宽QRS波心动过速的鉴别诊断
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宽QRS波心动过速的鉴别诊断
本法 可靠 而 简便 ｌ 。总之 ， Ｑ Ｓ波心 动过 速 为 临床 心 宽 Ｒ
律 失常 急症 ， 常 见 的鉴别 诊断 难题 ， 误诊 采取 错误 的治 是 如 疗 措施 ． 常会造 成 严重 的后 果 。 组 ５ 本 ８例 患者 进行鉴 别诊 断 时通过 临床 医 生交 流 探讨 ， 细分 析 病 因 、 电图 表现 及 相 详 心 关 药 品诊 断 、 ｒｇ ｄ Ｂ ｕ ａａＰ阶梯 诊 断 ，明确 了 ４ ５例 为室 性心 动 过 速 ， １ 为 室 上性 心 动 过 速伴 差 异 传导 ， １例 ２例 为 室上 性 心 动 过速 伴预 激前 传 ， 而可更 好 地指 导 临床治 疗 ， 善 预后 。 从 改 因此 鉴别 诊 断 时应 综 合全 面的 分析 ， 同时 ， 临床 医 生应 不 断 提高 自身 的专 业水 平 ， 富诊疗 及 阅 图经 验 。 丰 （ 转第 １ ５页 ） 下 ６
况后 ， 快 接 触被 压迫 的肢 体 。在 解 除挤 压 前应 该 积极 给予 尽
根据 患者 受伤 的轻 重 和特 点分 别采 取 不 同的搬 运措 施 。 送 后 途 中严 密 观察 病情 变化 ， 时处 理危 及生 命 的情 况 和具 体 病 及 情 改 变 。注意 伤员 的意 识 、 孔对 光 反射 、 瞳 生命 体 征 的变 化 、 面 色 、 端循 环 ， 发现 变 化应 及 时处 理 ； 意保 持 各种 管 路 肢 如 注 的通 畅 。 密切 观察 病情变 化做 好记 录 ， 伤员 的后续 治疗提 供 为 信息 。同时搜集 详细资 料 ， 时向 院内反馈 现 场信 息 ， 及 根据 患 者 情况 要求 院 内做 好各 种抢 救措施 。注 意创 伤应 激 障碍 的干
宽 Ｑ Ｓ波 心 动 过 速 患者 ５ Ｒ ８例 ， ３ 男 ２例 ， ２ 女 ６例 ， 龄 为 年
宽QRS心动过速的鉴别诊断
山东省千佛山医院 特检科 雷蕾
一. 概 述
宽QRS心动过速（WCT）是指QRS宽度＞ 120ms、频率＞100次/分的心动过速。
宽QRS波群心动过速的原因 1.室性心动过速 WCT中最多见的是VT，约占80％。 2. PSVT伴室内传导异常 约占WCT的15％～30％，其中包括： PSVT伴原有束支阻滞 PSVT伴室内差异性传导： 3.PSVT的折返激动经房室旁路前传心室
ECG诊断：心房扑动（1：1～4：1下传）；完全性右束支传导 阻滞伴右心室肥大。
图9 完 右QRS呈“ 兔耳型”
③V1呈rsR′型或呈R型，R波升支伴或不伴 切迹时（ ），若V5（V6）导联呈
qRs型（
（
），支持PSVT；若V5（V6）呈Rs型 ）。
)，V5（V6）
），PSVT和VT均有可能；若V5（V6）呈
rS、QS或QR型时支持VT（
④V1呈QS和qrs型时(
呈rS、QS或QR型时（
10）。
）支持VT（图
图10
VT在V6呈QS型
⑤呈左束支阻滞图形时，V1、V2呈rS或QS型时 ，V1的r＞正常QRS时的r波或r＞30ms或RS间期＞ 60ms（ ）和S波明切迹，支持VT（图11）。
r 波 比较 图11-1 WCT呈完左图形
图4 似VT 的PSVT伴原有右 束支传导阻滞及 电轴极右偏（标 准导联QRS主波负 向一致性）
图5 似VT 的PSVT伴原有 左束支传导阻 滞及电轴右偏
4.房室分离：近几年来不少学者都认为WCT 时，若出现房室分离，可诊断为VT（图6），但 敏感性很低，多数报道仅20％左右。 5.心室夺获和室性融合波
金标准3
⑸ 与以往心电图 比较
