三甲医院评审自评(药事类)

合理使用有 检查、干预 和改进措施 4.15.5.1.B.3 。（★）
医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳 入医疗质量管理考核指标。
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目标责任书 对科室和全院的警示教育 根据考核记录奖惩 考核记录
4.15.5.1.C.1
药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员 结构合理、职责明确。
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组织结构和工作职责
厦门大学附属中山医院自查自评 检查员用表（药事类检查条款）
科室： 检查条款 检查要点
执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等 特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相 关规定，符合率 100%。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。
检查时间： 不不 通 通适 过 过用
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手术室管理制度 手术用药、预防性使用抗菌药物给 药时机监测 查看手术室院感防控记录 手术室抗生素 抽查术中失血超过3小时病历
4.15.5.3.C.2
有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规 定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药 物进行规范管理。
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预防抗生素管理规定 抽取病历，查验用药的时机、品种 个案追踪
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查特殊药品及易混淆的药品有标识 和贮存方法的规定。
对包装相似、听似、看似药品、一品多规 或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识 ” 相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
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现场ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ查包装相似、听似、看似药 品、一品多规或多剂型药物的存放 与警示标识。
3.5.1.2.C.3 正确执行核对程序达到 100%。 3.5.2.1.A.1 建立药品安全性监测制度，发现严重、群 发不良事件应及时报告并记录。
3.5.1.2.B.1 3.5.1.2有高 浓度电解质 、听似、看 似等易混淆 3.5.1.2.C.1 的药品贮存 与识别要求 。 3.5.1.2.C.2
职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。
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查看职能部门督导、检查记录，及 总结、反馈和改进情况的资料。
对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及 易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。
抽查医师、护士对制度内容知晓 15-20人 有医疗安全（不良）事件的报告制 度与流程。
3.9.1.1.C.1
3.9.1.1.C.2
有对员工进行不良事件报告制度的教育和 培训。
培训记录：课件、签到、图片
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随机抽查考核10名医护人员
3.9.1.1.C.3
有途径便于医务人员报告医疗安全（不 良）事件。
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抽取选定时段使用抗菌药物治疗住 院患者清单及微生物样本送检的住 院患者清单。
药物临床应 用和管理实 4.15.5.2.B.3 施细则”和 “抗菌药物 分级管理制 度”，并检 4.15.5.2.C.1 查落实情况 。（★）
4.15.5.2.C.2
药学部会同医务处、质量管理和医院感染 管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管 □ □ 。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病 历30份，发现问题，及时整改。 有“抗菌药物临床应用和管理实施细则 ”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确 □ □ 的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物 临床应用程序，实行责任制管理。 感染专业医师、微生物检验专业技术人员 和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技 □ □ 术支持。 有本院检验、院感、药学三方联合完成的
4.15.5.3.C.3
对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常 规监控和有效管理，并有月报告制度。
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报告 关于报告规定 监测管理规定 查阅报告 检查内的分析整改报告 提供不同版本的监督监测的规定 上级有关部门监管记录
4.15.5.4.A.1
根据监督结果，分析、改进工作，无违规 购用。
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对抗菌药物购用有专项监督。 4.15.5.4加 强抗菌药物 购用管理。 （★） 4.15.5.4.B.1 医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药 物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗 机构执业许可证》的卫生行政部门备案。 有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录 以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的 制度与程序。 建立药品不良事件报告信息平台，与医疗 安全（不良）事件统一管理。 □ □
监测预警功能
3.9.1.1.B.1
有指定部门统一收集、核查医疗安全（不 良）事件。
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制度和流程 个案追踪 制度和流程及工作记录和档案
3.9.1.1.B.2
有指定部门向相关机构上报医疗安全（不 良）事件。
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有指定部门向相关机构上报医疗安 全（不良）事件记录
3.9.1.1.B.3 3.9.1.1有主 动报告医疗 安全（不 良）事件的 3.9.1.1.B.4 制度与工作 流程。 （★） 3.9.1.1.B.5
对医疗安全（不良）事件有分析，采取防 范措施。
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改进措施 实地访视信息系统演示操作 随机抽查5-10份个案报告 总的分析报告
