医院评审药事管理和持续改进培训课件
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二级医院评审标准药事管理
第二类 1．苯乙酸 2．醋酸酐 3．三氯甲烷 4．乙醚 5．哌啶
第三类 1．甲苯 2．丙酮 3．甲基乙基酮 4．高锰酸钾 5．硫酸 6．盐酸
说明： • 一、第一类、第二类所列物质可能存在的盐类，也纳入管制。 • 二、带有＊标记的品种为第一类中的药品类易制毒化学品，第一类中
的药品类易制毒化学品包括原料药及其单方制剂。
• 目录只能扩充不能减少，管理级别只能升高不能降低。
• 希望各医疗机构对本目录提出修订意见和建议，本目录也将根据国际国内高危药 品管理的新经验和新进展不断完善和更新。
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二级医院评审标准药事管理
• 推荐专用标识
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二级医院评审标准药事管理
高危药品的管理可以采用 “金字塔式”的分级管理模式
• 门诊药房应当固定发药窗口，有明显标识，
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二级医院评审标准药事管理
高危药品
高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。 包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。 • 高危药品目录 (一)高浓度电解质制剂：
1、10%氯化钾 2、10%的氯化钠 (二)肌肉松弛剂： 1、短效(5-10min)：氯化琥珀胆碱（司克林）； 2、中效(20 -30min)：维库溴铵（仙林针）、阿曲库铵、 罗库溴铵（爱可松针）； 3、长效(45-100min)：哌库溴铵（阿端）
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二级医院评审标准药事管理
• 精神药品是指对中枢神经系统具有抑制作 用的镇静催眠药或具有兴奋作用的中枢兴 奋药物。许多镇静催眠药和中枢兴奋药具 有潜在依赖性，长期使用可产生耐受性， 以及躯体和心里依赖性。
* 精神药品品种目录（第一类）
γ-羟丁酸、氯胺酮、哌醋甲酯、司可巴比妥、 三唑仑、马吲哚。
第三类 1．甲苯 2．丙酮 3．甲基乙基酮 4．高锰酸钾 5．硫酸 6．盐酸
说明： • 一、第一类、第二类所列物质可能存在的盐类，也纳入管制。 • 二、带有＊标记的品种为第一类中的药品类易制毒化学品，第一类中
的药品类易制毒化学品包括原料药及其单方制剂。
• 目录只能扩充不能减少，管理级别只能升高不能降低。
• 希望各医疗机构对本目录提出修订意见和建议，本目录也将根据国际国内高危药 品管理的新经验和新进展不断完善和更新。
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• 推荐专用标识
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二级医院评审标准药事管理
高危药品的管理可以采用 “金字塔式”的分级管理模式
• 门诊药房应当固定发药窗口，有明显标识，
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二级医院评审标准药事管理
高危药品
高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。 包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。 • 高危药品目录 (一)高浓度电解质制剂：
1、10%氯化钾 2、10%的氯化钠 (二)肌肉松弛剂： 1、短效(5-10min)：氯化琥珀胆碱（司克林）； 2、中效(20 -30min)：维库溴铵（仙林针）、阿曲库铵、 罗库溴铵（爱可松针）； 3、长效(45-100min)：哌库溴铵（阿端）
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二级医院评审标准药事管理
• 精神药品是指对中枢神经系统具有抑制作 用的镇静催眠药或具有兴奋作用的中枢兴 奋药物。许多镇静催眠药和中枢兴奋药具 有潜在依赖性，长期使用可产生耐受性， 以及躯体和心里依赖性。
* 精神药品品种目录（第一类）
γ-羟丁酸、氯胺酮、哌醋甲酯、司可巴比妥、 三唑仑、马吲哚。
顾民—等级医院评审与质量持续改进
员收入水平。
•三个提高
提高效率，通过资源纵 向流动提升服务体系整体
绩效；
提高质量，以临床路径 管理为抓手加强医疗质量
管理；
提高待遇，通过改善医 务人员生活待遇，切实调
动医务人员积极性。
顾民—等级医院评审与质量持续改进
•管理工具——PDCA原理
•P（Plan）--计划，确定方针和目标， •活动计划； •D（Do）--执行，实地去做，实现 •计划中的内容； •C（Check）--检查，总结执行计划 •的结果，注意效果，找出问题； •A（Act）--行动，对总结结果进行 •处理，成功经验和失败教训。未解 •决的问题放到下一个PDCA循环。
流程 4.9.2.1.C.6 有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。
工作人员知晓相关岗位职责和履职要求
顾民—等级医院评审与质量持续改进
4.9.2.1.B.1 科室内有定期质量评价 4.9.2.1.B.2 主管部门履行监管职责 4.9.2.1.A.1 转入转出患者与标准的符合率≥90% 4.9.2.1.A.2 抗菌药物合理使用率≥90% 4.9.2.1.A.3 疾病严重程度评估率达100%
4.18.2.3.A.1 有评价结果分析与持续改进措施，提高
影像图像质量
顾民—等级医院评审与质量持续改进
4.5.7.2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院 与科室定期评价，有持续改进的效果
4.5.7.2.C.1 医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住 院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院 、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测 指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标
•合理用药 •临床药学服务
•质量与安全管理
顾民—等级医院评审与质量持续改进
•三个提高
提高效率，通过资源纵 向流动提升服务体系整体
绩效；
