宽QRS心动过速的鉴别诊断(ppt)
宽QRS波心动过速的鉴别诊断新
＞100ms
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观察V1和V6导联的QRS形态
对于LBBB型的 宽QRS心动过 速，牢记提示 VT诊断的V1或 V2的形态
诊断VT的敏感 性为87%，特异 性为100%
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观察V1和V6导联的QRS形态
对于RBBB型宽QRS心动 过速，V1呈左兔耳征 或双向波对诊断VT特 异性极高
体检重点
寻找房室分离的体征 颈静脉 “炮A波” S1强弱不等 逐次心搏间的SBP不等
心电监测下行增加迷走张力的动作 心动过速突然终止→SVT 显露房扑/房颤
5
心电图分析-1
寻找房室分离（诊断室速的特异性是 100%，敏感性是20% ）
●描记十二导联心电图 ●长条记录最易显露P波导联（V1/下壁）的心电图 ●逆行P波数量少于QRS波数量 ● ST-T形态不规整提示房室分离 ●心室夺获和室性融合波 ●食管导联
➢室上速伴差传
分叉
➢束支阻滞 ➢旁路前传 ➢其他（高钾、抗心律失常药物、严重心肌缺血和左室肥厚）
2
宽QRS心动过速发生机制示意图
3
病史的价值
作用是提供诊断线索 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT
MI+宽QRS心动过速→VT的可能性为98％
病史愈长（>3yrs）→SVT可能性愈大。
4
确诊断率89.3%
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存在问题 盲区 预激性心动过速 Vi/Vt值的局限性:前间壁心肌梗死、心室后
半期激动部位的瘢痕、束支性VT、出口邻 近希一浦系统的VT等情况可影响Vi／Vt测 定。 病人的构成
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同时使用多种鉴别流程图可发挥互补作用。 临床不能鉴别室上速或室速时应按室速处
宽QRS心动过速的鉴别诊断
一. 概 述
宽QRS心动过速（WCT）是指QRS宽度＞ 120ms、频率＞100次/分的心动过速。
宽QRS波群心动过速的原因 1.室性心动过速 WCT中最多见的是VT，约占80％。 2. PSVT伴室内传导异常 约占WCT的15％～30％，其中包括： PSVT伴原有束支阻滞 PSVT伴室内差异性传导： 3.PSVT的折返激动经房室旁路前传心室
ECG诊断：心房扑动（1：1～4：1下传）；完全性右束支传导 阻滞伴右心室肥大。
图9 完 右QRS呈“ 兔耳型”
③V1呈rsR′型或呈R型，R波升支伴或不伴 切迹时（ ），若V5（V6）导联呈
qRs型（
（
），支持PSVT；若V5（V6）呈Rs型 ）。
)，V5（V6）
），PSVT和VT均有可能；若V5（V6）呈
rS、QS或QR型时支持VT（
④V1呈QS和qrs型时(
呈rS、QS或QR型时（
10）。
）支持VT（图
图10
VT在V6呈QS型
⑤呈左束支阻滞图形时，V1、V2呈rS或QS型时 ，V1的r＞正常QRS时的r波或r＞30ms或RS间期＞ 60ms（ ）和S波明切迹，支持VT（图11）。
r 波 比较 图11-1 WCT呈完左图形
图4 似VT 的PSVT伴原有右 束支传导阻滞及 电轴极右偏（标 准导联QRS主波负 向一致性）
图5 似VT 的PSVT伴原有 左束支传导阻 滞及电轴右偏
4.房室分离：近几年来不少学者都认为WCT 时，若出现房室分离，可诊断为VT（图6），但 敏感性很低，多数报道仅20％左右。 5.心室夺获和室性融合波
金标准3
⑸ 与以往心电图 比较
若WCT时的 QRS波群形态与 以往室早相同 （需多导联相 同），则为VT （图16）。
宽QRS波群心动过速的鉴别
指QRS≥0.12s、频率>100的心动过速。
宽QRS心动过速多为室性起源，但也可见于室上速伴差传或束支阻滞等。
一、原因1.室速最多见，约80%。
2.室上速伴室内传导异常约占15%－30%，包括：⑴室上速伴束支阻滞（左束支或右束支阻滞）：窦性心律时已存在的束支阻滞，在室上速时依然存在。
⑵室上速伴差传：窦性心律时无束支阻滞表现，QRS时限正常，但室上速发作时，由于室率加快，一侧束支希浦系统尚处于不应期，激动经另一侧束支下传，也可呈宽QRS心动过速。
