三级医院自评情况表
三级甲等综合医院自评报告书
三级甲等综合医院自评报告书同志们:一八九六年，在我们脚下的这块土地上，西医被首次引进，为乐山的民众带来了福音。
一九一一年，在这里建起了乐山的首家医院，近百年来，先辈们，还有我们，“仁爱济世，精诚行医”，在这家医院救治了无数的病患者，在乐山百姓中逐渐形成了良好的口碑。
近年来，通过你们的努力，医院管理、技术水平、医疗质量、医疗安全、教学科研等各方面有了长足的进步，已经基本达到了最新的三级甲等医院的标准要求。
但是，我们还没有正式拿到三级甲等医院的牌牌～我们还不是区域内名正言顺的最高等级医院的员工～同志们，我们就甘于这样吗, 不!我知道，你们不会甘于这样～全院员工都不会甘于这样～在医院第六届四次职代会上职工代表们已经提出了强烈的要求，要求全院职工齐心协力，在今年通过省卫生厅的三级甲等医院评审验收。
医院办公会研究后决定:从今天起正式启动创三甲评审验收冲刺阶段的工作。
一、为什么要创建三甲医院,经过上百年洗礼，无数先辈的辛劳，我院已经发展成为乐山市最大的综合性公立医院，事实上全面承担起了乐山市境内及周边地区急、危、重、疑难病人的救治任务。
随着我国经济的发展、医疗保障制度的建立与完善，人民群众的健康意识、健康需求日益增加。
乐山市现有350多万人口，随着人类疾病谱的变化和人口老龄化，乐山区域内慢性病、老年病及各种急、危、重症病人呈逐年上升趋势，就医人群、就医需求，尤其对优质医疗资源的需求明显增加。
国家下一步将设立区域性医学中心，在政策和投入等多方面重点支持。
目前，四川省卫生厅、乐山市卫生局已将我院作为政府主管的三级甲等综合医院纳入了省、市医疗卫生资源区域规划。
我们必须要通过三级甲等医院评审验收。
才能名正言顺地作为乐山市医疗、教学、科研的中心。
因此，通过三级甲等医院评审验收是乐山市医疗卫生事业发展的需要～是着力满足乐山民众日益增长的健康需求的需要～我院在第一评审周期内的1990年、1999年通过了“二甲”、“三乙”医院评审，2004年通过了“三乙”医院复审。
三级公立医院绩效考核指标自评报告范文
三级公立医院绩效考核指标自评报告范文一、前言随着我国医疗体制改革的不断深化，公立医院绩效考核已成为衡量医院管理水平、医疗服务质量和效率的重要手段。
本自评报告依据《三级公立医院绩效考核指标体系》，对本院的绩效考核指标进行自我评估，以全面反映我院在医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等方面的实际情况。
二、医院基本情况（一）医院简介我院是一所集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的三级甲等综合医院，占地面积XX平方米，床位总数XX 张。
现有在职员工XX人，其中高级职称人员XX人，中级职称人员XX人。
医院设有临床、医技、职能等XX个部门，涵盖内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等多个专业。
（二）医疗服务能力1. 医疗服务范围：我院提供常见病、多发病、危急重症的诊疗服务，同时开展各类高难度手术。
2. 专业技术水平：医院拥有一批高水平的医疗技术团队，具备较强的医疗救治能力。
3. 设备设施：我院拥有先进的医疗设备，如CT、MRI、DSA、DR、超声等，为患者提供高质量的医疗服务。
三、绩效考核指标自评（一）医疗质量1. 病案质量：我院病案质量符合国家相关规定，病案归档及时，病案信息完整、准确。
2. 诊断准确率：通过加强医疗质量管理，提高诊断准确率，确保患者得到正确治疗。
3. 治疗有效率：通过优化治疗方案，提高治疗有效率，减轻患者痛苦。
4. 医疗安全：加强医疗安全管理，降低医疗事故发生风险，保障患者安全。
5. 医疗质量改进：持续开展医疗质量改进工作，提高医疗服务水平。
（二）运营效率1. 床位使用率：通过优化床位分配，提高床位使用率，缩短患者等待时间。
2. 平均住院日：通过缩短平均住院日，提高医院运营效率。
3. 药占比：合理控制药占比，减轻患者负担。