每百张床位年报告≥15 件。 □ □ 全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流 程。
不良事件数据、分析报告、科室整 改情况分析
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召开抗菌药物管理小组会议≥4 次/ 年。 4.15.5.1.C.2 有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与 评价制度。 □ □
会议记录和管理规定制度
4.15.5.1.C.3
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评价制度、制度落实记录
对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。 4.15.5.1.C.4 抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综 合目标考核的重要指标。 4.15.5.2.A.1 有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价 标准，并实施监控和干预，临床应用基本 合理。 □ □
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现场考查3名工作人员对管理要求 知晓度与识别技能。
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抽查处方和医嘱共20份，考查核对 情况，零差错。
3.5.2.1.B.1
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查药品安全性监测制度与严重、群 发不良事件报告记录。
3.5.2.1.B.2
临床药师为医护人员、患者提供合理用药 的知识，做好药物信息及药物不良反应的 咨询服务。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。
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年 月 日 简要说明
检查要点参考
3.5.1.1.A.1
现场查看特殊药品的存放情况。
3.5.1.1严格 执行麻醉药 3.5.1.1.B.1 品 精神、药 品、放射性 药品、医疗 用毒性药品 3.5.1.1.C.1 及药品类易 制毒化学品 等特殊管理 药品的使用 3.5.1.1.C.2 与管理规章 制度。 3.5.1.1.C.3
所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严 格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
查看处方或用药医嘱在转抄和执行
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时的核对程序。 抽查处方或用药医嘱20张（份）， 查看转抄和执行者核对及签字情况 。
3.5.2.1.C.3
有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对 于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技 术人员统一摆药，护士按照规范实施发 药，确保给药安全。 开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要 注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
抽查20份注射剂的医嘱（或处 方），考查药物配伍禁忌。
3.9.1.1.A.1
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查看信息系统对不良事件直报系统
每百张床位年报告≥20 件。 3.9.1.1.A.2 持续改进安全（不良）事件报告系统的敏 感性，有效降低漏报率。 □ □
不良事件数据、分析报告、科室整 改情况分析
3.9.1.1.A.3
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与上报数据对比
4.15.5.1.A.1.1 住院患者抗菌药物使用率≤60% 4.15.5.1.A.1.2 有干预前后分析报告，体现改进效果。 4.15.5.1.A.2 有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分 析报告。
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与上报数据对比
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采取干预措施的分析报告/落实记 录/前后监测记录
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报告畅通及时 多种形式的报告途径 实地现场操作
每百张床位年报告≥10 件。 3.9.1.1.C.4 医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。 □ □
查阅检查周期内，不良报告总例数 及统计表 个案追踪
3.9.1.1.C.5
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调查访谈
4.15.5.1.A.1
根据本院抗菌药物临床应用监测的结果， 抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超 过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值 。 门诊患者抗菌药物使用率≤20%
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查相关资料并询问3名医护人员、 患者对临床药师提供药物信息、用 药知识和药物咨询的满意情况。
3.5.2.1处方 或用药医嘱
3.5.2.1.B.3
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查看职能部门督导、检查记录，及 总结、反馈和改进情况的资料。
在转抄和执 行时有严格 的核对程序 3.5.2.1.C.1 并由转抄和 执行者，签 名确认。 3.5.2.1.C.2
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查看职能部门督导、检查记录，及 总结、反馈和改进情况的资料。
严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药 品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学 品等特殊药品的使用管理制度。 有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医 疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特 殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相 关规定。 相关员工知晓管理要求，并遵循。
查看培训资料。
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前两年度目标责任的完成情况 查阅各科室的目标责任书
4.15.5.2.B.1 4.15.5.2根 据《指导原 则》结合本 4.15.5.2.B.2 院实际情况 制定“抗菌
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抽查病历20份 监测和干预的规定 使用标准 特殊抗菌药物的目录 监测和干预的记录
抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率 ≥30%。