⑶室上速的折返激动通过房室旁路前传心室，呈宽QRS心动过速，其中最常见为经Kent 束，少数经Mahaim束下传心室。
房颤、房扑等通过房室旁路前传至心室也表现为宽QRS 心动过速。
⑷室上速伴心室肌间传导异常而呈现宽QRS心动过速：此组病例较少。
窦性心律时即表现为室内阻滞的心电图，如法四修补术后患者，由于在右室行切割手术，造成右室心肌间传导障碍而呈现右束支阻滞，故室上速时也呈右束支阻滞心动过速；扩张型心肌病常表现为左束支阻滞，是由于左室心肌间传导障碍所致。
⑸室上速应用抗心律失常药或电解质紊乱致室内传导异常：许多1A类、1C类、胺碘酮或高血钾状态均可使QRS增宽。
3.起搏器相关的心室起搏心律：二、鉴别㈠重视临床资料有助于鉴别诊断1.有无器质性心脏病室速多见于器质性心脏病患者，而室上速多无器质性心脏病。
心梗后出现的宽QRS心动过速，室速可能性大，阳性预测值可达98%。
心脏正常、心动过速多年反复发作的年轻人，甚至心动过速史可以追溯到幼年者，多为室上速。
当然，室速也可见于无器质性心脏病患者即特发性室速；而有些室上速也可伴有器质性心脏病。
2.平时心电图与宽QRS心动过速平时心电图示预激综合征，发作时呈宽QRS心动过速者多为室上速经房室旁路下传。
窦性心律时即呈束支阻滞图形者出现相同图形的宽QRS心动过速，多为室上速。
平时心电图有频发室早，与宽QRS心动过速同形，则室速的可能性较大。
宽QSR波心动过速的鉴别
1.流程的盲区
aVR导联的QRS波振幅 很低而近似等电位，使 其不能应用本流程鉴别， 属于本流程诊断的盲区。
预激性心动过速是指旁道 前传、房室结逆传的房室 折返性心动过速。从某种 意义上说，其心室激动的 模式与真正室速几乎无差 别，因此一直是各种鉴别 诊断流程的盲区。庆幸的 是其仅占宽QRS波心动过 速的5%而使影响相对减小。
宽QRS心动过速鉴别诊断
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第三步：QS波起始部位有顿挫
机制与意义：室速时aVR导联的QRS波可表现为QS型，这种室速
宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
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• (3)V6 导联 S 波 >R 波 : 上文已提到 , 室速 时 V6 导联 85% 有深的 S 波 , 因此 ,V6 导联 的 S 波 振幅 >R 波振幅 , 或曰V6导联 R/S<1 时揭示为室速 ( 图 9)。
• 丑征
• 波群宽度 • 变体波形 • 心电轴
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宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
丑征 • 宽 QRS 波心动过速伴有严重器质性心脏病时,例
如伴有多次心肌梗死,伴有严重心肌病(缺血性或 特发性)等,由于左心室的扩张或者心室室壁运动 功能障碍时，可在QRS波群出现丑征(ugly sign) 该征系 Moulton 等于1990年提出,测定时在有顿 挫的 QRS 波的最低点划一水平线 ,丑征线起于 最低点，止于该水平线QRS波群的交叉点。与当 两点间距离长于4Oms时,示此症为阳性, 提示室 内传导障碍严重,左室扩张及室壁运动不良。
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波群宽度
• QRS 波的宽度是诊断室速的一个重要心电图指标。 Wellens 最早统计及研究的资料表明 ,当 QRS 波宽度 >140ms 时高度揭示为室速,即 69% 的室速患者的QRS波 宽度>140ms 。此后 , Akhtar等于 1988 年发表的研究 结果认为 , 左室室壁厚、心室扩大 , 室速呈类左束支 阻滞的图形时 ,QRS 波宽度应 >160ms, 而呈类右束支 阻滞图形时 ,QRS 波的宽度应 >140ms, 使这一诊断标 准更为准确。应用这一标准时应注意:
宽QRS波心动过速的鉴别诊断
宽QRS波心动过速的鉴别诊断作者：刘艳萍来源：《医学信息》2014年第06期心动过速是常见的心脏科急诊，对室上性心动过速（SVT）与室性心动过速（VT）的处理原则有很大差别，当心动过速发作时，如果QRS时限不宽，QRS波电轴正常时，SVT的诊断一般较易确定。