若WCT时的 QRS波群形态与 以往室早相同 （需多导联相 同），则为VT （图16）。
一. 概 述
宽QRS心动过速（WCT）是指QRS宽度＞ 120ms、频率＞100次/分的心动过速。
宽QRS波群心动过速的原因 1.室性心动过速 WCT中最多见的是VT，约占80％。 2. PSVT伴室内传导异常 约占WCT的15％～30％，其中包括： PSVT伴原有束支阻滞 PSVT伴室内差异性传导： 3.PSVT的折返激动经房室旁路前传心室
ECG诊断：心房扑动（1：1～4：1下传）；完全性右束支传导 阻滞伴右心室肥大。
图9 完 右QRS呈“ 兔耳型”
③V1呈rsR′型或呈R型，R波升支伴或不伴 切迹时（ ），若V5（V6）导联呈
qRs型（
（
），支持PSVT；若V5（V6）呈Rs型 ）。
)，V5（V6）
），PSVT和VT均有可能；若V5（V6）呈
rS、QS或QR型时支持VT（
④V1呈QS和qrs型时(
呈rS、QS或QR型时（
10）。
）支持VT（图
图10
VT在V6呈QS型
⑤呈左束支阻滞图形时，V1、V2呈rS或QS型时 ，V1的r＞正常QRS时的r波或r＞30ms或RS间期＞ 60ms（ ）和S波明切迹，支持VT（图11）。
r 波 比较 图11-1 WCT呈完左图形
图4 似VT 的PSVT伴原有右 束支传导阻滞及 电轴极右偏（标 准导联QRS主波负 向一致性）
图5 似VT 的PSVT伴原有 左束支传导阻 滞及电轴右偏
4.房室分离：近几年来不少学者都认为WCT 时，若出现房室分离，可诊断为VT（图6），但 敏感性很低，多数报道仅20％左右。 5.心室夺获和室性融合波
金标准3
⑸ 与以往心电图 比较
若WCT时的 QRS波群形态与 以往室早相同 （需多导联相 同），则为VT （图16）。
宽QSR波心动过速的鉴别
1.流程的盲区
aVR导联的QRS波振幅 很低而近似等电位，使 其不能应用本流程鉴别， 属于本流程诊断的盲区。
预激性心动过速是指旁道 前传、房室结逆传的房室 折返性心动过速。从某种 意义上说，其心室激动的 模式与真正室速几乎无差 别，因此一直是各种鉴别 诊断流程的盲区。庆幸的 是其仅占宽QRS波心动过 速的5%而使影响相对减小。
宽QRS心动过速鉴别诊断
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第三步：QS波起始部位有顿挫
机制与意义：室速时aVR导联的QRS波可表现为QS型，这种室速
1例宽QRS波群心动过速心电图诊断的综合分析
７ ％ ８ ％ ， 者 对 患 者 的危 害及 处 理 方法 有 很 大 的 不 同 ， 此 ０ ０ 两 因 对 宽 Ｑ Ｓ波 群 心 动 过 速 的 鉴 别 诊 断 有 重 要 的 意 义 。 室 性 心 动 Ｒ 过 速 （ 称 室 速 ） 发 生 在 器 质 性 心 脏 病 患 者 ， 往 有 心 脏 病 简 多 既 史 ， 伴 有 明 显 的 血 流 动 力 学 障 碍 ， 血 压 下 降 ， 至 发 生 阿 斯 常 如 甚 综 合 征 。一 般 情 况 下 ， 年 人 既 往无 心 脏 病 史 ， 复 发 作 的 心 青 反 动 过 速 为室 上性 心 动 过 速 （ 称 室 上 速 ） 少 数 频 率 过 快 的 室 上 简 ， 速也可伴 有明显 的血流 动力学 障碍 ， 很少发 生阿斯 综合 征。 但 现 将 １ 宽 Ｑ Ｓ波 群 心 动 过 速 报 道 如 下 。 