三甲医院复审自评表
三级医院自评情况表
107 建立社会评价质量控制体系与数据库，
确保社会评价结果的客观公正。
自评结果 ABCD
备注
83
6．9．1．1 建立医学装备管理部门。
6．9．2．1
84 建立医学装备管理组织技术队伍，人员
配置合理。
85
6．9．2．2 制定相关工作制度、职责和工作流程。
86
6．9．3．1 制定常规与大型医学装备配置方案。
6．9．3．2
87 有大型医用设备成本效益、临床使用效
果、质量等分析。
自评结果 ABCD
30
6．4．4．2 重点专科带头人专业技术水平领先。
6．4．5．1
贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规
31 的要求，建立与完善职业安全防护与伤
害的措施、应急预案、处理与改进的制
度，上岗前有职业安全防护教育。
6．5．1．1
32 建立以院长为核心的信息化管理组织及
负责信息管理的专职机构。
6．5．1．2
33 制定信息化建设中长期规划和年度工作
55 严格执行预算，加强预决算管理和监督
。
自评结果 ABCD
备注
楚雄州人民医院三级医院迎评自评情况
第六章 医院管理
序号
评审标准
6．6．8．1
56 医院有绩效工资管理制度，明确规定个
人收入不与业务收入直接挂钩。
6．7．1．1
57
医院有负责医德医风管理的组织体系， 有明确的职能主管部门负责医德医风管
理与考核。
学文献数据库检索服务。
6．6．1．1
43 执行相关法律法规，财务管理制度健
全，财务管理体制和机构设置合理。
6．6．1．2
44 财务管理人员配置合理，岗位职责明确
三甲复审自评报告明细
自评报告明细第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求2014年10月1日，医院正式迁至占地183亩现代化新院区。
按照卫生行政部门设定的三级医院标准开展医疗服务，医院保持适度规模发展。
临床科室主任、护理人员、工程技术人员配比标准均达到卫生行政部门设置标准。
医院所有诊疗科目均符合卫生行政部门规定，对照三级眼科评审标准，一二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门设定的标准，科室总数54个，临床科室数量21个，医技科室数量8个。
除眼科外，设耳鼻喉、口腔颌面外科各1个病区。
中医眼科被国家中医药管理局“十二五”评定为重点专科。
医技科室人员、设施、技术等符合省级卫生行政部门标准。
主要问题：十三个重点病种与八种手术质量与其他专科医院无对标数据，手术统计编码正确率有待提高。
二、科学规范的医院内部管理机制医院坚持公益性发展，始终将“防盲剔苦、治病救人”宗旨贯彻整个医疗当中，自1995年至今，医院被河北省卫生厅指定为视中培训基地，开展了全省眼科师资队伍的培训，先后两次承担了国家卫计委主办的全国眼科流行病学调查工作，并获得一手资料。
为2020年我国实现可避免盲（白内障、青光眼、屈光不正、斜弱视、沙眼）做了大量的基础工作。
医院每年都获得市级文明单位称号，2015年获得“全国文明单位”称号。
医院被河北省验收定位眼科临床住院医师培训基地。
我院作为公立医院改革试点医院，2011年参加了卫生部临床路径工作试点，眼科6种常见病纳入临床路径管理。
2015年，将全院30%的病种纳入临床路径管理。
计划到2017年实现70%以上病种实现临床路径软件管理，有6个眼科病种实行单病种质量控制。
医院以中华医学会编著的《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》和协和医科大学编著的《眼科、口腔、耳鼻喉诊疗常规》作为临床诊治的指南和规范；根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准，制定本院《护理技术操作流程及评价标准》、《疾病护理常规》和《护理技术操作并发症预防措施及应急处理》。
医院等级评审自查情况及整改计划模板表格三甲医院评审
医院等级评审自查状况及整顿计划表 一类指标（反对指标）评审项目评审内容及要求此刻状况及存在的主要差距整顿举措及建议整顿达成时间整顿责任部门整顿责任人备注. 已达标；违犯《医疗机构“非执业卫技人员从事诊断护理3. 届时请有医师资格管理条例》 、《中华1.活动”存在以下问题：依法执业人民共和国药品管 人员署名出具报告； 医务处李益群（ 1 ）特技科：心电图室回增梅、脑2010 年 6 月理法》、《中华人民2. 合时调整急救中心电图室江峰无执业资格。
共和国献血法》等 出诊医生（ 2 ）急救中心有非执业医师独自出法律法例诊现象。
行风建设出院病人综合满意 已达标；（出院病人综合满意度95% 在 2010 年连续展开测 2010 年 10 月纪检监察审计处翁毅力度<85%左右）。
评检查，每季度 1 次。
评审期内有定性为 无定性为完好或主要责任的一级医医务处 杨 明 医疗安全安全或主要责任的 疗事故。
（ 2009 年有 1 起一级次要责 增强医疗安全工作2010 年整年护理部袁惠萍一级医疗事故 任医疗事故）医院在评审期内发生以下事件之一： 1、 2 已达标。
增强医院管理， 防备重1、因管理原由直接重要事件无因管理原由造成重要事件或重要 大事件及重要安全事 2010 年整年各科室造成重要事件事件造成结果隐瞒不报。
故。