但存在宽QRS波时鉴别VT与SVT就比较困难，容易误诊。
由于宽QRS心动过速起源部位的诊断对治疗有重要意义，所以就宽QRS波心动过速的鉴别诊断方法进行学习。
1出现宽QRS波心动过速的几种可能宽QRS波心动过速最多见的仍然是VT。
还包括：①SVT伴有原先存在的束支阻滞；②与频率相关的SVT伴室内差异性传导；③房室附加束（Kent束）前传的折返性心动过速；④由Mahaim纤维参与的结室折返型心动过速。
宽QRS波心动过速诊断VT的条件还应包括：①额面电轴左偏；②存在房室分离；③QRS 时限>140ms；④QRS波为右束支阻滞（RBBB）或左束支阻滞（LBB）样图形。
LBBB样图形时QRS时限>160ms才更有确诊VT的价值。
2 BBB样宽QRS心动过速中其V1和/或V2的R波起点至其S波最深处的时限>60ms提示VT的诊断，RS时限>70ms 时更具诊断VT的价值。
在伴有RBBB样宽QRS波心动过速中，如果V1导联呈三相波，则以SVT居多。
如果V6导联起始为负向Q波，随后R波高大，且R波幅度大于S波（R/S>1），也是较典型的SVT 伴功能性束支阻滞的心电图表现。
相反，如果V6导联起始为正向波，且R/S3 BBB样QRS波VT中①如果VT起源于前室间隔，V3导联的QRS波常为QR型，V6导联和标准I导联的Q波可以多样，电轴可以右偏也可以左偏。
V1导联QRS波呈qr型，V2导联呈qr或QS型也很常见。
标准I导联q波偶可很小甚至看不到，而V6导联常较大；②如果VT起源于左室前外侧壁，则无特异的形态，在V1导联的QRS波可表现为单向R波和qr波，在整个胸前导联QRS波变化很大，约占一半的病例在标准I导联出现Q波；③如果VT起源于心尖部，胸前导联V1-V6的R波幅度可表现为由小再变大的趋势。
宽QRS波心动过速鉴别诊断
V1导联初始R波宽度超过30ms，Ｓ波下行支缓慢，V6导联呈 QR、QS或Rr’型，有利于室速的诊断；V6导联呈单向R或RR’， R’＞ R，有利于室上速的诊断。
宽QRS波群心动过速的定义
❖ 宽QRS波群心动过速(WCT)的定义：系指心 电图上QRS波群宽度≥120ms，频率＞ 100bpm的心动过速。
❖ 宽QRS波群心动过速是极为重要的心律失常 急症，也是内科医生和心电图工作者常见的 鉴别诊断难题。正确鉴别这种心动过速具有 重要的临床意义，可直接关系到治疗方案的 选择及其预后。
MI+宽QRS心动过速 VT的可能性为98％； MI在先，宽QRS心动过速在后100％VT
❖ 病史愈长（>3yrs） SVT可能性愈大。 ❖ 既往心电图情况:是否存在束支传导阻滞、预激综
合症等异常心电图表现对本次宽QRS心动过速的 诊断具有重要的参考价值。
临床资料的鉴别价值(2)
❖ 刺激方法的应用 :刺激迷走神经能终止者，多 为SVT。
❖ Brugada标准的特点是将少数对室速诊断特异性极高， 敏感性不高的标准分别作为其分步式诊断方法的第1至 第3步，而将其它一些具有较高敏感性的标准（主要是 过去传统标准中的胸前导联QRS波群图形特征）综合 作为分步式方法的第4步。由于该标准是建立在较大系 列经心内电生理检查确诊病例的基础上（554例），对 室速的诊断具有相当高的敏感性和特异性，它既避免了 传统标准带来的自相矛盾的情况，又易于掌握记忆，很 适合急诊医师在紧迫情况下应用。
总之，QRS波宽度和形态对诊断宽QRS波 心动过速有重要意义（逆传型预激综合征除外）， 当呈RBBB时QRS波群宽度﹥140ms，呈LBBB 时波群宽度QRS﹥160ms，诊断室速有相当的 准确性，尤其窦性节律QRS间期正常时，更为 准确。心前导联QRS主波同时向上或向下则支 持室速。
宽QRS波心动过速的鉴别诊断
1.第一步：QRS波起始为R波
心电图诊断标准：当宽QRS波起始为R波时诊断为室速， 否则进入流程的第二步
敏感性为38.9％ 特异性为98.2％ 正确诊断率为98.6％。
2.第二步：QRS波起始r波或q波时限＞40ms
• 心电图诊断标准：当QRS波起始为r或q波形成rS、qr或qR型时，或q波的时 限＞40ms时诊断为室速，否则进入第三步流程
aVR新流程的评价
• 该四步法简单、快捷、较准确，适用于临 床紧急情况的处理 • 诊断的准确率为91.5% • 对VT诊断的敏感性96.5%，特异性75%， 均高于Brugada四步法