4. 医疗收入结构：优化医疗收入结构，提高医疗服务收入占比。
5. 成本控制：加强成本控制，降低医疗成本。
（三）持续发展1. 科研成果：加强科研工作，提高科研成果水平。
江苏省三级综合医院评价标准与细则(自评表)
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
扣分标准
评审方法
1、护理管理体系
15分
1-1实行院长领导下的护理管理体系
15分
1-1-1护理工作实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理。
2分
少一级扣1分
查阅医院任命文件、名册，实地查看
1-1-2护理部主任负责全院护士调配、考核、奖惩。
5分
少一项扣3分
查阅资料
1-1-3护理工作实行目标管理，责任明确。有年计划、季安排、月重点和年度总结。年计划落实率≥90%。
实地考查，与职工及患者交谈
2-2-2服务热情、态度和蔼、有问必答、着装整洁。
2分
发现一例不符合要求扣1分
实地考查，与职工及患者交谈
2-2-3履行“首问负责制”，无生、冷、硬、顶、推等现象。
2分
发现一例不符合要求扣1分
实地考查，查阅有关资料和记录，与职工及患者交谈
2-2-4药剂等相关医务人员提供详细用药指导等服务，包括介绍用药方法、注意事项等。
4分
有一项未落实扣1分
现场查看
2、服务行为
80分
（其中附加分30分）
2-1纠正行业不正之风，认真规范行业行为
15分
2-1-1严禁收受红包、回扣和其他不正当利益，对违反者依法依规及时处理，对投诉调查处理及时公正，并认真反馈沟通。
10分
有1例被司法机关立案查处的，不得分。发现1例违规行为或有1例未认真调查处理扣5分
2-6-4每年组织开展全院员工群体文化活动。
3分
近三年未开展，不得分；有一年未开展扣1分
查阅近三年有关资料，现场考查，访谈员工5～10人
2-6-5医院精神、院歌、院报、网站、闭路电视等文化内容、设施健全完好。
三甲复审自评报告明细
自评报告明细第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求2014年10月1日，医院正式迁至占地183亩现代化新院区。
按照卫生行政部门设定的三级医院标准开展医疗服务，医院保持适度规模发展。
临床科室主任、护理人员、工程技术人员配比标准均达到卫生行政部门设置标准。
医院所有诊疗科目均符合卫生行政部门规定，对照三级眼科评审标准，一二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门设定的标准，科室总数54个，临床科室数量21个，医技科室数量8个。
除眼科外，设耳鼻喉、口腔颌面外科各1个病区。
中医眼科被国家中医药管理局“十二五”评定为重点专科。
医技科室人员、设施、技术等符合省级卫生行政部门标准。
主要问题：十三个重点病种与八种手术质量与其他专科医院无对标数据，手术统计编码正确率有待提高。
二、科学规范的医院内部管理机制医院坚持公益性发展，始终将“防盲剔苦、治病救人”宗旨贯彻整个医疗当中，自1995年至今，医院被河北省卫生厅指定为视中培训基地，开展了全省眼科师资队伍的培训，先后两次承担了国家卫计委主办的全国眼科流行病学调查工作，并获得一手资料。
为2020年我国实现可避免盲（白内障、青光眼、屈光不正、斜弱视、沙眼）做了大量的基础工作。
医院每年都获得市级文明单位称号，2015年获得“全国文明单位”称号。
医院被河北省验收定位眼科临床住院医师培训基地。
我院作为公立医院改革试点医院，2011年参加了卫生部临床路径工作试点，眼科6种常见病纳入临床路径管理。
2015年，将全院30%的病种纳入临床路径管理。
计划到2017年实现70%以上病种实现临床路径软件管理，有6个眼科病种实行单病种质量控制。
医院以中华医学会编著的《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》和协和医科大学编著的《眼科、口腔、耳鼻喉诊疗常规》作为临床诊治的指南和规范；根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准，制定本院《护理技术操作流程及评价标准》、《疾病护理常规》和《护理技术操作并发症预防措施及应急处理》。