例 Ｒ １ 临床 资 料 １１ 一 般 情 况 ：０ ９年 ８ ２ ． ２０ 月 ５日 ８５ ：０我 科 收治 了 一 名 心 律 失 常 男 性 患者 ， 龄 ８ 年 Ｏ岁 ， 患 者 于 凌 晨 ４ ０ 该 ：０许 无 明 显 诱 因突 然 出现心季 、 短 、 闷、 心呕吐 、 气 胸 恶 眩晕 等 症 状 ， 高 血 压 病 史 ２ 有 Ｏ 余 年 ， 行 诊 治 ， 至 当 日 上 午 ８５ 未 直 ：Ｏ仍 不 能 缓 解 ， 来 我 院 就 急 诊 ， 压 １／ ｋ ， 搏 ２０ ｐ 即 操 做 心 电 图 及 其 他 相 关 检 查 ， 血 ２ ８ ｐ脉 ０ ｂｍ， 及时采取处理措施 。 １２ 心 动 过 速 发 作 时 心 电 图表 现 （ １示 ： 导 联 Ｑ Ｓ波 群 异 ． 图 ） 各 Ｒ 常 宽 大 畸 形 ， 限 达 ０２＂ 同导 联 Ｑ Ｓ 群 形 态 一 致 ， 室 率 时 ． ， ０ Ｒ Ｔ波 心 为 ２６ ｐ 律 齐 ， Ｐ波 ， ｖ ０ ｂｍ， 无 Ｉ ａＬ呈 Ｒ型 ， ａＦ呈 Ｒ 型 ， 呈 Ⅱ ｖ ｓ Ⅲ
宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
• 如果心房活动与心室活动无关 ( 即房室分离 ), 强烈提示室性心动过速 , 但并非绝 对 , 房室 交界性心动过速伴逆传二度阻滞也可见到房室分 离。反过来 ,1:1 房 室关系并不能排除室性心 动过速 , 因为它也 可能为室房 1:1 逆传 ( 图 187) 。
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宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
• (3)V6 导联 S 波 >R 波 : 上文已提到 , 室速 时 V6 导联 85% 有深的 S 波 , 因此 ,V6 导联 的 S 波 振幅 >R 波振幅 , 或曰V6导联 R/S<1 时揭示为室速 ( 图 9)。
• 丑征
• 波群宽度 • 变体波形 • 心电轴
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宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
丑征 • 宽 QRS 波心动过速伴有严重器质性心脏病时,例
如伴有多次心肌梗死,伴有严重心肌病(缺血性或 特发性)等,由于左心室的扩张或者心室室壁运动 功能障碍时，可在QRS波群出现丑征(ugly sign) 该征系 Moulton 等于1990年提出,测定时在有顿 挫的 QRS 波的最低点划一水平线 ,丑征线起于 最低点，止于该水平线QRS波群的交叉点。与当 两点间距离长于4Oms时,示此症为阳性, 提示室 内传导障碍严重,左室扩张及室壁运动不良。
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波群宽度
• QRS 波的宽度是诊断室速的一个重要心电图指标。 Wellens 最早统计及研究的资料表明 ,当 QRS 波宽度 >140ms 时高度揭示为室速,即 69% 的室速患者的QRS波 宽度>140ms 。此后 , Akhtar等于 1988 年发表的研究 结果认为 , 左室室壁厚、心室扩大 , 室速呈类左束支 阻滞的图形时 ,QRS 波宽度应 >160ms, 而呈类右束支 阻滞图形时 ,QRS 波的宽度应 >140ms, 使这一诊断标 准更为准确。应用这一标准时应注意:
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• (3)V6 导联 S 波 >R 波 : 上文已提到 , 室速 时 V6 导联 85% 有深的 S 波 , 因此 ,V6 导联 的 S 波 振幅 >R 波振幅 , 或曰V6导联 R/S<1 时揭示为室速 ( 图 9)。
• 丑征
• 波群宽度 • 变体波形 • 心电轴