aVR单导联诊断新流程局限性
• 当宽QRS波心动过速心室率过快时，QRS 的始点和终点不能确定 • 不适合束支折返性室速、分支性室速及逆 向型AVRT • 室内另有传导障碍时，影响Vi与Vt比值，如 前间壁心梗，Vi值减小，心肌疤痕位于心室 激动较晚部位时，Vt值减小
心室夺获
四、胸导联QRS波同向性
• 正向同向性 V1~V6导联QRS波主波均直立向上 • 负向同向性 V1~V6导联QRS波主波均直立向下
• 胸前导联QRS波负向同向性在室速诊断中 的特异性很高，但其敏感性较低，大多数 研究显示，室速中仅20％表现出QRS波的 同向性。 • 正向同向性需与A型预激综合征及心梗合并 室上速进行鉴别。 • 负向同向性的特异性和敏感性均高于正向 同向性。
敏感性为28.8％ 特异性为91.8％ 正确诊断率为87.8％
•
q波的时限＞40ms
3.第三步：QS波起始部位有顿挫
• 心电图诊断标准：当aVR导联的QRS波主波为QS型时，其起始部分（QRS 波起始到QS波最低点之间）存在顿挫时为室速，否则进入第四步流程
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⒋ 药物治疗无效者，应考虑电复律
图13
图14
图15
图16
图17
图18
⒐ 左束支阻滞型： 支持室速：V1导联：“肥胖r”(r波时限＞ 30ms)、RS时限＞60ms、RS波降支有切迹 V6导联：QS、QR
图9 V1导联呈“肥胖r”波、V6导联呈QS形
十二导联心电图的鉴别要点
⒑ 与以往心电图比较:
有无束支传导阻滞 显性预激图形 室性早搏
图10A 心动过速发作时
Brugada提出的宽QRS心动过速的鉴别方法
胸前导联是否均不呈RS图形？
否
是
室速
RS时限是否＞100ms？
否
是
室速
是否有房室分离？
否
是
室速
胸前导联图形是否支持室速？
否
是
室速
室上速伴差传
宽QRS心动过速的处理原则
⒈ 如果出现血流动力学障碍（休克、意识障 碍、肺水肿），为紧急电复律的指征
⒉ 如果血流动力学稳定，应先进行鉴别然后 根据不同机制进行处理
－90º～－180º强烈提示为室速 右束支型、电轴左偏、V6的R/S＜1提示为室速 左束支阻滞型、电轴右偏提示室速
图1 电轴极度右偏
十二导联心电图的鉴别要点
⒊ 房室分离：高度提示为室速
图2 房室分离高度提示为室速
十二导联心电图的鉴别要点
⒋ 心室夺获和室性融合波：为室速的可靠证 据，但发生率低
图10B 窦性心律
病史和体征在鉴别诊断中的作用
⒈ 病史：器质性心脏病病史，特别是心肌梗 死史
⒉ 体征：房室分离的证据
颈静脉的大炮波 第一心音强弱不等
心脏电生理检查
能够准确识别宽QRS心动过速的发生机制， 可以称之为宽QRS心动过速的“金标准”
图11 电生理检查显示房室分离
图12 电生理检查显示室性融合波
图3 室性融合波的存在可以肯定为室速
十二导联心电图的鉴别要点
⒌ 胸前导联的一致性：提示为室速
图4 胸前导联的一致性
十二导联心电图的鉴别要点
⒍ 胸前Байду номын сангаас联无RS图形：高度提示为室速
图5 胸前导联无RS图形高度提示室速
十二导联心电图的鉴别要点
⒎ 胸前导联RS间期＞100ms图形：提示为室 速
图6 V4导联RS间期＞100ms
十二导联心电图的鉴别要点
⒏ 右束支阻滞型：
支持室速：V1导联：qR、 R、 “左兔耳”M波 形 V6导联：QR、QS、R/S＜1
支持室上速伴差传：V1导联：rsR´ V6导联：qRs
图7 V1导联呈 “左兔耳”形、 V6导联为QS 形
图8 V1导联呈rsR´形、V6导联呈qRs形
十二导联心电图的鉴别要点
⒋ 其他
抗心律失常药物 电解质紊乱-高血钾 与起搏器相关的心动过速
宽QRS心动过速的鉴别诊断
十二导联心电图的鉴别要点 病史和体征在鉴别诊断中的作用 心脏电生理检查
十二导联心电图的鉴别要点
⒈ QRS时限：＞0.14秒有利于室速的诊断 注意排除：原有的束支阻滞、抗心律失常 药物的影响
⒉ 额面电轴：
宽QRS心动过速的鉴 别诊断(ppt)
宽QRS心动过速的定义
QRS时限≥0.12秒 心率>100次/分
宽QRS心动过速的原因
⒈ 室性心动过速（室速）
⒉ 室上性心动过速经一侧束支下传
室上性心动过速伴室内差异性传导 室上性心动过速伴原有的束支传导阻滞
⒊ 室上性心动过速经旁路前传
逆向性房室折返性心动过速 房性心动过速或心房扑动经旁路前传