医院感染与风险管理
医院感染风险控制管理制度
一、目的与依据为有效预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的健康安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、管理原则1. 预防为主：坚持以预防为主，防治结合的原则，加强医院感染风险控制。
2. 综合管理：实行全员参与、全方位、全过程的管理，确保医院感染风险得到有效控制。
3. 科学规范：遵循科学、规范、严谨的管理程序，提高医院感染风险控制水平。
4. 适时调整：根据医院感染风险变化，适时调整风险控制措施。
三、组织架构1. 成立医院感染风险控制管理委员会，负责制定、修订和监督实施医院感染风险控制管理制度。
2. 设立医院感染风险控制办公室，负责日常管理工作。
四、工作职责1. 医院感染风险控制管理委员会职责：（1）组织制定、修订和监督实施医院感染风险控制管理制度；（2）协调各部门开展医院感染风险控制工作；（3）定期评估医院感染风险控制效果，提出改进措施。
2. 医院感染风险控制办公室职责：（1）负责医院感染风险控制工作的日常管理；（2）组织实施医院感染风险评估和监测；（3）组织培训、宣传和指导医院感染风险控制工作；（4）定期向医院感染风险控制管理委员会报告工作情况。
3. 医务科室职责：（1）落实医院感染风险控制措施，加强科室内部管理；（2）配合医院感染风险控制办公室开展风险评估和监测；（3）加强医务人员感染风险防控知识培训。
五、风险评估与监测1. 医院感染风险控制办公室负责组织实施医院感染风险评估和监测工作。
2. 定期对医院感染风险进行评估，包括但不限于：（1）病原微生物的种类、传播途径和感染风险；（2）患者和医务人员的感染风险；（3）医院感染防控设施、设备、物品等的风险。
3. 对监测结果进行分析，发现问题及时报告，采取相应措施。
六、预防与控制措施1. 加强医院感染防控设施、设备、物品的采购、使用、维护和管理；2. 严格执行消毒、隔离和无菌操作规范；3. 加强医务人员手卫生、个人防护和感染风险防控知识培训；4. 对患者进行感染风险评估，采取相应的防控措施；5. 定期开展医院感染防控检查和评估，及时发现问题并整改。
医院感染防控的风险管理
汇报人：可编辑 2024-01-06
contents
目录
• 医院感染防控概述 • 医院感染防控的风险识别 • 医院感染防控的风险评估 • 医院感染防控的风险应对 • 医院感染防控的风险监控与改进 • 医院感染防控的风险管理案例研究
01
医院感染防控概述
定义与特点
定义
医院感染防控是指在医疗机构中，采取一系列措施预防和控制患者和医务人员 在诊疗过程中发生感染性疾病。
医疗质量
医院感染的发生会对医疗 质量和安全产生负面影响 ，降低医疗效果和患者满 意度。
医院感染防控的重要性
提高医疗质量
保护医务人员职业安全
有效的医院感染防控可以降低患者和 医务人员的感染风险，提高医疗质量 和安全。
降低医务人员职业暴露和感染的风险 ，有助于保障医务人员的职业安全和 健康。
保障患者权益
风险评估流程
风险识别
分析数据，识别可能导致感染 发生的危险因素。
风险评价
确定感染防控风险的优先级。
数据收集
收集医院感染病例、微生物监 测数据、消毒灭菌效果监测数 据等。
风险分析
评估危险因素的危害程度和发 生概率。
风险应对
制定并实施相应的风险控制措 施。
风险评估结果的应用
制定风险控制计划
根据风险评估结果，制定针对性 的感染防控措施和计划。
医务人员风险
医务人员携带病原体
01
医务人员在工作中接触大量患者，可能携带病原体回到家庭或
社区，导致传播。
医务人员防护意识不足
02
部分医务人员对医院感染防控知识掌握不足，防护意识薄弱，