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丑征 • 宽 QRS 波心动过速伴有严重器质性心脏病时,例
如伴有多次心肌梗死,伴有严重心肌病(缺血性或 特发性)等,由于左心室的扩张或者心室室壁运动 功能障碍时，可在QRS波群出现丑征(ugly sign) 该征系 Moulton 等于1990年提出,测定时在有顿 挫的 QRS 波的最低点划一水平线 ,丑征线起于 最低点，止于该水平线QRS波群的交叉点。与当 两点间距离长于4Oms时,示此症为阳性, 提示室 内传导障碍严重,左室扩张及室壁运动不良。
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波群宽度
• QRS 波的宽度是诊断室速的一个重要心电图指标。 Wellens 最早统计及研究的资料表明 ,当 QRS 波宽度 >140ms 时高度揭示为室速,即 69% 的室速患者的QRS波 宽度>140ms 。此后 , Akhtar等于 1988 年发表的研究 结果认为 , 左室室壁厚、心室扩大 , 室速呈类左束支 阻滞的图形时 ,QRS 波宽度应 >160ms, 而呈类右束支 阻滞图形时 ,QRS 波的宽度应 >140ms, 使这一诊断标 准更为准确。应用这一标准时应注意:
宽QRS波心动过速的鉴别诊断
宽QRS波心动过速的鉴别诊断作者：刘艳萍来源：《医学信息》2014年第06期心动过速是常见的心脏科急诊，对室上性心动过速（SVT）与室性心动过速（VT）的处理原则有很大差别，当心动过速发作时，如果QRS时限不宽，QRS波电轴正常时，SVT的诊断一般较易确定。
但存在宽QRS波时鉴别VT与SVT就比较困难，容易误诊。
由于宽QRS心动过速起源部位的诊断对治疗有重要意义，所以就宽QRS波心动过速的鉴别诊断方法进行学习。
1出现宽QRS波心动过速的几种可能宽QRS波心动过速最多见的仍然是VT。
还包括：①SVT伴有原先存在的束支阻滞；②与频率相关的SVT伴室内差异性传导；③房室附加束（Kent束）前传的折返性心动过速；④由Mahaim纤维参与的结室折返型心动过速。
宽QRS波心动过速诊断VT的条件还应包括：①额面电轴左偏；②存在房室分离；③QRS 时限>140ms；④QRS波为右束支阻滞（RBBB）或左束支阻滞（LBB）样图形。
LBBB样图形时QRS时限>160ms才更有确诊VT的价值。
2 BBB样宽QRS心动过速中其V1和/或V2的R波起点至其S波最深处的时限>60ms提示VT的诊断，RS时限>70ms 时更具诊断VT的价值。
在伴有RBBB样宽QRS波心动过速中，如果V1导联呈三相波，则以SVT居多。
如果V6导联起始为负向Q波，随后R波高大，且R波幅度大于S波（R/S>1），也是较典型的SVT 伴功能性束支阻滞的心电图表现。
相反，如果V6导联起始为正向波，且R/S3 BBB样QRS波VT中①如果VT起源于前室间隔，V3导联的QRS波常为QR型，V6导联和标准I导联的Q波可以多样，电轴可以右偏也可以左偏。
V1导联QRS波呈qr型，V2导联呈qr或QS型也很常见。
标准I导联q波偶可很小甚至看不到，而V6导联常较大；②如果VT起源于左室前外侧壁，则无特异的形态，在V1导联的QRS波可表现为单向R波和qr波，在整个胸前导联QRS波变化很大，约占一半的病例在标准I导联出现Q波；③如果VT起源于心尖部，胸前导联V1-V6的R波幅度可表现为由小再变大的趋势。
宽QRS波心动过速的临床鉴别及急诊处理
宽 Ｑ Ｓ波 心 动 过 速 的 临 床 鉴 别 及 急 诊 处 理 Ｒ
余德 奎 许佩群 杨 明
广东省深圳 市龙 岗区横 岗镇人 民医院急诊 科（ １１５ ５８ １ ）