提高质量，以临床路径 管理为抓手加强医疗质量
管理；
提高待遇，通过改善医 务人员生活待遇，切实调
动医务人员积极性。
顾民—等级医院评审与质量持续改进
•管理工具——PDCA原理
•P（Plan）--计划，确定方针和目标， •活动计划； •D（Do）--执行，实地去做，实现 •计划中的内容； •C（Check）--检查，总结执行计划 •的结果，注意效果，找出问题； •A（Act）--行动，对总结结果进行 •处理，成功经验和失败教训。未解 •决的问题放到下一个PDCA循环。
流程 4.9.2.1.C.6 有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。
工作人员知晓相关岗位职责和履职要求
顾民—等级医院评审与质量持续改进
4.9.2.1.B.1 科室内有定期质量评价 4.9.2.1.B.2 主管部门履行监管职责 4.9.2.1.A.1 转入转出患者与标准的符合率≥90% 4.9.2.1.A.2 抗菌药物合理使用率≥90% 4.9.2.1.A.3 疾病严重程度评估率达100%
4.18.2.3.A.1 有评价结果分析与持续改进措施，提高
影像图像质量
顾民—等级医院评审与质量持续改进
4.5.7.2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院 与科室定期评价，有持续改进的效果
4.5.7.2.C.1 医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住 院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院 、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测 指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标
•合理用药 •临床药学服务
•质量与安全管理
顾民—等级医院评审与质量持续改进
药事及药物使用管理及持续改进
⑦对抗菌药物临床应用有监管，发现存在的问题及时反馈，持续改进，做不到一项扣0.5分。
5
13、实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。
①无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，扣0.5分。
②药师与医师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，有原始记录，缺一项扣0.5分。
每年至少两次检查总结药品采购供应制度的执行情况，检查违规采购1次扣0.1分。
定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于10～15日，达到药品采购规范、储备适宜，无违规采购，有分析报告和持续改进措施，做不到一项扣0.5分。
5
2、有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。
①无药品贮存相关制度，未定期对库存药品进行养护和质量检查，各扣0.5分。
10
8、药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。
①药师及以上人员未依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。扣0.5分。
②对不规范处方、用药不适宜处方未进行有效干预，未及时与医生沟通。扣0.5分。
③调剂处方流程不合理，不按有关规定做到“四查十对”，扣0.5分。调剂过程无第二人核对，独立值班时无双签字核对。扣0.5分。
②明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，制订有效措施，保证分级管理制度的落实，做不到一项扣0.5分。
③随机抽查医师处方及医嘱有违规越级处方的现象。扣0.5分。
④随机抽查门诊处方有特殊使用级抗菌药物的处方。扣0.5分。
5
12、建立药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。
①无制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，扣0.5分。
5
13、实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。
①无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，扣0.5分。
②药师与医师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，有原始记录，缺一项扣0.5分。
每年至少两次检查总结药品采购供应制度的执行情况，检查违规采购1次扣0.1分。
定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于10～15日，达到药品采购规范、储备适宜，无违规采购，有分析报告和持续改进措施，做不到一项扣0.5分。
5
2、有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。
①无药品贮存相关制度，未定期对库存药品进行养护和质量检查，各扣0.5分。
10
8、药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。
①药师及以上人员未依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。扣0.5分。
②对不规范处方、用药不适宜处方未进行有效干预，未及时与医生沟通。扣0.5分。
③调剂处方流程不合理，不按有关规定做到“四查十对”，扣0.5分。调剂过程无第二人核对，独立值班时无双签字核对。扣0.5分。
②明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，制订有效措施，保证分级管理制度的落实，做不到一项扣0.5分。
③随机抽查医师处方及医嘱有违规越级处方的现象。扣0.5分。
④随机抽查门诊处方有特殊使用级抗菌药物的处方。扣0.5分。
5
12、建立药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。
①无制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，扣0.5分。
级综合医院药事管理评审标准ppt课件
(我是医生)
例如
系统追踪模式的设计