容易发生职业暴露。
医务人员操作不规范
医院感染风险管理制度
医院感染风险管理制度第一章总则第一条为了加强医院感染管理，预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的健康安全，根据《医疗机构管理条例》、《传染病防治法》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于本院范围内的一切感染风险管理活动，包括感染预防、控制、监测、报告、处理等环节。
第三条本院感染风险管理遵循预防为主、全面管理、科学防控、依法治理的原则，建立和完善医院感染管理体系，确保医院感染风险得到有效控制。
第四条医院感染风险管理组织结构：（一）成立医院感染风险管理委员会，负责全院感染风险管理的领导工作。
（二）设立感染管理科，负责日常感染风险管理工作，对全院感染风险管理进行监督、指导、培训和考核。
（三）各临床科室、医技科室、职能科室设立感染风险管理小组，负责本科室感染风险管理工作。
第二章感染风险预防与控制第五条医院感染风险预防与控制：（一）加强医院环境卫生管理，保持医院环境清洁、卫生、通风。
（二）加强医疗器械、药品、食品、水源、空气、物品表面的消毒和灭菌管理。
（三）加强患者、医务人员的个人防护，提高手卫生意识，严格执行手卫生规范。
（四）加强医院感染知识的宣传教育，提高医务人员和患者的感染风险防范意识。
第六条感染风险监测：（一）建立医院感染监测体系，对感染病例进行监测、报告、分析和反馈。
（二）定期开展感染危险因素调查，评估感染风险，制定针对性的控制措施。
（三）对重点科室、重点环节、高风险人群进行重点监测，确保感染风险得到有效控制。
第七条感染风险报告：（一）建立感染病例报告制度，发现感染病例及时报告感染管理科。
（二）感染管理科对报告的感染病例进行审核、分析、反馈，并提出控制措施。
（三）对严重感染病例，感染管理科应及时向上级卫生行政部门报告。
第八条感染风险处理：（一）对发生感染的患者，及时进行诊断、治疗，降低感染风险。
（二）对感染病例进行追踪调查，查找感染原因，采取有效控制措施。
（三）对感染事件进行总结、分析，完善感染风险管理制度。
医院感染的风险评估和管理措施方案
医院感染的风险评估和管理措施方案医院感染是指患者在接受医疗服务期间，在医疗机构内获得的感染。
这种感染可能导致患者病情恶化、延长住院时间，甚至危及生命。
因此，对医院感染的风险进行评估，并采取相应的管理措施，是医疗机构保障患者安全的重要措施之一。
一、医院感染的风险评估医院感染的风险评估旨在识别患者暴露于感染的可能性，并确定感染的严重程度。
以下是常用的风险评估方法：1. 潜在感染风险评估表：该评估表可以评估患者基础状况、治疗过程中的暴露情况和医疗环境等因素，以确定患者是否存在感染风险。
2. 医疗操作风险评估表：该评估表用于评估医疗操作过程中患者感染的可能性，如手术、导尿等，以及手术室、ICU等高危区域的感染风险。
3. 医疗环境风险评估表：该评估表用于评估医疗环境是否存在感染风险，包括手卫生设施、床位清洁等方面。
二、医院感染的管理措施为了降低医院感染的发生率和传播风险，医疗机构应采取以下管理措施：1. 提供培训和教育：医疗机构应对医务人员进行感染控制培训，提高他们的意识和知识水平。
此外，还应向患者及其家属提供相关教育，以便他们了解如何预防感染。
2. 加强手卫生措施：手是最容易传播病菌的媒介，因此医疗机构应建立规范的手卫生程序，并提供充足的手卫生设施。
医务人员和患者在接触患者前后，进食前后等关键时刻，都应进行手卫生。
3. 严格执行无菌操作：手术室等无菌操作环境对于预防医院感染非常重要。
医疗机构应确保手术器械和器材的无菌化，医务人员应按照操作规范进行手术。
