7、临床操作不规范。
8、血液来源不安全。
9、医疗用水不安全。
10、废弃物处理不规范。
11、不重视手部卫生。
12、不合理使用抗生素。
13、生物媒介引起虫媒性传染病发生。
14、对消毒隔离重视不够，对传染病与多重耐药的隔离的隔离力度不够。
15、医务人员自我防护意识较差。
16、缺乏有效的监测手段和技术。
17、医院的建筑不合理，布局不当。
18、科室控制医院感染风险的执行力差。
19、未定期培训学习控制医院感染的相关知识。
三、管理与监测计划（一）针对医院感染危险因素，做好以下监测管理工作1、提高病人的免疫力，缩短住院时间。
2、侵入性治疗时做好无菌操作。
3、完善卫生设施、做好清洁卫生的管理，做好虫媒的消杀工作。
4、做好通风换气与通风设备的清洁，保证空气质量。
重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门的管理与监测控制措施与总结
2021年重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门管理与监测控制措施与总结一、重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门的概念：重点环节：各种手术、注射、插管、镜诊疗操作、口腔科等有创操作、无菌技术、医疗用品的清洗消毒与灭菌、传染病与多重耐药的隔离等。
重点人群：外科手术、导尿管、血管导管、呼吸机使用、气管插管、气管切开患者；合并慢性根底疾病、老年人、免疫力低下、严重营养不良、长期卧床、频繁使用抗菌药物、住院时间长等患者。
高危险因素：手术、侵入性操作、入住重症监护室、频繁使用抗菌药物、免疫力低下。
重点部门：手术室，麻醉科，隔离病房，发热门诊，腹泻门诊，镜室，重症监护室，消毒供给中心，检验科，设备科，药剂科，总务科〔医疗废物，污水处理，环境卫生〕等。
二、医院感染常见的危险因素：1、病人自身因素：暴露人群的免疫功能差，住院时间长。
2、手术、侵入性操作为致病菌感染提供了侵入途径。
3、环境因素：根本卫生设施差、清洁卫生差，空气质量差，未认真执行终末消毒。
4、缺乏必要的设备：消毒设备等5、医疗器械的消毒灭菌合格。
6、重复使用一次性注射器配药。
7、临床无菌操作不规。
8、血液来源不平安。
9、医疗用水平安。
10、废弃物处理不规。
11、不重视手部卫生。
12、不合理使用抗生素。
13、生物媒介引起虫媒性传染病发生。
14、对消毒隔离重视不够，对传染病与多重耐药的隔离的隔离力度不够。
15、医务人员自我防护意识较差。
16、缺乏有效的监测手段和技术。
17、医院的建筑不合理，布局不当。
18、科室控制医院感染风险的执行力差。
19、定期培训学习控制医院感染的相关知识，局部医务人员自觉学习性差三、管理与监测方案〔一〕针对医院感染危险因素，做好以下监测管理工作1、提高病人的免疫力，缩短住院时间。
2、侵入性治疗时做好无菌操作。
3、完善卫生设施、做好清洁卫生的管理，做好虫媒的消杀工作。
4、做好通风换气与通风设备的清洁，保证空气质量。
5、增设必要的消毒设备。
临床注射操作医院感染风险的防控
无针系统，全程保护
静脉穿刺
无针输液系统
连接输液
导管维护
安全型留置针
分隔膜无针接头
预充式导管冲洗器
远离职业暴露，保障输液安全
实施主动静脉评估
重点关注科室 儿科门诊：推广留置针 手术室：使用自动激活装置的安全型留置针——材料组领用控制
儿门留置针选择标准
儿门留置针推广宣教资料
医生、护士合力推广
安心护理包
安全注射涉及范围
• 安全注射是标准预防的一部分，还涉及到 环境清洁消毒 医用物品清洗消毒灭菌 无菌操作 皮肤消毒 一次性医疗用品管理 医疗废物处理 合理用药
手册的目标
• 按照常见操作的流程梳理出相关操作环节的主要医院感染风险； • 强化对临床不安全注射风险的识别、评估与干预 • 防范不安全注射导致的HAI • 防范医务人员相关职业暴露
HIV，她当年只有23岁。由她倡导的
在全美国掀起了自觉使用安全锐器的运 动。
Karen Daley（公共卫生硕士，注册护 士）以她自己1998年在丢弃使用过的针
头时刺伤了手指不幸感染上HIV和丙 肝的遭遇，对提出设立防止针尖扎伤法
案做了一个非常生动的陈述，因此加快 了该法案的立法进程。
一个护士艾滋病暴露后的九天！
风险环节5：锐器伤防护
锐器的处理 • 锐器盒应放置于方便操作、伸
手可及之处（距离地面高度 大约132-142cm，与操作者 身体距离28-48cm） • 不应放在地面上或治疗车下层 • 锐器盒内容物盛装不应超过标 记容量的3/4当锐器盒内容物 达到3/4满时应立即更换。 移动式治疗车，每人一台，废弃物一步处理到位
风险环节4：个人防护用品使用——手套
• 清洁手套、检查手套和无菌手套
重点环节、重点部位医院感染预防与控制
床头抬高、口腔卫生
每日评估、尽早拨管
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呼吸机相关肺炎的预防与控制措施