三级医院评审自评报告
综合医院评审自评报告（三级综合医院）医院名称执业许可证号医院地址医院性质申请等级级等申请时间年月日联系人联系邮政编码..目录1、第一部分医院综合管理情况报告2、第二部分医院基本情况3、第三部分医院评审所涉及的基本数据⑴住院患者医疗质量与安全监测指标⑵单病种质量指标⑶实施临床路径病种一览表⑷重症医学（ICU）质量监测指标⑸医院感染控制质量监测指标⑹自评结果一览表⑺自评结果汇总表..第一部分医院综合管理情况报告（院长汇报终稿）..第二部分医院基本情况..............................第三部分医院评审涉及的基本数据表1住院患者医疗质量与安全监测指标注：请依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第二节（住院患者医疗质量与安全监测指标）解读进行统计。
....z.表1-1.... z.....表1-2........表1-32012年麻醉情况1-3-1麻醉总例数/季/年第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-1-1全身麻醉例数1-3-1-2其中：体外循环1-3-1-3椎管麻醉1-3-1-4神经阻滞麻醉1-3-1-5其它麻醉合计1-3-2由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年....1-3-3由麻醉医师实施心肺复治疗例数/季/年1-3-4麻醉复（Ｓｔｅｗａｒｄ醒评分）管理例数/季/年....1-3-5麻醉非预期的相关事件例数/年1-3-6麻醉分级(ＡＳＡ病情分级)管理例数/季/年....表1-42012年手术并发症与患者安全指标1-4-1住院患者压疮发生率及严重程度........1-4-2 医院跌倒/坠床发生率及伤害严重程度....1—4—3 择期手术后并发症：择期手术后并发症发生率 %，并发症例择期手术例1—4—3—1 手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡1—4—3—2手术后伤口裂开1—4—3—3手术后肺栓塞或深静脉血栓1—4—3—4手术后出血或血肿1—4—3—5 手术后髋关节骨折1—4—3—6 手术后生理与代紊乱1—4—3—7 手术后呼吸衰竭1—4—3—8 手术后败血症1—4—4 产伤发生率1—4—4—1产伤——新生儿1—4—4—2产伤——器械辅助阴道分娩1—4—4—3产伤——非器械辅助阴道分娩1—4—5因用药错误导致患者死亡发生率1—4—6输血∕输液反应发生率....1—4—7手术过程中异物遗留发生率1—4—8医源性气胸发生率1—4—9医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生....表22012年单病种质量指标注：请依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第三节（单病种质量指标）解读进行统计。
江苏省三级综合医院评价标准与细则(自评表)【范本模板】
无或服务不完善均不得分
现场核查
1-1-10营养食堂可提供不同患者所需求的各种营养饮食，并做到24小时供应.
2分
无，不得分；有，但服务不完善扣1分
现场核查
1-1-11设有银行服务点或ATM机，收费窗口提供银联卡POS服务.
2分
无，不得分；有，但服务不完善扣1分
现场核查
1—1—12能为患者提供人性化特需服务。
5分
有一项不符合要求扣1分
现场查看
1—3完善服务功能，满足患者需求
8分
1—3—1对伤、残等特殊患者提供援助陪侍式服务。
4分
有一项不符合要求扣1分
现场查看，调查门、急诊患者
1-3—2设有“患者服务中心”或其他类似服务机构，开设24小时求助热线电话，能为患者提供护工介绍服务、生活保障及相关求助服务，及时为患者排忧解难.