4. 加强环境清洁消毒：医疗机构应定期对医疗环境进行清洁消毒，特别是高危区域和患者接触频繁的表面。
5. 合理使用抗生素：抗生素的滥用是导致细菌耐药性增加的主要原因之一。
医疗机构应制定合理的抗生素使用政策，严格遵守抗生素的处方准则。
6. 监测和报告感染事件：医疗机构应建立感染事件监测和报告系统，及时发现和采取措施处理感染事件，并及时向相关部门报告。
以上是医院感染的风险评估和管理措施方案。
医院感染高危因素的风险管理措施
医院感染高危因素的风险管理措施医院感染是指患者在医院接受诊断、治疗或护理过程中，由于各种因素造成的新的感染。
医院感染不仅会增加患者的痛苦，并且会延长住院时间、增加医疗费用，并可能导致患者的死亡。
因此，对于医院感染的高危因素，进行风险管理措施至关重要。
以下是一些常见的医院感染高危因素的风险管理措施：1.手卫生管理措施：手卫生是防止传播病原体的最基本、最有效的措施之一、医院应建立严格的手卫生制度，包括工作人员培训、手消毒设施的设置和监测评估等。
此外，应鼓励患者及家属进行正确的手卫生，增加宣教力度，提高患者和家属的自我防护意识。
2.环境清洁和消毒管理措施：医院应加强环境清洁和消毒工作，严格按照标准操作程序进行操作，确保使用正确的清洁剂和消毒剂，并且按时更换国家标准的消毒液。
此外，应定期对病房、手术室等高危区域进行空气和物表的微生物监测。
3.使用规范的医疗器械和设备管理措施：医疗器械和设备使用不当可能成为引发医院感染的高危因素之一、医院应建立完善的器械和设备管理制度，包括对器械设备的采购、库存、使用、清洁消毒和报废等全过程的管理，合理确定清洁和消毒频率，确保医疗器械和设备的安全使用。
4.合理使用抗生素管理措施：抗生素的滥用和不当使用是医院感染的常见原因之一、医院应制定、实施和监测抗生素的使用指南，增加抗生素的可行性评估，减少不必要的抗生素使用和使用时间，避免使用具有交叉耐药性的抗生素。
5.隔离管理措施：对于患有传染病或病原体带菌者的患者，应采取适当的隔离措施，包括隔离病房、单间隔离和戴口罩等。
医院应建立相应的隔离管理制度，对患者进行有效的隔离和监测，并定期进行隔离效果的评估。
6.教育培训措施：医院应加强医务人员和患者、家属的健康教育和培训。
对医务人员进行规范化的培训，提高其对医院感染的认识和防控意识，熟悉感染控制操作规程，并与其工作密切相关的科室进行定期演练。
对患者和家属进行宣教，提高其对感染防控的重视和理解。
医院感染风险管控工作制度
医院感染风险管控工作制度本工作制度旨在通过科学、系统的方法，有效预防和控制医院内感染，保障患者及医务人员的健康安全。
我们遵循“预防为主、综合治理”的原则，强调全员参与，持续改进，以实现零容忍的感染率目标。
二、组织结构1. 成立医院感染管理委员会，负责制定和监督执行感染控制政策。
2. 设立感染控制办公室，配备专职人员，负责日常的监测、培训和咨询工作。
3. 各临床科室设立感染控制小组，负责本科室内的感染控制工作。
三、风险评估定期进行医院内感染风险评估，包括病原学监测、感染率统计和环境卫生学评价。
根据评估结果调整防控措施。
四、防控策略1. 严格执行手卫生规范，提供足够的洗手设施和消毒产品。
2. 使用个人防护装备（E），如口罩、手套、防护服等，并确保正确使用和及时更换。
3. 加强医疗器械的清洁、消毒和灭菌工作，避免交叉感染。
4. 对重点部门如手术室、ICU、新生儿室等实施更为严格的感染控制措施。
5. 对医疗废物进行分类收集、运输和处理，防止环境污染。
五、培训与教育定期对全体医务人员进行感染控制知识的培训，提高他们的防控意识和技能。
同时，对患者及其家属进行健康教育，增强自我保护能力。
六、监测与报告建立完善的感染监测体系，对医院内感染情况进行实时监控，并对数据进行分析，及时发现问题并采取措施。
确保感染事件的透明报告和及时响应。