2、重要事件造成后果隐瞒不报医院等级评审自查状况及整顿计划表二类指标（准入指标）评审项目评审内容及要求此刻状况及存在的主要差距整顿举措及建议整顿达成时间整顿责任部门整顿责任人备注应同时达到以下标准：医院审定床1、三级甲等≥ 700 张审定床位 500 张，开放 760 张，请省卫生厅发文20010 年 6 月办公室高卫安位数 2 、床位使用率≥ 90%（基数为核床位使用率达标 %（≥ 90%）。
确立床位数定床位数）三级甲等：已达标：床位主要专内科 248 张，外科 288 张，大大内科、大外科床位相加≥医院科分科数内科 +大外科 / 总床位 =%（≥总床位数 50%50%）出院病人平已达标：在 2010 年连续进医务处朱蓓三级甲等≤ 16 天均匀住院床日天2010 年整年均住院床日行控制信息处程洪（≤ 16 天）已达标：达成指令性及时达成各级卫生行政部门的指及时达成卫生行政部门指令性任务，达成达 100%。
临床科室三甲复评内科第一周自查表 日期： 科室： 科主任签
临床科室三甲复评内科第一周自查表日期：科室：科主任签字：
科室下设的二级功能检查、治疗室的需增加相应标准及分值，如：脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊检查增加4.5.24其他特殊诊疗管理与持续改进（5分）；导管室、内窥镜检查室增加4.5.13.7(8分)；心血管内科、神经内科等开展介入诊疗技术增加4.5.16介入诊疗质量管理与持续改进（15分）；肾病内科增加4.5.15血液净化管理与持续改进（10分）、4.5.13.7(8分)、4.6.5.4(4分)；康复医学科增加4.5.19康复质量管理与持续改进（5分）；肿瘤科增加4.5.20放射治疗质量管理与持续改进（15分）；中医科增加4.5.23中医管理与持续改进（5分）；感染性疾病科增加4.5.7感染性疾病管理与持续改进（10分）；儿科增加4.5.13.7(8分)、4.6.5.3(5分)；请科室添加增加标准填写在下表。
技术水平评审标准请科室对照P55-P86本科室表，复制后添加填写在下表
三级综合医院临床科室技术水平分科考核表。
三级医院评审临床组自评表通用版
4．15．1．1
医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。
4．15．1．2
有药事管理工作制度。
4．15．2．3
有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。
4．15．2．4
执行“特殊管理药品”管理的有关规定。
4．15．2．5
对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。
3．6．2．1
严格执行“危急值”报告制度与流程。（★重点）
3．9．1．1
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★重点）
3．9．2．1有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。
3．9．3．1
定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。
3．10．1．1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
2．8．6．1落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
第三章 患者安全
评审标准
自评结果
存在的问题
3．1．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
3．1．2．1在诊疗活动中严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点）
开展处方点评，建立药物使用评价体系。
4．15．4．1
医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。
4．15．5．1
抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★重点）
三甲复审科室自评工作总结
三甲复审科室自评工作总结
三甲医院是我国医疗卫生体系中的重要组成部分，其复审科室自评工作是保障
医疗质量和提高医疗服务水平的重要环节。
在过去的一段时间里，我们复审科室认真总结了自评工作，不断改进和完善，为提升医疗服务质量作出了积极的努力。
首先，我们加强了自评工作的制度建设。
通过建立健全的自评工作制度和规范
操作流程，明确了自评工作的目标、内容、方法和周期，确保了自评工作的有序进行。
同时，我们加强了对自评工作人员的培训和指导，提高了他们的自评能力和水平。
其次，我们注重了自评工作的实效性。
在自评工作中，我们不仅仅是为了完成
任务，更重要的是要通过自评工作发现问题、改进工作，提高医疗服务水平。
因此，我们在自评工作中注重了问题的挖掘和解决，及时采取有效措施，确保了自评工作的实效性。
另外，我们还加强了自评工作的宣传和推广。
通过制定宣传计划和举办专题培训，我们让更多的科室人员了解自评工作的重要性和意义，增强了他们参与自评工作的积极性和主动性。
同时，我们还积极与其他科室合作，共同开展自评工作，形成了良好的自评工作氛围。
总的来说，三甲复审科室自评工作总结了一段时间的工作，取得了一定的成绩。
但我们也清楚地认识到，自评工作还存在一些不足和问题，需要进一步改进和完善。