目的：医院药物治疗与药事管理运行连贯状态， 对象：如，药物治疗与药事管理服务的团队， 重点：品种、采购、贮存、供应、调剂、发放、临床使用、 安全管理、临床药学、数据管理（如：抗菌药、化疗药） 路径：药学各部门室、临床科室、药品使用整个过程涉及部 门 标准：药物治疗与药事管理为主线，并涉及至少其它六个方 面的标准细则 如，涉及高风险的药物管理系统是如何运行？由谁来执 行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？ 如，涉及患者安全目标1 2 5 9 10条是如何运行？由谁 来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？
(我是医生)
系统 追踪 个案
• 选择在医院运行中高风险的流程与功 能项目 • 围绕一个共同的标准，对所涉及的标 准条款与数据进行追踪检查与评价
追踪
2019/3/5 6 ) (我是医生
• 一、临床服务组：“以病人为中心” ，重 点检查患者接受医疗、护理、医技服务流 程中所涉各个部门符合相关标准的程度。 多以“个案追踪”模式为主 • 二、质量管理组：“以质量安全管理为核 心”，检查院感、药事、应急、人力资源、 设备以及各支持系统的相关标准符合的程 度。多以“系统追踪”与传统的检查方法 相结合模式。
(我是医生)
例如
品种、采购、贮存、供应、调剂、发放、临床使用 九、重症医学科管理与持续改进 质量 质量 4.20 医院感染管理与持续改进 临床 医院 4.16 临床检验管理与持续改进 临床 抗菌 急危 4.15.5 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则 4.20 医院感染管理 指标 管理 检验 感染 诊疗 临床检验项目满足临床需要，并能提供 药物 重症 4.9.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作 4.20.3.1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测 4.16.1.1 24 小时急诊检验服务，实施“危急 》等要求，合理使用药品，并有监督机制 4.20.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感 4.5.1.1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊 值报告”制度 规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程 4.20.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术 染管理工作。 4.15.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制★ 断。 1 1 1 1 1 1 1 4.16.2.2 实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染 部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染 度评分”。 4.20.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服 4.15.5.2 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临 4.16.2.8 实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督 有具体预防控制措施并实施。 2 务中。 • 四、重症医学（ ICU ）质量监测指标 2 2 2 2 2 2 4.9.3.1 医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。 4.15.5.3 严格落实抗菌药物分级管理制度 4.16.3.1 有明确的临床检验专业技术人员资质要求。 床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 4.20.3.3 有医院感染暴发报告流程与处置预案。 4.20.2.1 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训 4.9.3.2 执行核心制度，建立多学科协作机制。 3 4.16.4.1 保证每一项检验结果的准确性。 3 4.15.5.4 建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用 • 五、合理用药监测指标 3 3 3 3 3 4.20.4.1 执行手卫生规范，实施依从性监管。 4.5.2.3 规范使用与管理抗菌药物。 。 4.16.4.2 严格执行检验报告双签字制度。 管理 4.9.4.2 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导 4.20.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进 4.20.3.3 有医院感染暴发报告流程与处置预案。 4 4.5.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医 4 4 4 4 4 4 • 六、医院感染控制质量监测指标 4.16.7.2 有完整的标本采集运输指南．交接规范，检验回报时间控制等相关制度 管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与 4.15.5.5 抗菌药物临床应用相关指标控制力度 4.20.5.2 有多部门共同��
例如
系统追踪模式的设计
目的：医院药物治疗与药事管理运行连贯状态， 对象：如，药物治疗与药事管理服务的团队， 重点：品种、采购、贮存、供应、调剂、发放、临床使用、 安全管理、临床药学、数据管理（如：抗菌药、化疗药） 路径：药学各部门室、临床科室、药品使用整个过程涉及部 门 标准：药物治疗与药事管理为主线，并涉及至少其它六个方 面的标准细则 如，涉及高风险的药物管理系统是如何运行？由谁来执 行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？ 如，涉及患者安全目标1 2 5 9 10条是如何运行？由谁 来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？
(我是医生)
系统 追踪 个案
• 选择在医院运行中高风险的流程与功 能项目 • 围绕一个共同的标准，对所涉及的标 准条款与数据进行追踪检查与评价
追踪
2019/3/5 6 ) (我是医生
• 一、临床服务组：“以病人为中心” ，重 点检查患者接受医疗、护理、医技服务流 程中所涉各个部门符合相关标准的程度。 多以“个案追踪”模式为主 • 二、质量管理组：“以质量安全管理为核 心”，检查院感、药事、应急、人力资源、 设备以及各支持系统的相关标准符合的程 度。多以“系统追踪”与传统的检查方法 相结合模式。