七、应急处理制定医院感染突发事件应急预案，一旦发生感染事件，能够迅速启动应急机制，有效控制感染的扩散。
八、评价与改进定期对感染控制工作进行效果评价，根据评价结果不断优化和完善制度，提高感染管理水平。
九、法律责任明确各级人员在感染控制工作中的责任和义务，对于违反制度规定的行为，依法依规进行处理。
十、附则本工作制度自发布之日起实施，由医院感染管理委员会负责解释，如有更新，将及时修订。
医院感染的风险评估与管理
医院感染的风险评估与管理随着医疗技术的进步和医疗服务的普及，人们对医院感染（Hospital-acquired Infections，简称HAI）的关注度也与日俱增。
医院感染是指患者在住院期间感染的疾病，这种感染往往与医院环境、医务人员、病患自身以及治疗过程中的操作等相关。
对于医院来说，评估和管理医院感染的风险至关重要。
本文将讨论医院感染的风险评估与管理的重要性，并提出一些常见的管理措施。
一、医院感染风险评估的重要性1. 提升患者安全：医院感染是医疗安全的重要组成部分。
通过对医院感染的风险评估，可以及时识别并采取相应的预防措施，以降低患者感染的风险，保障患者的安全。
2. 降低医疗成本：医院感染不仅给患者带来了痛苦，也会增加医疗资源的占用和医疗成本的提高。
通过有效的风险评估与管理，可以减少医院感染的发生率，降低医疗成本，提高医疗资源的利用效率。
3. 保障医务人员健康：医务人员是医院感染的重要传播源之一。
通过对医院感染风险的评估，可以加强对医务人员的健康管理，减少感染的传播和交叉感染的风险，保障医务人员的健康。
二、医院感染风险管理的常见措施1. 有效的手卫生措施：良好的手卫生是预防医院感染的基本措施之一。
医务人员应定期接受培训，掌握正确的手卫生方法，并加强对患者与医疗设备的接触时机的把握。
2. 医疗设备和环境控制：医院应对医疗设备和环境进行定期清洁、消毒和维护。
有效的医疗废物管理、空气净化和水质控制也是降低医院感染风险的重要环节。
3. 患者感染调查与监测：医院应建立完善的患者感染调查制度和监测机制，及时掌握感染的发生情况和变化趋势。
通过分析感染数据，可以制定有针对性的预防措施和改进措施。
4. 风险评估与培训：医院应定期开展医院感染的风险评估，并将评估结果纳入医院质量管理的指标体系。
同时，医务人员应接受相关的感染控制培训，提高他们的意识和能力。
5. 个体化感染控制策略：不同患者的感染风险有所不同，医院应对患者进行个体化感染控制策略，结合患者的病情、手术类别和免疫状态等因素，制定相应的预防措施，最大限度地降低感染风险。
医院感染风险评估与管理
医院感染风险评估与管理医院感染是指在住院期间或接受医疗服务过程中，在原本无感染的前提下，患者出现了新的感染现象。
医院感染是严重的医疗安全问题，增加了患者的痛苦，延长了住院时间，加重了医院的负担。
因此，为了降低医院感染风险，保障患者的安全，医院感染风险评估与管理显得尤为重要。
一、医院感染风险评估1. 定义医院感染风险评估是指对住院患者进行风险评估，确定感染风险程度，并制定相应的管理策略。
通过全面且准确地评估患者的感染风险，可以有针对性地采取预防措施，降低医院感染的发生率。
2. 评估指标（1）主要评估指标- 患者的年龄、性别和基础疾病等因素。
- 手术类别、手术部位和手术时间等因素。
- 住院时间和床旁的干净程度等因素。
- 有无导尿、中心静脉插管和人工气道等操作。
（2）次要评估指标- 患者的营养状况和免疫功能。
- 医院的感染内容、感染率和感染控制水平。
二、医院感染风险管理1. 感染防控指南医院应建立科学、合理的感染防控指南，明确各个相关科室的职责，确保感染防控工作的协调与高效。
感染防控指南应包括手卫生、个人防护、清洁与消毒、设备管理等方面的具体要求，以提高医务人员的防控意识与能力。