我们将继续努力，不断提高自评工作的质量和水平，为医院的发展和医疗服务的提升做出更大的贡献。
三级医院评审医务科5月自评表
缺：1.株洲市中心医院门诊、住院患者使用唯一标识管理办法；
2.株洲市中心医院推行统一标识实施方案；
3.株洲市中心医院标识管理考核办法；
4.职能科室检查记录。
3．2．1．1按规定开具完整的医嘱或处方。
A
3．2．2．1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
B
缺：职能科室检查记录
3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。
2、株洲市中心医院优化服务流程及缩短平均住院日的专项工作总结。
1.2.5.1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
D
缺：1、株洲市中心医院贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》工作的实施方案；
B
2．6．5．1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
B
2.7.1.2妥善处理医疗纠纷。（★重点）
A
2.7.4.1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。
A
2．8．4．1有保护患者的隐私设施和管理措施。
B
第三章
评审标准
自评结果
存在的问题
3．1．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
D
缺：
1.职能科室检查记录、整改报告、处理意见；
2.株洲市中心医院危急值报告信息系统功能评价报告；
3.株洲市中心医院危急值及范围评估会议记录；
4.相关培训资料。
3．3．1．1有手术患者术前准备的相关管理制度。
C
缺：科室落实制定情况的总结
3．3．2．1有手术部位识别标示相关制度与流程。
三级综合医院等级评审标准任务分解与自评表
1、核查晋升前到基层（含受援医院、农村社区）服务的医师占年度晋升人数比例≥90%；
2、核查政府给予的相关奖励、嘉奖或书面表扬。
五、临床医学教育
评审标准
评审要点
参考支撑材料
参考评审方法
目前等级
备注
1.5.4开展继续医学教育工作情况。
1.5.4.1
开展继续医学教育工作。
人事科负总责
管理组查
主管领导：
1-2.人事科出具相关证明材料。
3-4.医学情报出具统计数据，医务科与相关科室协商制定控制措施。
5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。院办
符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准的支撑材料
1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。
评审标准
评审要点
参考支撑材料
参考评审方法
目前等级
备注
1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1.2.1.1
坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
院办负总责
管理组查
主管领导：
吴杰美
配合科室：
医保办
人事科
医务科
财务科
工会
党办
护理部
门诊部
纪检
随访办
【C】
1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。院办
【A】符合“B”，并
1.深化公立医院改革取得成效。院办
三级医院评审自评报告
综合医院评审自评报告（三级综合医院）医院名称执业许可证号医院地址医院性质申请等级级等申请时间年月日联系人联系电话邮政编码目录1、第一部分医院综合管理情况报告2、第二部分医院基本情况3、第三部分医院评审所涉及的基本数据⑴住院患者医疗质量与安全监测指标⑵单病种质量指标⑶实施临床路径病种一览表⑷重症医学（ICU）质量监测指标⑸医院感染控制质量监测指标⑹自评结果一览表⑺自评结果汇总表第一部分医院综合管理情况报告（院长汇报终稿）第二部分医院基本情况第三部分医院评审涉及的基本数据表1住院患者医疗质量与安全监测指标注：请依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第二节（住院患者医疗质量与安全监测指标）解读进行统计。
表1-1表1-2表1-32012年麻醉情况1-3-1麻醉总例数/季/年第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-1-1全身麻醉例数1-3-1-2其中：体外循环1-3-1-3椎管内麻醉1-3-1-4神经阻滞麻醉1-3-1-5其它麻醉合计1-3-2由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年1-3-3由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年1-3-4麻醉复苏（Ｓｔｅｗａｒｄ苏醒评分）管理例数/季/年1-3-5麻醉非预期的相关事件例数/年1-3-6麻醉分级(ＡＳＡ病情分级)管理例数/季/年表1-42012年手术并发症与患者安全指标1-4-1住院患者压疮发生率及严重程度1-4-2 