40分
3—1-1患者和社会、医院职工对医院服务的综合满意度≥85％。
患者对医院服务评价问卷调查
社会对医院服务评价问卷调查
30分
10分
按每个调查问卷调查的评分方法进行综合评分。每项调查的分值减去调查综合得分,即为该项的所扣分值
问卷调查表及评分办法见附件五
问卷调查表及评分办法见附件六
五、护理工作(总分130分,其中附加分10分）
查阅有关文件资料,现场考查，访谈员工5～10人
2—6—2树立本院服务先进典型,推动服务改进.
3分
无先进典型，不得分有；落实不够扣1分
查阅近三年有关文件资料,现场考查，访谈员工5～10人
2-6-3开展服务理念更新学习.
3分
未开展更新学习,不得分；有,但落实不够扣1分
查阅近三年学习记录；现场考查，访谈员工5～10人
三级医院自评结果报告分析
4．2．1．1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。 4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 4．2．2．1 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更 新，切实保证医疗质量。 4．2．2．2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 4．2．2．3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。 4．2．3．1 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。 4．2．4．1 有医疗风险管理方案。 4．2．4．2 落实患者安全目标。 4．2．4．3 开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。 4．2．5．1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进 质量管理工作。 4．2．5．2 科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。 4．2．6．1 有全员质量与安全教育和培训。 4．2．7．1 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
核心条款统计
第二章
医院服务（共38款）
评审标准
2.1.1.1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。 2．1．3．1 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 2.2.1.1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置 的制度与程序。 2.2.2.1 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。 2.2.3.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。 2.2.3.2 有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。 2.2.4.1 有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效。 2.2.5.1 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 2.3.1.1 急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求，实行7×24小时服务。 2.3.1.2 急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的 医护人员。 2.3.2.1 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（★重点）
三级医院评审病理科自评报告范文
三级医院评审病理科自评报告范文一、前言病理科是医院重要的医技科室之一，主要负责对临床手术、活检、脱落细胞等生物样本进行病理学检查和诊断。