2. 在院感染监测医院应建立健全的在院感染监测机制，包括感染监测部门、监测指标和监测周期等。
通过监测可以及时发现和掌握感染情况，为及时采取针对性的控制措施提供科学依据。
3. 落实感染控制措施（1）手卫生医务人员应严格遵守手卫生的规定，包括洗手、消毒和戴手套等。
手卫生是预防医院感染首要的措施，有效避免病原体的传播。
（2）环境管理医院应定期对各科室、手术室和病房进行清洁与消毒，并合理配置各种设施和器械，确保治疗环境的整洁。
（3）器械管理医院应建立健全的器械管理制度，包括器械的规范购进、正确使用和定期检测，确保器械的质量和安全。
4. 培训与宣教医院应加强医务人员的培训与宣教工作，提高其对感染防控的认识和能力。
通过定期培训、讲座和科普宣传，增加医务人员对感染防控的重视程度，减少医院感染的发生率。
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案例（2）医院重点环节风险评估
风险对安全目标风险评估 评分 年度发生 的概率 影响程度 一般呼吸 道感染 肠道感染 CRBSI VAP UTI SSI 2 3 1 2 3 30%70% 中等 4 70%90% 高 5 90%以 上 极高
– 改扩建的工程类型（A-D） – 处于不同风险等级病人群体（低 级；中级；高级；最高级） •
A类：表面检查．非破坏性的活动。包 括．但不仅限于：
– · 移开没有灰尘积聚的天花板块以进行 检查，移动的天花板块
– 面积仅限于≤4．65m2(50平方英尺 B类：只产生少量灰尘的短期的施工活动 – 安装电话和电脑线缆； – 在关花摄上的空间进行篱邋施工； • C型：产生中等至大量粉尘的施工活动或需 要破坏或移动任何固定的医院建筑结构或附 属物的活动。 – 为油漆或喷涂墙壁而进行打磨墙壁； – 移动地板、天花板和建筑物主体；
– 改建工程中控制医院感染的行动
等级（1-4）
（美国建筑师联合会{AIA)2001年版的”医 院和医疗保健设施计划、施工指南”第5章 中）
•
D型：重要的破坏和建筑工程 – 需要连续的工作时间段的施工活动 – 新建工程
20
处于不同风险等级病人群体
低级风险 中级风险 高级风险 最高风险
公办区
心脏诊疗
CCU
患者安 全
医务人 员安全
环境安全
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风险评估的概念
• 风险评估（评定）
– 风险分析+风险评价
• 风险分析
– 系统的运用监测信息来 确认风险的来源并进行 估计
• 风险评价
– 将估计后的风险与风险 准则进行对比，决风险 的严重性
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风险的确认-寻找潜在风险
• 在一个医疗机构如果没有一个可供识别和 跟踪不正常医疗 活动风险的系统，你就无 法对风险进行管理 • 给风险事件进行标识的最普遍方法是风险 报告的形式，这种标准的报告形式，可使 医务人员将她们遇到的护理活动中偏离流 程的事件清晰简洁的记录并存档。这种形 式可捕捉到周围医疗环境中的客观信息， 促进对管理中潜在的风险的预警。
医院感染的风险控制与 质量的持续改进
1
摘
• • • • •
要
老问题遇上新挑战 院感是高估了还是低估了 医院感染管理三个变化 医院感染的风险控制 转变观念继续启航
2
一、老问题遇上新挑战
3
二、感染发病率是高估还是低估？
监测覆盖全市出院病例的92.57% 基本掌握了北京市医院感染的现状 %
4
三、医院感染管理的三个变化
14
系统的脆弱性分析
15
预防感染应建立风险意识
• 医院感染
– 预防VS控制
• 系统？
• 制度 • 标准
• 预防感染
– 监测VS消毒
• 感染监测