(我是医生)
例如
品种、采购、贮存、供应、调剂、发放、临床使用 九、重症医学科管理与持续改进 质量 质量 4.20 医院感染管理与持续改进 临床 医院 4.16 临床检验管理与持续改进 临床 抗菌 急危 4.15.5 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则 4.20 医院感染管理 指标 管理 检验 感染 诊疗 临床检验项目满足临床需要，并能提供 药物 重症 4.9.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作 4.20.3.1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测 4.16.1.1 24 小时急诊检验服务，实施“危急 》等要求，合理使用药品，并有监督机制 4.20.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感 4.5.1.1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊 值报告”制度 规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程 4.20.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术 染管理工作。 4.15.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制★ 断。 1 1 1 1 1 1 1 4.16.2.2 实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染 部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染 度评分”。 4.20.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服 4.15.5.2 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临 4.16.2.8 实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督 有具体预防控制措施并实施。 2 务中。 • 四、重症医学（ ICU ）质量监测指标 2 2 2 2 2 2 4.9.3.1 医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。 4.15.5.3 严格落实抗菌药物分级管理制度 4.16.3.1 有明确的临床检验专业技术人员资质要求。 床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 4.20.3.3 有医院感染暴发报告流程与处置预案。 4.20.2.1 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训 4.9.3.2 执行核心制度，建立多学科协作机制。 3 4.16.4.1 保证每一项检验结果的准确性。 3 4.15.5.4 建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用 • 五、合理用药监测指标 3 3 3 3 3 4.20.4.1 执行手卫生规范，实施依从性监管。 4.5.2.3 规范使用与管理抗菌药物。 。 4.16.4.2 严格执行检验报告双签字制度。 管理 4.9.4.2 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导 4.20.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进 4.20.3.3 有医院感染暴发报告流程与处置预案。 4 4.5.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医 4 4 4 4 4 4 • 六、医院感染控制质量监测指标 4.16.7.2 有完整的标本采集运输指南．交接规范，检验回报时间控制等相关制度 管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与 4.15.5.5 抗菌药物临床应用相关指标控制力度 4.20.5.2 有多部门共同��
医院评审PPT课件
6、药品质量管理小组
……
2019/8/22
9
药品管理检查路线
药库
制剂室
病房 门急诊 PIVAsБайду номын сангаас
制剂生产
护士
病室小药柜 抢救药品 外用药
患者
检查内容：药品供应 采购 （检验） 储存 调配 配制 核发药品 服用
重点关注---抗菌药、基本药物、高危药品、特殊管理药品、 急救备用药品、冷藏药品、易混淆药品、召回药品。
3．5．1．1 严 格执行麻醉 药品、精神
药品、放射 性药品、医 疗 用毒性药
品及药品类 易 制毒化学
品等特殊管 理 药品的使
用与管理规 章 制度。
【Ｃ】 1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品
、医疗用毒性药品及药品类易 制毒化学品等 特殊药品的使用管理制度。 2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗 用毒性药品及药品类易制毒化 学品等特殊药 品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。 3．相关员工知晓管理要求，并遵循。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行 督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 执行麻醉药品、精神药品、 放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒 化学 品等特殊药品的存放区域、标识和贮存 方法相关规定，符合率 100%。
2019/8/22
13
3．5．1．2 【Ｃ】
有高浓度电 1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及
5
评审结果
甲等 基本标准条款
C
B
A
核心条款
C
BA
≥90% ≥60% ≥20% ≥100% ≥70% ≥20%
2019/8/22
6
药事与药物使用管理持续改进
妇幼保健院评审标准药事管理部分解读课件