病理科的工作质量直接影响到临床诊断和治疗，对患者生命安全具有重要意义。
为了提高病理科工作质量，确保医院达到三级医院评审标准，我们对病理科进行自我评估，查找存在的问题，并提出改进措施。
二、自评内容1.组织架构与人员配置病理科设有病理诊断室、技术室、取材室、免疫组化室等部门，部门设置合理。
病理科现有专业技术人员15人，其中高级职称4人，中级职称6人，初级职称5人。
人员配置满足工作需要，具备较强的专业技术能力。
2.设备与设施病理科拥有先进的病理设备，包括全自动染色机、切片机、显微镜、病理图文系统等。
同时，病理科设有独立的病理档案室，档案管理规范，便于查阅和借阅。
3.工作流程与质量控制病理科严格遵循国家中医药管理局《中医病案规范（试行）》和《中医病案质量控制标准（试行）》的要求，制定了一系列工作流程和质量控制措施。
例如，术中快速冰冻病理诊断工作制度、病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度等。
在工作中，病理科加强环节质控，确保病理诊断报告的准确性和及时性。
4.培训与教育病理科重视员工的培训与教育，积极参加各类学术活动，提高业务水平。
近三年，病理科组织业务学习培训20余次，参加国家级、省级、市级学术会议30余人次。
此外，病理科还与国内知名病理专家开展合作，邀请专家授课，提升科室整体实力。
5.临床沟通与会诊病理科注重与临床科室的沟通与协作，建立了一套完善的临床沟通制度。
对于疑难病例，病理科积极组织多学科会诊，提高诊断准确性。
同时，病理科还开展远程病理诊断服务，为基层医疗机构提供技术支持。
6.安全管理与感染控制病理科高度重视安全管理与感染控制工作，制定了一系列规章制度，确保实验室安全。
例如，病理科安全管理规范、病理科消毒隔离制度等。
科室定期进行安全检查，加强生物安全、化学安全、物理安全等方面的管理。
三级公立医院绩效考核自评报告(2020 版)
三级公立医院绩效考核自评报告（2020 版）
（参考提纲）
一、医院基本情况
医院提供考核年度与数据分析密切相关的主要信息，如医院性质、编制床位数、实际开放床位、编制人数、合同制人数、医药护技人数，麻醉、儿科、重症、病理、中医医师的占比等。
二、考核指标自评情况
（一）简述医院在绩效考核工作中如何组织实施。
（二）对照三级公立医院绩效考核指标（见附表），分析医院管理工作亮点，指标结果情况以及存在问题等。
三、绩效考核工作意见建议
通过自评，针对绩效考核实施过程遇到的困难和问题，提出对下一步绩效考核工作的意见建议。
附表：三级公立医院绩效考核指标统计表
153
附表
三级公立医院绩效考核指标统计表
154
155
156
注：每个指标均以10 分为满分，总分应当为560 分。
“—”线对应的指标，只需填写自评得分，不需填报数值。
三级公立医院绩效考核自评报告药学
三级公立医院绩效考核自评报告药学一、引言绩效考核是公立医院管理和评估的重要手段，对于提高医疗质量、降低成本、优化资源配置具有重要意义。
作为医院中至关重要的一环，药学在医院绩效考核中扮演着至关重要的角色。
本报告将针对三级公立医院的药学绩效考核展开自评，旨在客观分析当前药学绩效状况，并基于实际情况提出改进建议，以进一步提升医院综合绩效水平。
二、药学绩效考核评估指标1. 药品管理药品管理是医院药学工作的核心。
合理管理药品库存、采购、配给等环节，既能确保患者用药的安全和有效性，也有助于降低药品成本。
在药品管理指标中，我们需要考核以下几个方面：•药品库存管理情况•药品采购及供应链管理•药品配合比率•药品临床使用指导2. 抗菌药物管理抗菌药物是医院中常用且重要的药物之一，合理的使用抗菌药物对于防止细菌耐药、提高患者治疗效果至关重要。
在抗菌药物管理指标中，我们需要考核以下几个方面：•抗菌药物使用情况与合理性评估•抗菌药物使用指导与培训•抗菌药物监测与报告3. 药师工作药师作为医院药学团队的核心成员，其工作质量与效率直接影响到药学服务的质量和水平。
在药师工作指标中，我们需要考核以下几个方面：•药师服务质量评价•药师职称与继续教育•药学信息咨询与指导三、自评与分析1. 药品管理针对药品管理指标，在本院中，我们在药品库存管理方面做得较好，积极开展库存清理工作，确保库存药品的及时更新和安全使用。
在药品采购及供应链管理方面，我们与多家供应商建立了稳定的合作关系，同时也加强了对供应商的管理与监督。
药品配合比率方面，我们完善了配合部门之间的协作机制，提高了配合效率。