【 摘要】 目的 探讨宽 Ｑ ｓ Ｒ 心动过速的・床鉴别及急诊 处理原则。方法查及治疗方 法进行 回顾性 分析 。结果 心 床 效果明显 。结论
人 民卫 生 出 版 社 ，１９ ．２ —６ ２ ９６６ １ ２
４ Ａ ｌｎｓ ＭＪ． Ｒ ｏ ｅａｉｎ Ｉ ｃｒｉｃｖ ｌｅ 、 Ｊ Ｈｅｒ Ｖａｖ ｓ １ ９ １ ｎｕ ｅ ｅ ｐｒｔ ｓＯ１ ａｄａ ａｖｓ ａｔ ｌｅ Ｄｉ， ９ ２， ｏ
（ ）１ １ ：５
５ Ｐｅ ｌｒＪ ｉｈｅ Ｍ，Ｃｉ ｔ Ｋ， Ｂａｋｔｎ ｌ ，ｅ ．Ｒｅｐ ｒｆｏ ∞ ｐｏｔｅ ｃｈａ ｔ ｙ ｌｃ ｓ ｅ Ｅ ｌ ｔａ ｏ １ ｏ ｅａ ｎ ｉ ｒｓｈ ｔ ｅｒ ｉ
参 考 文 献
１ Ｈｅ ｒ ｎｙ Ｌ， Ｅ ｍｕ ｄ Ｒ．Ｃ ｒｉｃｓｒｅｙｉ ｈ ｄ ｌ．ＵＳ Ｍｃ ｒｗ — Ｈｉ ｄ ｎ ｓＪ ａｄａ ｕｇｒ ｎｔｅ ａ ｕｔ Ａ： Ｇ ａ ｌ ｌ
Ｃｏｒ ａ ｉ ｓｌ ｃ， ９ ７． ０ ２ ｔｐ ｎ ｅ ｎ １ ９ １ ４ ｒ
造成血流动 力学障 碍者 需再 手术 ， 如果 是感 染 性心 内膜 炎引起瓣周 漏 ， 更应手术 治疗ｌ３。本组病例 临床未有 明 ２ｊ ，
显严重溶血性 贫血 ， 均有 不同程度血 流动力学 障碍 ， 但 临 床有左心衰 表现 ， Ｘ线 胸 片 心 胸 比率 平 均 ０７ ， 声 心 动 、５ 超
图左室舒 张横 径 平均 ６ １ ， ６１１ 病程 不 同。另 １ 是 机械 １１ １ 例 瓣替换术后 ， 感染 性心 内膜 炎 ， 内科 治疗不 能控 制 ， 备 准
宽QRS波群心动过速的诊断及鉴别诊断
李 刚 综述 ， 良海 审 校 陈
（ 州 医学 院 附 属 医院 心 内 科 ， 川 泸 州 ６６ Ｏ ） 泸 四 ４０ Ｏ
中 图分 类 号 Ｒ ４ ．． ５ ０４１
文献 标 识 码 Ａ
文章 编 号 １ ０ － ６ ９ ２ ０ ） － ４ ２ ０ ０ ０ ２ ６ （０ ６ ５ ０ ６ － ２
酮 、 鲁 卡 因胺 、 律 平 等 ） 普 心 中毒 等 不 同 原 因 引 起 ， 可 见 于 亦 健 康 的正 常 入 。 从 心 脏 电 生 理 机 制 方 面 可 将 宽 ＱＲＳ波 群 心 ． 动 过 速 分 为三 大 类 ： 室 性 心 动 过 速 ； 各 种 室 上 性 心 动 过 ① ②
诊 断 难 题 。各 种 类 型 宽 ＱＲＳ波 群 心 动 过 速 的病 因 和 预 后 存
在着 较大差异 ， 如果 误 诊 而 采取 错 误 的 治 疗措 施 ， 能 会 导 可
致严重 的致命性后果 。有学者曾对 １２例宽 ＱＲＳ波群心动 ２ ．
过 速 体 表 心 电 图进 行 回 顾性 分 析 ， 次 确 诊 为室 性 心 动 过 速 首
过速频率较快 者也可 以引起血流动力学障碍。所 以根据血流
动 力 学 的 影 响 来 判 断 宽 ＱＲ Ｓ波 群 心 动 过 速 的具 体 类 型 ， 仍
然 存 在着 一 定 的误 诊 率 。
３ 临床 体 表 心 电 图对 宽 ＱＲ Ｓ波 群 心 动 过 速 的 鉴 别
心律 失常急症 ， 也是心 内科医生和心 电图工作者常见的鉴别
９ ０年代 在 这 一 领 域 取 得 的 突破 性 进 展 目前在 临床 心 电图 。
病 史 对 宽 ＱＲＳ波 群 心 动 过 速 的 临 床 鉴 别 有 一 定 的 帮 ．
（ 州 医学 院 附 属 医院 心 内 科 ， 川 泸 州 ６６ Ｏ ） 泸 四 ４０ Ｏ
中 图分 类 号 Ｒ ４ ．． ５ ０４１
文献 标 识 码 Ａ
文章 编 号 １ ０ － ６ ９ ２ ０ ） － ４ ２ ０ ０ ０ ２ ６ （０ ６ ５ ０ ６ － ２