.设置咨询窗口或咨询台，提供咨询服务。 （分） 无此项服务不得分； 咨询人员不在岗、无咨询记录扣分； 记录不全（无处理意见、解决方法、反馈意见等） 扣分； 咨询人员与记录签名不一致扣分。
用药咨询记录
.医疗机构临床使用的药品应当由药学部门统一采 购供应。药品供应满足临床需要，有突发事件药品 供应制度。建立药品采购管理制度，建立药品供应 单位资质档案，药品供应单位资质符合要求。认真 执行入库环节的验收和登记，对规定应查验批检验 报告的血液制品等应及时索取相关资料备案。建立 药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序，并能得 到切实的执行，不得使用无批号、过期、变质、失 效药品。（三级分；二级：分）
倒扣分。
医疗质量管理之“药事管理”
三级 分；二级分 （）贯彻落实国家法律法规（分） （）保障药品供应，建立“以病人为中心”
药学管理工作模式（分） （）特殊药品管理（分） （）开展以合理用药为核心的临床药学工
作（三级：分；二级：分）
（）贯彻落实国家法律法规（分）
贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构 药事管理规定》、《处方管理办法》、 《抗菌药物临床应用指导原则》、《药 品不良反应监测管理办法》、《麻醉药 品和精神药品管理条例》等有关法规和 规定。 (共个检查项）
.有处方权审批制度与程序，有药师处方调剂资格 审批制度与程序。药房备有处方权签字留样和药 师签字留样。 （分） 无审批制度不得分； 无签字留样不得分； 抽查张处方，与签字留样不一致份扣分，扣完为止； 留样未及时变更扣分。
.具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负 责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指 导；药士从事处方调配工作。（分）
（分）
无制度不得分；
无记录扣分；
报告及处理程序与制度不一致或差错未及时处理 扣分；
第四章 医疗质量安全管理与持续改进(14.药事和药物使用管理与持续改进)(30款)
4.14.1.1
医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。
【C】
1.按照《医疗机构药事管理规定》的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科门负责。
2.药剂科门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。
3.医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作。
【B】符合“C”，并
1.定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。
2.医务部门与药剂科门职责明确，有协调机制。
【A】符合“B”，并
1.有药事管理工作计划和年度工作总结。
2.能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。
【A】符合“B”，并
1.医院有药品质量监测网络（平台）。
2.库房发出药品质量合格率100%。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
【B】符合“C”，并
1.药剂科药学人员中具有本科药学专业学历的，应当不低于药学专业技术人员总数的10%。
2.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定。
3.药剂科门负责人具有本科及药学中级及以上技术职务任职资格。
【A】符合“B”，并
医院配备临床药师应符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。
【C】1.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。2.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。3.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。4.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%。5.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。6.采购抗菌药物品种原则上控制在35种〒15%。
医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。
【C】
1.按照《医疗机构药事管理规定》的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科门负责。
2.药剂科门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。
3.医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作。
【B】符合“C”，并
1.定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。
2.医务部门与药剂科门职责明确，有协调机制。
【A】符合“B”，并
1.有药事管理工作计划和年度工作总结。
2.能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。
【A】符合“B”，并
1.医院有药品质量监测网络（平台）。
2.库房发出药品质量合格率100%。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
【B】符合“C”，并
1.药剂科药学人员中具有本科药学专业学历的，应当不低于药学专业技术人员总数的10%。
2.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定。
3.药剂科门负责人具有本科及药学中级及以上技术职务任职资格。
【A】符合“B”，并
医院配备临床药师应符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。
【C】1.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。2.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。3.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。4.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%。5.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。6.采购抗菌药物品种原则上控制在35种〒15%。