而在药品临床使用指导方面，我们还需要进一步完善临床用药规范，加强对临床医生的教育和培训。
2. 抗菌药物管理针对抗菌药物管理指标，我们在抗菌药物使用情况与合理性评估方面进行了全面的监控与评估，并针对超过标准的使用率进行了专项培训。
在抗菌药物使用指导与培训方面，我们为临床医生提供了规范准确的用药指南并进行了定期的培训。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
107 建立社会评价质量控制体系与数据库，
确保社会评价结果的客观公正。
自评结果 ABCD
备注
83
6．9．1．1 建立医学装备管理部门。
6．9．2．1
84 建立医学装备管理组织技术队伍，人员
配置合理。
85
6．9．2．2 制定相关工作制度、职责和工作流程。
86
6．9．3．1 制定常规与大型医学装备配置方案。
6．9．3．2
87 有大型医用设备成本效益、临床使用效
果、质量等分析。
自评结果 ABCD
30
6．4．4．2 重点专科带头人专业技术水平领先。
6．4．5．1
贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规
31 的要求，建立与完善职业安全防护与伤
害的措施、应急预案、处理与改进的制
度，上岗前有职业安全防护教育。
6．5．1．1
32 建立以院长为核心的信息化管理组织及
负责信息管理的专职机构。
6．5．1．2
33 制定信息化建设中长期规划和年度工作
55 严格执行预算，加强预决算管理和监督
。
自评结果 ABCD
备注
楚雄州人民医院三级医院迎评自评情况
第六章 医院管理
序号
评审标准
6．6．8．1
56 医院有绩效工资管理制度，明确规定个
人收入不与业务收入直接挂钩。
6．7．1．1
57
医院有负责医德医风管理的组织体系， 有明确的职能主管部门负责医德医风管
理与考核。
学文献数据库检索服务。
6．6．1．1
43 执行相关法律法规，财务管理制度健
全，财务管理体制和机构设置合理。
6．6．1．2
44 财务管理人员配置合理，岗位职责明确
。
6．6．2．1
45
有规范的经济活动决策机制和程序，实 行重大经济事项集体决策制度和责任追
究制度。
46
6．6．2．2 医院实行总会计师制。
47
24
6．4．2．1 卫生专业技术人员资质的认定与聘用。
25
6．4．2．2 外来短期工作人员的技术资质管理。
26
6．4．3．1 实行卫生专业技术人员岗前培训制度。
27
6．4．3．2 实施住院医师规范化培训。
28
6．4．3．3 实施卫生专业技术人员继续教育制度。
29
6．4．4．1 加强重点专科的学科建设和人才培养。
计划。
6．5．1．3
34 有保障信息系统建设、管理的规章制度
。
35
6．5．2．1 管理信息系统应用满足医院管理需求。
36
6．5．2．2 临床信息系统应用满足医疗工作需求。
6．5．3．1
37 根据国家相关规定，实现信息互联互通
、交互共享。
6．5．4．1
38 加强信息系统的安全保障和患者隐私保
护。
39
6．5．4．2 加强信息系统运行维护。
8
大项目投资、大额资金使用等事项（三 重一大）须经集体讨论，集体决策并按
管理权限和规定报批与公示，由职工监
督。（★）
6．2．2．1
9 医院有明确的组织架构图，能清楚反映
医院组织架构。
6．2．2．2
依据医院组织架构，制定全院性工作制
10 度和流程，明确各部门职能划分，体现
分层管理。各部门据此制定内部工作制
划。
6．3．3．1
17 医院总体发展建设规划经相关部门批准
。
6．3．3．2
医院建筑符合国家建设标准和消防规
18 范，满足规模适宜、功能完善、布局合
理、流程科学、环保节能、安全运行的
要求。
6．4．1．1
19 设置人力资源管理部门，人事管理制度
健全。
6．4．1．2
20 医院有人力资源发展规划、人才梯队建
可行的措施与控制指标。（★）
6．8．2．2
66 有完善的物流供应系统，物资供应满足
医院需要。
6．8．3．1
67
有专职部门或专人负责医院膳食服务， 并建立健全各项食品卫生安全管理制度
和岗位责任。
6．8．3．2
68 食品原料采购、仓储和食品加工规范，
符合卫生管理要求。
69
6．8．3．3 有突发食品安全事件应急预案。
备注
楚雄州人民医院三级医院迎评自评情况
第六章 医院管理
序号
评审标准
6．9．4．1
加强医学装备安全有效管理，对医疗器
