上肢肌肉的神经支配

上肢肌肉的神经支配
1) 胸长神经(C5、7)于锁骨上方发于臂丛，沿前锯肌表面下降并支配此肌。

此神经损伤，前锯肌麻痹，表现为“翼状肩”，上肢上举困难。

(2) 胸背神经(C6、8)起自后束，沿肩胛骨外侧缘下行，分布于背阔肌。

(3) 肌皮神经(h.musculocutaneus)(C5、7)(图10—85、86)自外侧束发出后，斜穿喙肱肌，经肱二头肌与肱肌之间下行，并发出分支支配上述三肌。

终支在肘关节稍上方的外侧，穿出臂部深筋膜，改名为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧皮肤。

(4)正中神经(n.medianus)(C5、7)(图10—85、86)由来自臂丛内侧束和外侧束的两个根合成，沿肱二头肌内侧沟，伴肱动脉下行到肘窝，继在前臂指浅、深屈肌之间沿前臂正中下行。

经腕至手掌，发出正中神经掌支(返支)，进入鱼际，发出3条指掌侧总神经，再各分为2～3条指掌侧固有神经至1～4指相对缘。

(图10-87) 正中神经在臂部无分支。

在肘部和前臂发肌支：支配除肱桡肌，尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外所有前臂屈肌及旋前肌。

在手掌支配除拇收肌以外的鱼际肌和第一、二蚓状肌。

发皮支：支配手掌桡侧2/3的皮肤，桡侧三个半指的掌面皮肤，以及其背面中节和远节的皮肤。

正中神经损伤可致：①运动障碍：前臂不能旋前，屈腕力减弱，拇指、食指及中指不能屈曲。

拇指不能做对掌动作。

②感觉障碍：上述皮肤分布区感觉障碍，尤以拇、食、中指远节关节最为明显。

③肌肉萎缩：鱼际肌萎缩，手常变平坦称为“猿手”。

(5)尺神经(n.ulnaris)(C7、T1)(图10-85、86)发自臂丛内侧束，沿肱二头肌内侧沟，随肱动脉下行，在臂中部转向后下，经肱骨内上髁后方尺神经沟，进入前臂。

在沟中尺神经位置表浅，紧贴骨面，骨折时易受损伤。

尺神经在前臂尺侧腕屈肌深面随尺动脉下行，至桡腕关节上方约5cm处，发出尺神经手背支，本干下行称尺神经掌支，经豌豆骨桡侧分浅、深支入手掌(图10—88.89)。

尺神经在前臂发出肌支，支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半。

深支支配小鱼际肌，拇收肌、全部骨间肌及第三、四蚓状肌。

浅支在手掌分布于小鱼际的皮肤和尺侧一个半指皮肤。

手背支分布于手背尺侧半及尺侧二个半指皮肤(第3、4指相邻侧只分布于近节背面的皮肤)。

尺神经损伤后可致：①运动障碍：屈腕力减弱，拇指不能内收，其它各指不能内收与外展，环指与小指末节不能屈曲。

②感觉障碍：尺神经分布区感觉迟钝，而小鱼际及小指感觉丧失。

③肌肉萎缩：小鱼际平坦，由于骨间肌及蚓状肌萎缩，掌骨间隙出现深沟，各掌指关节过度后伸，第4、5指的指间关节屈曲，表现为“爪形手”。

(6)桡神经(n.radialis)(C5、8)(图10—89、91)发自臂丛后束的粗大神经，初在腋动脉后方，继而伴随肱深动脉向后，在肱三头肌深面紧贴肱骨体的桡神经沟向下外行，到肱骨外上髁前
方分为浅支与深支。