(2020年版)三级医院评审标准培训经典课件
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第三部分 现场检查
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第三部分 现场检查
第三部分为现场检查部分。
共设 24 节 183 条。用于对三级医院实地评审以及医院自我管理和 持续改进。
其中限制类医疗技术仅限于开展此类技术的医院，未开展的不纳入 评审范围。
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第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据部分
第一章资源配置与运行数据指标内容涵盖5个方面内容 床位配置（核定床位数、实际开放床位数、平均床位使用率） 卫生技术人员配备（卫生技术人员数与开放床位数比、全院护士人 数与开放床位数比、病区护士人数与开放床位数比、医院感染管理 专职人员数与开放床位数比） 相关科室资源配置（急诊医学科、重症医学科、麻醉科、中医科、 康复医学科、感染性疾病科） 运行指标（相关手术科室年手术人次占其出院人次比例、开放床位 使用率、人员支出占业务支出的比重） 科研指标（新技术临床转化数量、取得临床相关国家专利数量）
第四章 单病种（术种）质量控制指标内容涵盖包括，51个方面内容 数据来源： 国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS） 全国医院质量监测系统（HQMS） 国家单病种质量监测平台 各省级相关数据收集系统 （具体指标见国家单病种质量监测平台）
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第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据部分
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《中华人民共和国母婴保健法》
10 《人体器官移植条例》
11 《中华人民共和国献血法》 12 《中华人民共和国传染病防治法》 13 《医疗纠纷预防和处理条例》
序号
法律法规名称
14 《医疗事故处理条例》 15 《医疗技术临床应用管理办法》 16 《麻醉药品和精神药品管理条例》 17 《易致毒化学品管理条例》 18 《处方管理办法》 19 《放射诊疗管理规定》 20 《中华人民共和国职业病防治法》 21 《中华人民共和国广告法》 22 《医疗广告管理办法》 23 《医疗卫生行业建设“九不准”》
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（2）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存 等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒 化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放 区域、标识和贮存方法等情况。
（3）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况。 （4）药库验收、退药、发药等功能区域设置情况。
医院评审药事管理和持续改进
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（3）“药品处方集”、“基本用药供应目录”。 （4）药学部门负责人、药学专业技术人员资质
档案（包括学历、职称及其比例构成、相关 证书等）。 （5）医师处方签名或签章式样备案情况。 （6）医院药品遴选的相关资料与记录。
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❖现场查看与考核：
▪ 查看药学部门功能设置与分区布局是否 符合《二、三级综合医院药学部门基本 标准（试行）》
品等备用药品管理制度。
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（20）药品拆零管理制度。 （21）药品分装管理制度。 （22）调剂差错管理制度。 （23）临床药师工作相关管理制度。 （24）药剂科质量与安全管理制度。 （25）药学专业技术人员培养、考核和管理制度等。
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❖检查文字材料及记录：
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3
（一）医院药事管理相关资料档案情况 ❖检查主要涉及药学部门、教育部门、医务科
❖ 检查内容
（1）查看药事管理与药物治疗学委员会（下称药事会） 组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医 务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包 括与药学部门间的协调机制，各自工作职责等）。
药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制度， 抗菌药物临时采购管理制度等）。
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（13）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基 本药物管理的条款）。
（14）突发事件药品供应与药事管理应急管理办 法及其预案。
（15）药品采购供应管理制度。 （16）药品验收管理制度。 （17）药品贮存养护管理制度。 （18）药品效期管理制度。 （19）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药
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（二）药品采购供应、储存养护等管理情况 （检查主要涉及中西药库）
❖ 查看文字材料与记录： （1）药品供应企业资质档案。 （2）列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品储
备情况，查看增减调整药品率的材料。 （3）药品（包括中药）采购供应制度执行的相关资料，包