酮 、 鲁 卡 因胺 、 律 平 等 ） 普 心 中毒 等 不 同 原 因 引 起 ， 可 见 于 亦 健 康 的正 常 入 。 从 心 脏 电 生 理 机 制 方 面 可 将 宽 ＱＲＳ波 群 心 ． 动 过 速 分 为三 大 类 ： 室 性 心 动 过 速 ； 各 种 室 上 性 心 动 过 ① ②
诊 断 难 题 。各 种 类 型 宽 ＱＲＳ波 群 心 动 过 速 的病 因 和 预 后 存
在着 较大差异 ， 如果 误 诊 而 采取 错 误 的 治 疗措 施 ， 能 会 导 可
致严重 的致命性后果 。有学者曾对 １２例宽 ＱＲＳ波群心动 ２ ．
过 速 体 表 心 电 图进 行 回 顾性 分 析 ， 次 确 诊 为室 性 心 动 过 速 首
过速频率较快 者也可 以引起血流动力学障碍。所 以根据血流
动 力 学 的 影 响 来 判 断 宽 ＱＲ Ｓ波 群 心 动 过 速 的具 体 类 型 ， 仍
然 存 在着 一 定 的误 诊 率 。
３ 临床 体 表 心 电 图对 宽 ＱＲ Ｓ波 群 心 动 过 速 的 鉴 别
心律 失常急症 ， 也是心 内科医生和心 电图工作者常见的鉴别
９ ０年代 在 这 一 领 域 取 得 的 突破 性 进 展 目前在 临床 心 电图 。
病 史 对 宽 ＱＲＳ波 群 心 动 过 速 的 临 床 鉴 别 有 一 定 的 帮 ．
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宽QRS波心动过速的一般鉴别方法
额面QRS电轴 如果心动过速时QRS波 额面电轴位于-90º ～+180º (极度右偏), 绝大多数情况下是室速。
宽QRS波心动过速的一般鉴别方法
胸导联QRS波的同向性 心动过速时,胸导 联QRS波群的主波方向呈同一方向,表现为 正向同向性或负向同向性,称为胸导联QRS 波的同向性(precordial concordance) （见图4-1-30） 。如果胸导联QRS波呈负 向同向性,可以肯定为室速;如果胸导联QRS 波呈正向同向性,绝大多数是室速,但需排 除以左侧房室旁路前传的心动过速。
结语
在大多情况下，通过仔细分析体表心电图 特征可以做出判断。当靠体表心电图难以 做出明确诊断时，可能需要借助于食管导 联心电图以及结合患者的病史和临床表现 做出判断。必要时进行心脏电生理检查。
宽QRS波心动过速的一般鉴别方法
在对宽QRS波心动过速进行鉴别时,最重要 的是了解提示室速的某些心电图特征。
宽QRS波心动过速的一般鉴别方法
房室分离、心室夺获和室性融合波 三种 心电图表现都强烈支持室速的诊断。如果 发现宽QRS波心动过速存在房室分离,且心 室频率快于心房频率,可明确诊断为室速。 需要时注意的是,房室分离现象在室速时的 出现率仅20%～50%,因此,未发现房室分离 不能排除室速（见图4-1-11）。
宽QRS波心动过速的一般鉴别方法
节律的规整性 对节律完全不规整的宽QRS 波心动过速或心动过速的频率>200次/分, 首先要考虑预激综合征合并心房颤动可能。 预激综合征患者发生心房颤动时,快速不规 整的心房激动可从房室旁路下传,引起心室 率很快的宽大畸形QRS波心动过速,也可以 从房室结下传或同时从旁路和房室结下传 激动心室,导致QRS波形态和宽度多变。
宽QRS波心动过速的一般鉴别方法
Brugada分步诊断法Brugada方法主要用于 鉴别室速与室上速伴心室内差导性传导,是 近年来应用较广的鉴别方法之一。其流程 图见（4-1-32）。
应用Brugada分步诊断鉴别法
应用Brugada分步诊断法应注意以下几点:
胸导联呈RS图形应是真正RS波,应注意仔细判断。 如有RS波存在,则应注意RS时限(指R波起点至S波最低 点的间距) 。 胸导联V1(或V2)及V6提示为室速的形态征有:①右束支 阻滞 型:（见图4-1-33） V1(或V2)呈单向R波,或呈RS 或QR波; V6呈QR或QS波,或R/S<1;②左束支阻滞型: （见图4-1-34） V1(或V2)的R波时限>30ms,或RS时限 >70ms;有Q波, V6呈QR或QS型。