88 械临床使用安全控制与风险管理有明确
的工作制度与流程。建立医疗器械临床
使用安全事件监测与报告制度。
6．9．4．2
89 放射与放疗等装备相关机房环境安全符
合要求。
90
6．9．4．3 加强特殊装备技术安全管理。
人员配备结构合理，岗位职责明确。
74
6．8．5．2 有应急预案，定期组织演练。
6．8．6．1
75
安全保卫设备设施完好，重点环境、重 点部位安装视频监控设施，监控室符合
相关标准。
76
6．8．6．2 合理使用视频监控资源。
77
6．8．7．1 消防安全管理。（★）
78
6．8．7．2 加强特种设备管理。
79
构校验，发布的医疗信息真实可靠。
6．1．5．1
制定完整的医院管理规章制度、岗位职
6 责和诊疗规范。定期对职工进行培训与
教育，提高职工认真履行本岗位职责及
执行相关规章制度自觉性。
6．2．1．1
7
实行院长负责制，院级领导应把主要精 力用于医院管理工作，职责范围明确，
认真履责。
6．2．1．2
医院应对重大决策、重要干部任免、重
6．9．7．1
96 加强医用耗材（包括植入类耗材）和一
次性使用无菌器械管理。
6．9．8．1
97 成立科室医学装备质量与安全管理的团
队。
6．9．8．2
98
有明确的质量与安全指标，科室能开展 定期评价活动，解读评价结果，有持续
改进效果的记录。
6．10．1．1
99 医院有信息公开管理部门、工作制度与
程序。
度和流程。
自评结果 ABCD
备注
楚雄州人民医院三级医院迎评自评情况
第六章 医院管理
序号
评审标准
6．2．2．3
11 加强管理部门的效能建设，实行目标管
理责任制。
6．2．3．1
部门内或部门间建立恰当的信息传达和
12 沟通协调机制。建立多部门共同参与的
联席会议制度，定期召开会议并有记录
。
6．2．4．1
13
40
6．5．5．1 信息化建设有经费保障。
6．5．5．2
41 信息系统专职技术人员配置合理并有专
业培训。
自评结果 ABCD
备注
楚雄州人民医院三级医院迎评自评情况
第六章 医院管理
序号
评审标准
6．5．6．1
图书馆基本设置和藏书数量能满足临床
42 科研教学需求，实施支持网上预约、催
还、续借和馆际互借，能提供网络版医
100
6．10．1．2 按照有关规定，明确应当公开的信息。
101
6．10．1．3 向患者提供查询服务或提供费用清单。
102
6．10．1．4 通过便于公众知晓的方式公开信息。
103
6．10．2．1 院务公开内容完整，信息发布及时。
自评结果 ABCD
`
备注
楚雄州人民医院三级医院迎评自评情况
第六章 医院管理
6．7．1．2
58 将医德医风的要求纳入各级各类医务人
员和窗口服务人员的岗位职责。
59
6．7．1．3 文明行医，严禁推诿、拒诊患者。
6．7．2．1
60 建立医德医风建设规章制度、奖惩措施
并认真落实。
6．7．3．1
61
有制度与相关措施对医院及其工作人员 不得通过职务便利谋取不正当利益的情
况进行监控与约束。
62
6．7．4．1 开展医院文化建设。
6．7．4．2
63
建立以病人为中心导向、根植于本院服 务理念，并不断物化的特色价值趋向、
行为标准。
6．8．1．1
后勤保障管理组织机构健全，规章制度
64 完善，人员岗位职责明确。后勤保障服
务坚持“以病人为中心”，满足医疗服
务流程需要。
6．8．2．1
65
水、电、气等后勤保障满足医院运行需 要。严格控制与降低能源消耗，有具体
6．6．3．1 实现成本核算，降低运行成本。
6．6．3．2
48 控制医院债务规模，加强资产管理，提
高国有资产使用效益。
6．6．4．1
49 按照有关政策规定，合理配置医院价格
管理部门和人员。
6．6．4．2
50 健全、完善的医院内部医药价格管理机
制和医药价格管理制度。
6．6．4．3
51 积极开展并不断改进医院内部价格管理
6．8．7．3 加强危险品管理。
6．8．8．1
80
遵守国家法律、法规要求，相关岗位操 作人员应具有上岗证、操作证，且操作
人员应掌握技术操作卫生运动和无烟医院 的相关要求，环境美化、绿化，道路硬
化，做到优美、整洁、舒适。
82
6．8．10．1 制订外包业务管理制度。
工作。
6．6．5．1
52
按照相关规定建立详细的药品及高值耗 材采购制度和流程，有严格管理和审批
程序。
6．6．6．1
建立与完善医院内部控制，实施内部和
53 外部审计制度，有工作制度与计划，对
医院经济运行进行定期评价与监控，审