①浅支：在肱桡肌深面，伴桡动脉下行，至前臂中、下1/3交界处转向手背，分布于手背桡侧半的皮肤以及桡侧二个半指背面的皮肤(图10—86、88)。

②深支：较粗、主要为肌支。

穿旋后肌至前臂背侧，在深、浅肌之间下降，分数支，其长支可达腕部。

(图-89) 桡神经肌支：支配肱三头肌、肱桡肌及前臂后群所有伸肌和旋后肌。

桡神经皮支：分布于臂、前臂背侧和手背桡侧半及桡侧二个半手指皮肤(图10—88)。

肱骨干骨折易伤及桡神经，表现为①运动障碍:不能伸腕和伸指，拇指不能外展，前臂旋后功能减弱。

②感觉障碍：前臂背侧皮肤及手背桡侧半感觉迟钝，“虎口”区皮肤感觉丧失。

③抬前臂时，由于伸肌瘫痪及重力作用，出现“垂腕征”(图10—90)。

7.腋神经(n.radialis)(图10—89)发自臂丛后束，伴旋肱后动脉向后，绕肱骨外科颈至三角肌深面。

其肌支支配三角肌和小圆肌;皮支绕三角肌后缘分布于肩部和臂部上1/3外侧面皮肤。

肱骨外科颈骨折时，可损伤腋神经，表现为：①运动障碍：肩关节外展幅度减小。

②三角肌区皮肤感觉障碍。

③三角肌萎缩，肩部失去圆形隆起的外观，肩峰突出，形成“方形肩”。

下肢神经损伤
（一）股神经损伤
1.病因股神经是腰丛的最大分支，由腰2，3，4前支后股组成。

在髂窝内分支支配髂肌和腰大肌，行至腹股沟韧带下方后分为许多肌支和皮支，支配耻骨肌、缝匠肌、股四头肌、膝关节肌，以及股前股内侧皮肤。

股神经的损伤比较少见。

可能的原因有：腹后壁的血肿、腰大肌脓肿、髂窝中的肿瘤压迫股神经，耻骨上支骨折、疝修补术、大隐静脉的手术可误伤股神经和隐神经，股部的外伤等。

2.临床表现伸小腿、屈大腿无力，不能登阶梯和跳跃，容易跌倒，股四头肌萎缩，膝反射消失，股前及小腿内侧感觉障碍。

3.康复治疗应进行伸膝、屈髋被动运动和主动锻炼。

肌力在3级以下时，病人健侧卧位，用悬吊带托住患侧小腿，进行减重屈髋伸膝练习，配合以神经肌肉电刺激。

肌力在3
级以上时，可利用股四头肌训练器、功率单车进行抗阻练习，也可以练习下蹲起立和上下台阶。

为防止屈膝挛缩，可带髋膝矫形器（HKO）或护膝架。

（二）坐骨神经损伤
1.病因坐骨神经是全身最大的神经，来自腰骶丛神经（L4-5和S1-3），在坐骨切迹处出骨盆，进入臀部。

下行至大腿下三分之一处分为胫神经和腓总神经（图25-7）。

因此，坐骨神经总干的损伤远比其终支的损伤为少见。

腰椎间盘突出、脊椎骨折脱位等可压迫损伤坐骨神经根。

臀部肌肉注射部位不当、髋关节脱位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可损伤坐骨神经干。

2.临床表现坐骨神经损伤部位高时，出现半腱肌、半膜肌、股二头肌及胫神经和腓总神经支配的肌肉瘫痪，小腿不能屈曲，足及足趾运动完全消失，呈“跨阈步态”。

跟腱反射消失，小腿外侧感觉障碍或出现疼痛，足底感觉丧失常导致损伤和溃疡。

3.康复治疗由于坐骨神经的行程很长，高位严重损伤后的恢复时间也很长，易出现并发症。

应用踝足矫形器、膝踝足矫形器或矫形鞋，以防治膝、踝关节挛缩和足内、外翻畸形。

脉冲高频电疗、低频脉冲电流、激光照射和神经营养因子促进神经再生，神经肌肉电刺激治疗小腿和大腿后面的肌肉、运动疗法增强肌力，感觉训练，以TENS、经络导平、封闭等缓解疼痛。

对下肢肿胀，可采用抬高患肢休息、顺序充气循环治疗、干扰电疗、高压低频脉冲电疗法等治疗。

（三）腓总神经损伤
1.病因腓总神经损伤在下肢神经损伤中最多见。

可见于腓骨小头或腓骨颈骨折、小腿石膏固定太紧、腘窝后方切割伤、胫腓关节后脱位等情况。

2.临床表现损伤后，胫骨前肌、趾长伸肌、趾短伸肌、腓骨长肌和腓骨短肌瘫痪（图25-8），出现足和足趾不能背伸，足不能外展，足下垂并转向内侧而成为马蹄内翻足，足趾亦下垂，行走时呈“跨阈步态”。

小腿前外侧及足背面感觉障碍，疼痛不多见。

运动障碍比感觉障碍大。

3.康复治疗可用足托或穿矫形鞋使踝保持在90°位。

物理治疗促进神经再生，运动治疗、神经肌肉电刺激增强足和足趾背伸肌力。

因足下垂和内翻，行走时稍不慎就可扭伤外踝，因教育病人预防继发性损伤。

如为神经断裂，应尽早手术缝合。

对不能恢复者，可行肌腱移植术和功能性电刺激。

（四）胫神经损伤
1.病因股骨髁上骨折和膝关节脱位是损伤胫神经的常见原因。

2.临床表现胫神经损伤后出现小腿腓肠肌、比目鱼肌及屈趾肌和足底部肌肉瘫痪、足部感觉消失（图25-9），可出现足底压疮或神经性溃疡。

表现为足跖屈、足内收及内翻动作困难，呈外翻足，足趾亦不能跖屈，足弓的弹性和强度丧失，小腿消瘦。

由于胫骨前肌挛缩而踝关节过度背伸，跟腱反射消失。

如果损伤部位在腓肠肌和趾长屈肌分支以下时，只出现足趾运动障碍和足底感觉障碍。

胫神经部分损害时，常出现灼性神经痛，并伴有出汗和营养障碍。

3.康复治疗重点是预防足畸形，可用小腿矫形器或穿矫正鞋。

训练足跖屈动作，做足跟提起练习。

重视感觉障碍的康复和病人教育，防止足底压疮和溃疡的发生。

控制灼性疼痛症状，可采用TENS、HVPC或经络导平治疗、中频电疗、超声波治疗、封闭，如无效可进行脊髓电刺激治疗。

手的神经
手部神经主要是正中神经、尺神经、桡神经。

正中神经是前臂的前肌群和大鱼际的主要运动神经，关系手的主要运动功能，也是手掌面的主要感觉神经。

正中神经损伤后运动障碍，表现前臂不能旋前、屈腕，外展力弱，拇指、食指和中指不能屈曲，拇指不能对掌。

因鱼际为所造成手掌平坦，称“猿手”、“爪形手”。

尺神经走行道腕部时，在豌豆骨外侧经腕横韧带的浅面和掌腱膜进入手掌。

它是手肌和前臂尺侧屈肌的主要运动神经，也是手尺侧皮肤的感觉神经。

尺神经损伤后表现为：屈腕力减弱，无名指和小指末节不能屈，拇指不能收，指的内收与外展丧失；小鱼际合小指感觉丧失；因小鱼际萎缩平坦，称“爪形手”。

桡神经的深支发出许多分支，支配前臂后肌群和前臂后面的皮肤，桡神经的浅支分布于手背桡侧及桡侧两个手指背面的皮肤。

桡神经受损表现为：不能伸腕伸指，粗线条“垂腕”；拇指不能外展；“虎口区”皮肤感觉丧失。