1、口腔护理或冲洗，每2~6h一次 2、无禁忌，床头抬高30°～45°； 3、鼓励术后早期下床活动，指导患 者正确排痰； 4、保持气管插管气囊压力在 8、严格掌握气管插管或切开适应 证，优先考虑无创通气。如要插管， 尽量使用经口气管插管； 9、严格遵循无菌操作原则，严格 执行手卫生 10、每周更换螺纹管及湿化器， 每天更换湿化水（无菌水），正确 进行呼吸机及相关配件的消毒；
水：应有自来水、纯化水、无菌水 专用流水清洗消毒槽、全管道灌流器、压力水枪、气枪、 各种内镜专用刷、超声清洗器、计时器、通风设施等。
应配备清洗剂、润滑剂、消毒剂、干燥剂等
宜配备内镜自动清洗消毒机（符合GB30689的规定）
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二、设施配备
3 、使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备 必须符合《消毒管理办法》要求。 目前常用消毒剂： 戌二醛（≥2%） 邻苯二甲醛（0.55%） 酸性氧化电位水
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一、建筑布局
有条件设储镜间、柜（有消毒设施）
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二、设施配备
1、按照工作需要配备相应 内镜及清洗消毒设备
内镜及附件配备:其数量与医院规模及接诊病人数相适应
诊疗室：诊疗床、主机（含显示器）、吸引器、诊疗车等
应配备手卫生装置，采用非手触式水龙头
应配备个人防护用品
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二、设施配备
2、 清洗消毒室
7
以上为清洗过程的所有步
骤，完成后进入下一步漂洗
将清洗刷清洗干净，
高水平消毒后备用。
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4、漂 洗
① 用动力泵或压力水枪冲洗内镜各管
道至无清洗液残留 ② 用流动水冲洗内镜外表面、按钮和 阀门 ③ 用动力泵或压力气枪向管道充气至
2024年医院感染风险管理方案
2024年医院感染风险管理方案按照《三级综合医院评审标准实施细则》《医疗机构预防感染控制度》的要求，对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措施。
依据《GB/T24353风险管理原则与实施指南》《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》等相关标准作为风险评估的准则，制定我院医院感染风险管理方案。
一、概述感染风险：暴露于潜在有害感染源的可能性，暴露后果的严重性(潜在严重性)或可能的危害；医院感染风险：住院患者在医疗机构获得感染的可能性及严重性；3、医院感染风险管理：对医院感染高危因素及时识别，确定工作重点，用有限的人力物力，有效地落实医院感染预防控制措施，最大程度降低感染的发生。
二、感控风险评估小组为进一步有效开展风险管理工作并有序落实执行措施，成立感控风险评估小组，成员如下：指导组长：感控专职人员（XXX）组长：选2名责任心强的科室感控员组员：重点科室的感控员小组职责：对全院的医院感染风险进行评估，并制定风险应对措施，遇特殊情况应及时进行风险评估和风险应对措施。
三、医院感染风险管理计划（一）目的为进一步加强我院医院感染的风险管理，完善医院感染危险因素的监测体系，并提高我院医务人员应对医院感染风险发生的能力，充分发挥风险管理在医院感染管理中的作用，切实降低医院感染危险因素，保障医疗安全。
（二）管理范围1、管理内容项目重点人群、重点环节、高危因素；全院综合性风险评估；病例、病种风险评估；医院感染聚集、流行和暴发风险评估等。
（三）基本要求1、按照医院感染风险评估制度，科室制定医院感染风险评估工作方案，根据实际情况开展医院感染风险评估，出现风险因素变化时候应重新进行风险评估；感控科进行监督提供技术指导；2、通过风险评估査找本院及重点科室医院感染的关键风险点，明确危险因素的风险等级；3、根据风险评估结果，提出感染风险应对策略，釆取针对性的干预措施开展感染预防控制工作。
4、通过监督和检查，评价感染风险控制情况。
医院重点环节、重点人群、高危险因素管理与监测计划
医院重点环节、重点人群、高危险因素管理与监测计划一、重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门的概念：重点环节：各种手术、注射、插管、无菌技术、医疗用品的清洗消毒与灭菌、传染病与多重耐药的隔离等。
重点人群：外科手术、导尿管、气管插管、；合并慢性基础疾病、老年人、免疫力低下、严重营养不良、长期卧床、频繁使用抗菌药物、住院时间长等患者。
高危险因素：侵入性操作、频繁使用抗菌药物、免疫力低下。
重点部门：隔离病房，发热诊室，腹泻门诊，供应室，检验科，设备科，药剂科，总务科（医疗废物，污水处理，环境卫生）等。
二、医院感染常见的危险因素：1、病人自身因素：暴露人群的免疫功能差，住院时间长。
2、侵入性操作为致病菌感染提供了侵入途径。
3、环境因素：基本卫生设施差、清洁卫生差，空气质量差，未认真执行终末消毒。
4、缺乏必要的设备：消毒设备等5、医疗器械的消毒灭菌不合格。
