高血压急症的处理

高血压急症的处理

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[定义HYPERTENSIVE CRISES）

床高血压紧急情况。

[分类] 1984年国际联合委员会和1997年JNC6、

2003年JNC7将高血压危象分为两类

第一类（Emergencies）需要立即（60分钟内）将

血压降低到安全范围；

第二类（Urgencies）需要在短时间内将血压降低

到适当的水平。

高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。

高血压急症：血压严重升高（>180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需静脉用药、在30-60分钟内使动脉血压降低到安全水平，阻止靶器官进一步损害。

高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。通常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗。一般要求在24小时内将血压降低到安全水平。《中国高血压防治指南2005》2、常见的高血压急症及病因

常见的高血压急症

急性左心衰/肺水肿；急性冠脉综合征；急性脑卒中；

高血压脑病；子痫；急性脑外伤；……

▪继发性高血压——与原发疾病有关

▪高血压危象——一定有诱因！！！

▪停药或调整用药不当？

▪应激？

▪重要脏器供血不足？

▪靶器官损害可以在血压升高之前。

3、高血压急症的处理治疗原则

高血压急症治疗的现代观念

明确降血压的必要性和紧迫性；把握合理的降压速度和幅度；有时候不需要使用降压药；有时候降低血压弊大于利；降压的目的是保护器官——器官第一；紧急降压尽应使用静脉制剂；重视应激和神经内分泌的作用；顾及到潜在的容量不足，尤其是老年人。

高血压急症的治疗原则

持续监测血压，经静脉应用适当的药物；初始降压目标是在数分至1小时内降低平均动脉压不超过25%；稳定后，在此后的2-6小时内降压至160/100-110mmHg，避免过度降压；如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的24-48小时内，降压至正常水平（对于缺血性脑卒中，没有明确的证据支持快速降压。溶栓治疗者血压应低于180/110mmHg，但不应低于160/100mmHg。）；主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至100mmHg。

限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可迅速降低血压、缓解病情。

应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。

临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血

舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-30mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其他药物配合。一部人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等

，约5-15分钟起效。可使收缩压和舒张压明显下降。总有效率可达95%。作用可持续3-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。

高血压急症治疗—过渡到口服降压药

开始治疗就同时加用口服药？

第一阶段目标达到后开始用口服药？

第二阶段目标达到后用口服药？

是否需要选择同类药物过渡？

口服降压药应考虑长期的血压稳定

口服降压药应考虑长期的脏器保护

起始剂量应不小于以往的口服药剂量

5、各种高血压急症的降压治疗要点

高血压脑病

先将血压降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。

治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。

迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞α1和β受体，不减低脑血流量。

单纯β受体阻滞剂应为禁用。

明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。急进性-恶性高血压

血压增高明显而且比较固定、不易波动。

出现视乳头水肿或急性靶器官损伤时应按高血压危急症处理。

将血压稳步降低到170/110mmHg后即应放慢速度，再逐渐降低到更低水平。（一般认为要稍高于正常）

急性主动脉夹层

主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的。

血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低范围。

即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压。

首选硝普钠静脉点滴，有条件时最好在密切的监视下于30分钟内将血压降低到目标值。

对此症应适当降低心输出量、减慢心率，β受体阻滞剂常在必选之列。

当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。

偶尔主动脉夹层病人血压不高甚至降低！

为了使血压稳定，应加用抑制交感神经活性的口服药物，如β受体阻滞剂、ACEI、血管紧张素受体阻滞剂，加用小剂量利尿剂与上述药物有协同作用。

在口服药物作用开始后，逐渐减少以至停用硝普钠。

如病情未能稳定或准备手术治疗，而硝普钠又不宜长时间应用，应改用其他静脉制剂，如乌拉地尔、柳氨苄心定等。

应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗。

子痫和先兆子痫

尽快将血压降低到安全的范围（160-170/100-110mmHg），以后逐渐过渡到口服降压药物治疗。

10%硫酸镁10ml加5%葡萄糖液20ml静脉注射，或25%硫酸镁10ml肌肉注射。

可用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔。

注意子痫的治疗不光是降低血压，应及时控制抽搐（如安定5-20mg静脉注射），降低颅压（如20%甘露醇125-250ml 快速静脉滴注）对症治疗（如吸氧、镇静、支持疗法）。

妊娠高血压

不宜使用的药物——ACEI；ARB；利尿剂；

可使用的降压药——拉贝洛尔；β-阻滞剂；

α-1受体阻滞剂；血管扩张剂；

急性左心衰

降低或调节心脏前后负荷是高血压性左心衰治疗的主要手段。

应同时兼顾心脏前后负荷，常用的方法是较大剂量的髓袢利尿剂（速尿）静脉注射加血管扩张剂静脉点滴。

就心脏功能而言，应力求降到正常水平。

西地兰。

广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选，必要时可同时应使用动脉扩张剂。

急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物，以免血压再度升高病情反复，应及时加用口服降压药，逐渐撤除静脉降压药。

吗啡能扩张小静脉和小动脉，也有一定的降压效果，对于急性左心衰效果常常是比较显著的。

对于急性左心衰伴中度高血压（二级）的患者，一个剂量的吗啡加速尿就可能使动脉血压降低到正常范围。

注意不要使血压下降过度！

急性冠状动脉综合征

ACS：是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括不稳定型心绞痛（胸痛加剧或静息性心绞痛）和心肌梗死。最近的 JAMA 教育专栏围绕急性冠脉综合征展开，简单明了地阐述了它的高危因素、临床症状、诊断、治疗以及风险预防五个方面。

ACS临床表现及病理生理

当冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙和表面上有血小板聚集等，导致局部心肌血流量明显减少，从而出现胸痛、伴或不伴放射痛或上腹部疼痛等症状

诊断及危险分层

结合患者的病史、症状、重要体征及其他体格检查、 ECG 和实验室检查结果等信息，对患者进行基本诊断以及短期缺血和出血风险分层。患者就诊后 10 min 内迅速行 12 导联ECG 检查，并检测肌钙蛋白（或高敏肌钙蛋白），且在 60 min 内获取结果。如果肌钙蛋白检查结果阴性但临床表现仍然提示 ACS，建议在 3-6 h 之后复查。如果行冠脉造影，可考虑使用 CRUSADE 分数量化出血风险。

ACS 的高危因素

已经发生冠状动脉血管阻塞的患者发生 ACS 风险极高，其它危险因素包括：高血压、高胆固醇、吸烟、糖尿病、高龄等。控制上述可控危险因素有助于降低急性冠脉综合征发生风险，这一点在下面内容中也会提到。

临床症状其临床症状

包括压榨样胸痛、肩部（单侧或双侧）、下颌部或背部疼痛、气急、皮肤湿冷、恶心、头晕等。其它疾病也可引起