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度1—4—3 择期手术后并发症：择期手术后并发症发生率 %，并发症例择期手术例1—4—3—1 手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡1—4—3—2手术后伤口裂开1—4—3—3手术后肺栓塞或深静脉血栓1—4—3—4手术后出血或血肿1—4—3—5 手术后髋关节骨折1—4—3—6 手术后生理与代谢紊乱1—4—3—7 手术后呼吸衰竭1—4—3—8 手术后败血症1—4—4 产伤发生率1—4—4—1产伤——新生儿1—4—4—2产伤——器械辅助阴道分娩1—4—4—3产伤——非器械辅助阴道分娩1—4—5因用药错误导致患者死亡发生率1—4—6输血∕输液反应发生率1—4—7手术过程中异物遗留发生率1—4—8医源性气胸发生率1—4—9医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生表22012年单病种质量指标注：请依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第三节（单病种质量指标）解读进行统计。
医院等级评审自查情况及整改计划表-三甲医院评审
医院等级评审自查情况及整改计划表-三甲医院评审医院等级评审自查情况及整改计划表一类指标（否决指标）评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注依法执业违反《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国献血法》1.2. 已达标；3. “非执业卫技人员从事诊疗护理活动”存在以下问题：（1）特技科：心电图室回增梅、脑电图室江峰无执业资格。
（2）急救中心有非执业医师单独出诊1. 届时请有医师资格人员签名出具报告；2. 适时调整急救中心出诊医生2010年6月医务处李益群等法律法规现象。
行风建设出院病人综合满意度<85%已达标；（出院病人综合满意度95%左右）。
在2010年继续开展测评调查，每季度1次。
2010年10月纪检监察审计处翁毅力医疗安全评审期内有定性为安全或主要责任的一级医疗事故无定性为完全或主要责任的一级医疗事故。
（2009年有1起一级次要责任医疗事故）加强医疗安全工作2010年全年医务处护理部杨明袁惠萍重大事件医院在评审期内发生下列事件之一：1、因管理原因直接造成重大事件2、重大事件造成后果隐瞒不报1、2已达标。
无因管理原因造成重大事件或重大事件造成后果隐瞒不报。
加强医院管理，防止重大事件及重大安全事故。
2010年全年各科室医院等级评审自查情况及整改计划表二类指标（准入指标）评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注医院核定床位数应同时达到下列标准：1、三级甲等≥700张2、床位使用率≥90%（基数为核定床位数）核定床位500张，开放760张，床位使用率达标99.38%（≥90%）。
请省卫生厅发文确定床位数20010年6月办公室高卫安床位主要专科分科三级甲等：大内科、大外科床位相加≥医院总床位数50%已达标：内科248张，外科288张，大内科+大外科/总数床位=70.5%（≥50%）出院病人平均住院床日三级甲等≤16天已达标：平均住院床日12.46天（≤16天）在2010年继续进行控制2010年全年医务处信息处朱蓓程洪完成指令性任务及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100%已达标：及时完成卫生行政部门指令性任务，完成达100%。
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【B】
【A】 说明
【C】
共5页 第1页
三甲医院复审自评表
共5页 第2页
三甲医院复审自评表
【B】
【A】
共5页 第3页
三甲医院复审自评表
【附件】
附件项目 附件一 附件二 内容 备注
【PDCA 说明】
Plan 1.问题： 2.原因： 3.要因： 4.计划： Do
Check
Action
共5页 第4页
三甲医院复审自评表
第六章、医院管理 五、信息与图书管理 6.5.1 有以院长为核心的医院信息化建设领导小组， 有负责信息管理的专职 机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设 配套的相关管理制度。
条款 6.5.1.1 评审标准 建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。 评审要点 【C】 1.有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议。 2.依据医院规模，设置信息管理专职机构和人员。 符合“C”并 1.院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少 1 次， 有记录。 2.建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。 符合“B”，并 不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意。 自评等级 B