6、重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源不规范。
7、临床操作不规范。
8、医疗用水不安全。
9、废弃物处理不规范。
10、不重视手部卫生。
11、不合理使用抗生素。
12、生物媒介引起虫媒性传染病发生。
13、对消毒隔离重视不够，对传染病与多重耐药的隔离的隔离力度不够。
14、医务人员自我防护意识较差。
15、缺乏有效的监测手段和技术。
16、医院的建筑不合理，布局不当。
17、科室控制医院感染风险的执行力差。
18、未定期培训学习控制医院感染的相关知识。
三、管理与监测计划（一）针对医院感染危险因素，做好以下监测管理工作1、提高病人的免疫力，缩短住院时间。
2、侵入性治疗时做好无菌操作。
3、完善卫生设施、做好清洁卫生的管理，做好虫媒的消杀工作。
4、做好通风换气与通风设备的清洁，保证空气质量。
5、增设必要的消毒设备。
6、可重复使用的医疗器械送消毒供应中心集中消毒灭菌。
7、禁止重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源规范。
8、医务人员认真执行临床操作规范，严格执行无菌技术操作。
9、保证医疗用水安全。
医院感染重点人群控制风险评估表
目标评估
存在风险
术前风险评估
术中风险评估
术后风险评估
重点环节
（感染源、感染途径及易感人群）
1、患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护着、感染源不明。
2、呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等。
1、患者皮肤准备（淋浴、去除毛发）
重点人群
（年龄、疾病、治疗）
高龄>75岁、 长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、 免疫抑制剂、激素、化疗、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用等病人。
1、围手术期抗菌药物管理
2、患者教育（围手术期出现心理、生理反应）
1、术中出血等
2、输血
3、吸氧
4、手术部位有无异物植入
1、术后营养
2、抗菌药物应用不合理
6、泌尿道插管、使用呼吸机
1、环境保洁不到位
2、医疗废物管理不到位
3、各类管道的维护不到位
2、手术人员的口、鼻、手
3、血糖控制
4、肠道准备
5、手卫生
6、抽烟
1、手术室着装
2、无菌技术操作：手术衣及铺单、手术部位消毒
3、手术器械及物品：手术缝线、手套、切口贴膜
4、手术技巧（止血效果不佳、死腔形成等）
5、手术时间
6、器械灭菌质量等
1、切口维护（无菌技术、更换敷料、保持清洁）
2、引流
3、手卫生
高危因素
（病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性）
泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、抗肿瘤1、手术室环境控制不达标
2、身体其他部位有感染灶
3、危险指数病人术前已有≥3危险因数、污染或污秽的手术切口
1、环境控制
医院感染控制风险评估表、措施表及改进表
2、加强多重耐药菌定植菌筛查，预防与控制临床耐药菌
是口否口
3、评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性
是口否□
每月进行自评、整改
是□否□
血源性病原体暴露
艾滋病、乙肝、丙肝等经血液传播的传染病。
1、认真落实产房消毒隔离制度。
是□否□
2、按全院职业防护的管理制度具体实施
是口否口
3、职业防护的知识培训及宣教、不定期考核相关人员
缺乏自我防范意识
医疗废物处置不当
评估日期:
评估科室：检验科
备注：RPNNI8风险水平评定为高，9WRP∖<18风险水平评定为中，RPN<9风险水平评定为低
降低医院感染风险的措施表
危险因素
感染风险
防控措施
检验科重点环节、重点人群、高危因素的
风险管理措施
监测目标
监测计划
采取措施
是否落实
降低医院感染暴发的风险
1、制定应急方案及处置流程；
2、进行院感暴发的知识培训及演练。
1、进行医院感染暴发的应急演练，提高应对风险的管理措施；
是□否□
2、加强院感相关知识的培训及宣教、开展多形式培训；
是□否口
3、增加对科室的考核记录，并书面反馈存在问题、提出整改。
是口否□
规范一次性无菌物品的使用
1、严格执行验证、审核流程；
核；
是口否□
2、备齐各类防护用品；
是口否□
3、出现职业暴露时及时上报、填表及处理。
是口否□
规范医疗
废物分类
1、规范医疗废物分类；
2、不定期检查医疗废物分类情
况。
1、科室每月自查符合规范要求；
是□否□
重点环节、重点部位医院感染预防与控制ppt课件
精品课件
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导管相关血流感染 定义：患者在留置中央导管期间或拔除中央 导管48h内发生的原发性、且与其他部位存在 的感染无关的血流感染。
精品课件
置管时 2.1 中心静脉导管
的感染预防措施
1.