– 全面VS目标
• 监测
• 检查 • 扣分 • 消毒
• 目标监测
– 内容VS方法
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风险评价
• 选择适当的安全措施，对危险 状态下，可能造成损害的概率 和程度进行全面评价的过程。 （国际标准ISO31031-2009） • 分两个阶段
9
– 未来的不确定性对医疗质量实现安全目标的影响 – 未来的因医院感染导致的不确定性对质量安全的影响
全面风险管理
• 是指企业围绕总体经营目标，通过在企业 管理的各个环节和经营过程中执行风险管 理的基本流程，培育良好的风险管理文化， 建立健全全面风险管理体系，包括风险管 理策略、风险管理措施、风险管理的组织 职能体系、风险管理信息系统和内部控制 系统，从而为实现风险管理的总体目标提 供合理保证的过程和方法。
10
感染控制在做什么？
改 指 监 制 组 管 进 导 督 度 织 理 层 面
消 毒 去 除 感 染 源 无 菌 如 何 保 护 ︖ 隔 离 保 护 谁 ︖ 检 验 感 染 是 什 么 ︖ 监 测 感 染 在 那
技 术 层 面
患者安全
11
-
-
-
-
?
医疗质量安全
• 诊疗适度 费用合理的 原则 • 预防为主，持续改进 • 系统管理 • 标准化和数据化 • 科学性与实用性相统 一
Nurses service organization
美国护理服务机构
6
风险管理发展进程
第一个科学 描述风险的 人--瑞士数 学家贝努利 （大数定律） 第一家保险 公司在伦敦 成立 第一个权威 定义“内部 控制”--美 国 第一个提出 “风险管理” 的人--美国 施耐德 第一个国家 风险管理标 准的诞生-美国&新西 兰 中国第一个 全面风险管 理指导文件。 国资委《央 企全面风险 管理指引》
经验向法规
过渡
纳入传染病 防治法
结果向过程
过渡
全面质量管 理；过程与
监控管的新
理念
前置风险 规范过程 循证基础上 的管理；零 容忍的目标
5
结果同重
等评级评审
规范性文件
与相关标准
四、医院感染与风险管理
• 风险管理的基本原则
– 每一个医疗护理机构,无 论大小都 应该了解风险 的控制，以保护机构避 免暴露于临床、财政和 营业的风险，风险管理 核心理念将容入机构经 营的每一天。 – 未来的趋势将更加关注 企业风险管理与临床管 理相结合。
– 风险分析（范围、定义、要素） – 风险评定
• 定性（检查表、风险预测表） • 定量 （半定量打分表、
根据数学模型和统一的 方法精确的计算，可比）
2010-4-10
17
医院感染系统的风险示意
安全防护措施
18
时实监控与风险评估
19
案例（1）改扩建工作中的医院感染风险评估工作
•
•
医院感染风险评估模板
重症监护
超声检查
急诊
免疫缺陷病区
内镜检查
产房
手术室
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判断医院改建工程中控制医院感染 的行动等级
病人群体风险 等级 低级风险 中级风险 高级风险 最高风险 A 1 1 1 2 B 2 2 2 2/3 C 3 3 D 3/4 4 4 4
¾
3/4
关于在医院改建过程中利用风险评估方法有效控制医院感染的介绍 致谢 光俊杰 南开区天津大学环境学院
1705
1720
1949
1955
1995
2006
7
来的不确定性对企业实现其既定 目标的影响。 • 风险是关于“未来的不确定性”。过去和现在属于已 发生和正在发生的领域，没有风险，但所有的人都不 确定将来的事情，将来存在风险。为了准确度量和管 理风险，风险总是定义在未来的某一个时间段内的。 – 比如，医院员工有职业暴露的风险，为此要为员工 买人身安全保险，保险合同总是在一段时间内有效 的。