宽QRS波心动过速的一般鉴别方法
节律的规整性 对节律完全不规整的宽QRS波心 动过速或心动过速的频率>200次/分,首先要考 虑预激综合征合并心房颤动可能。预激综合征 患者发生心房颤动时,快速不规整的房激动可 从房室旁路下传,引起心室率很快的宽大畸形 QRS波心动过速,也可以从房室结下传或同时从 旁路和房室结下传激动心室,导致QRS波形态和 宽度多变。
宽QRS波心动过速的一般鉴别方法
需要注意的是,宽QRS波心动过速鉴别诊断 所描述的束支阻滞形态主要是根据V1导联 QRS波图形分为右束支阻滞型(正向波为主) 和左束支阻滞型(负向波为主),并不完会等 同于窦性心律时的束支阻滞形态。 室上速伴心室内差导性传导（见图4-1-35） 或室上速伴原来存在束支阻滞（见图4-136）,常呈现典型的右束支或左束支阻滞图 形。
宽QRS波心动过速的鉴 别诊断
纳志英
定义
QRS波时间＞0.12s的心动过速称为宽 QRS波心动速（wide QRS tachycardia）。由于该心动过速包括 不同的类型，且不同类型心动过速的 危害性和处理方法很大不同，因此宽 QRS波心动过速的鉴别诊断具有重要的 临床意义。
宽QRS波心动过速的主要类型
室性心动过速（室速） 室上性心动过速（室上速）伴心室内差 异性传导 室上性心动过速伴原来存在束支阻滞或 室内传导延迟 室上性心律失常（房速、房扑或房颤） 经房室旁路前传（见图4-1-31） 经房室旁路前传的房室折返性心动过速
临床上，宽QRS波心动过速最常 见的类型是室速,约占宽QRS波 心动过速的70%～80%,其次是室 上速伴心室内差异性传导。
特发性室性心动过速
需要说明的是，右心室流出道和左心室间 隔面的左后分支分布区域仅是特发性室速 最常见的两个起源部位，特发性室速亦可 发生在左、右心室的其他部位。
结语
总之，宽QRS波心动过速的鉴别是临床心电 图诊断的难点之一。宽QRS波心动过速可能 是室速，也可能是室上速伴功能性束支阻 滞，鉴别两者的方法很多，但应当了解， 各种鉴别的方法和特征不是在每一例患者 的心电图上都能对号入座，这些鉴别诊断 标准的特异程度也不相同，与病人个体化 情况十分相关
特发性室性心动过速
左室特发性心动过速 通常指源于左心室 间隔面的左后分支分布区域的心动过速。 其心电图表现为（见图4-1-38）:①胸导 联QRS波呈右束支阻滞形态；②肢体导联 QRS波呈左前分支阻滞形态；③V5和V6导 联绝大多数呈rs型（R/S〈1）；④由于室 速起源于心室的间隔部位，故QRS波一般 不宽，时限在120ms左右，易误诊为室上 速。
宽QRS波心动过速的一般鉴别方法
QRS波的宽度 一般QRS波越宽,室速的可能 性越大。呈右束支阻滞型的宽QRS波心动过 速,其QRS波时间>140ms,或呈左束支阻滞型 的心动过速,其QRS波时间>160ms,高度提示 为室速。但少数情况下,室速的QRS波也可 以不很宽(120～140ms),例如左室特发性室 速。
(三)特发性室性心动过速
在对宽QRS波心动过速进行鉴别诊断时,准 确识别出特发性室性心动过速(idiopathic ventricular tachycardia)非常重要。这 类室速具有特征性的心电图表现,还可以通 过射频消融术进行根治。
特发性室性心动过速
右室流出道室性心动过速 这是最常见的 一类特发性室速。其心电图表现为（见图 4-1-37）;①胸导联QRS波呈现左束支阻滞 形态;②下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF呈高振幅R 波。