严格执行无菌技术操作规程，铺大无菌单（巾）
2.
洗手戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣
3.
置管使用的医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平
2.
无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、
松动、可见污染时应当立即更换
3.
严格执行手卫生规范
4.
保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应进行消毒
5.
告知置管患者注意保护导管
精品课件
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置管后 2.2 中心静脉导管
的感染预防措施
6.
及时更换输液管路，常规用生理盐水或肝素盐水冲管；
7.
严格保证输注液体的无菌
主要存在问题： ✓ 玻璃注射器清洗不到位，没有去除热源处理。
✓ 下排气小型压力锅灭菌，监测不到位。
✓ 用蒸锅或家用压力锅消毒精，品课达件 不到灭菌效果。
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重点部位——三管监测
精品课件
12
一、呼吸机相关肺炎预防与控制措施
精品课件
13
呼吸机相关肺炎
定义：是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现 的肺炎，是医院获得性肺炎（HAP）
安全注射基本要点
严禁在非清洁区域 进行注射准备等工作
严禁使用过的针头及 注射器再次抽取药液
基
本
要
点
进行注射操作前半小时 应停止清扫地面等工作， 避免不必要的人员活动
严格执行注射器 “一人一针一管一用”
医院感染的感染风险评估
医院感染的感染风险评估在现代医疗环境中，医院感染是一种严重的健康威胁，给患者的生命安全带来巨大风险。
为了有效预防和控制医院感染，评估感染风险显得尤为重要。
本文将重点介绍医院感染的感染风险评估方法和意义。
一、定义医院感染，又称院内感染，是指在医疗机构内接受医疗服务期间，患者出现的新的感染。
这种感染通常与医院的环境、设备、人员操作等因素有关。
感染风险评估即是对医院感染的潜在风险进行评估和量化，以确定感染发生的可能性和严重性。
二、感染风险评估的方法1. 医疗流程的分析医疗流程的分析是评估感染风险的重要手段之一。
通过对医院各个科室的标准操作程序进行细致的分析，可以识别出潜在的感染风险因素。
例如，手术室的手术程序、感染防控措施等环节的评估，可以揭示手术相关感染的风险。
2. 动态数据的收集动态数据包括医院感染率、细菌耐药性、风险因素的变化等。
通过收集和分析这些数据，可以追踪感染的发生情况，及时发现变化趋势，提前做好预防和控制措施。
3. 人员培训与教育医护人员是医院感染预防与控制的关键环节。
定期的培训与教育可以帮助他们了解感染防控的最新知识和技能。
评估人员对感染防控措施的理解程度和执行情况，可以提供参考，以便进行有针对性的改进。
4. 环境监测对医院内的环境进行监测也是感染风险评估的重要内容之一。
通过检测空气、水质、设备等指标，可以了解潜在的感染源和传播途径，并及时采取相应的措施进行处理。
三、感染风险评估的意义1. 提前发现潜在的感染风险通过对医院感染风险的评估，可以及早发现潜在的感染风险因素，采取相应的预防措施，以降低感染的发生率和传播风险。
2. 优化感染防控策略感染风险评估可以为医院制定和优化感染防控策略提供科学依据。
根据评估结果，医院可以有针对性地开展培训、加强监测，完善感染控制手段，提高预防和控制效果。
3. 提高医疗质量和安全水平感染风险评估的目的是减少医院感染的发生，提高患者的生命安全水平。
通过科学的评估和防控措施的实施，可以降低医疗事故和不良事件的发生，提高医疗质量和安全水平。