括药品出入库登记本或HIS记录等。 （4）特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录。 （5）药品周转率情况，药品储备情况的定期评估分析报告。 （6）不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率。
和“基本用药供应目录 的情况。
（13）《国家基本药物目录》品种和金额比例。 （14）促进《国家基本药物目录》优先使用的措施或办法
及其监督考评机制。
（15）突发事件医疗救治药品目录。
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❖ 现场查看：
（1）中西药库面积，冷藏库、阴凉库、常温库的设置情 况，照明度，药品贮存基本设施与设备情况。
▪ 是否符合《医疗机构药事管理规定》等 规定
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❖追踪检查：
➢药事会工作开展情况
➢抽查去年药事会工作总结中的1~2项工作内容 →追溯前年有无相应工作计划→查看去年是 否有相应工作执行的资料与记录→是否体现 持续改进。抽查今年药事会工作计划中的1~2 项工作内容→查看今年工作落实情况的资料 与记录→是否体现持续改进。
用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管 理制度与程序等）。
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（6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。 （7）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管
理规范）。
（8）退药管理制度。 （9）药品召回管理制度。 （10）超说明书用药管理制度。 （11）患者使用自备药品管理制度。 （12）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌
（2）查看药事会下设的抗菌药物管理等相关药事管理组 织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责 等。
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❖ 检查医院药事管理及药剂科相关制度：
（1）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒 性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。
（2）药品类易制毒化学品的使用管理制度。 （3）高危药品管理制度。 （4）易混淆药品管理制度。 （5）药品安全性监测管理制度（包括ADR、假劣药、
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（7）药品贮存养护和质量检查记录。 （8）药品贮存设施与设备运行的记录（温湿度记录等）。 （9）药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录。 （10）高危药品目录。 （11）假劣药召回、上报、原因分析和责任追究记录。 （12）“国家基本药物目录”品种纳入本院“药品处方集”
（1）药事会会议记录；查看药事会近1年的年度工作 总结、年度工作计划。
（2）宣传、教育、培训资料和记录：医务人员药事管 理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资 料和记录（或由教育部门提供）；药学专业技术人 员参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料 和记录；调剂差错防范培训资料和记录；对药师进 行针对性的药学技能培训资料和记录；突发事件药 事管理应急预案培训资料和记录；质量和安全管理 基本知识和基本技能培训教育资料和记录。
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（5）药品采购、贮存、供应等计算机管理情况， 账物相符情况。
（6）药库管理人员的资质。 （7）应急药品供应及储备情况。 （8）药品管理资料的完整性及可追溯的措施。 （9）抽查基本用药供应目录中药品 “一品两规”
执行情况。
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❖ 现场考核： 抽查药库工作人员对相关制度知晓与执行情况， 重点考核：
医院评审药事管理和持续 改进
标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡcheck
Ａ即action
计划
实施
监管
改进
通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现药事质量和安全的持续改进
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❖药事和药物使用管理与持续改进 ▪ 检查方法 ▪ 迎查材料
（3）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况。 （4）药库验收、退药、发药等功能区域设置情况。
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（3）“药品处方集”、“基本用药供应目录”。 （4）药学部门负责人、药学专业技术人员资质
档案（包括学历、职称及其比例构成、相关 证书等）。 （5）医师处方签名或签章式样备案情况。 （6）医院药品遴选的相关资料与记录。
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❖现场查看与考核：
▪ 查看药学部门功能设置与分区布局是否 符合《二、三级综合医院药学部门基本 标准（试行）》
品等备用药品管理制度。
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（20）药品拆零管理制度。 （21）药品分装管理制度。 （22）调剂差错管理制度。 （23）临床药师工作相关管理制度。 （24）药剂科质量与安全管理制度。 （25）药学专业技术人员培养、考核和管理制度等。
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❖检查文字材料及记录：
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（一）医院药事管理相关资料档案情况 ❖检查主要涉及药学部门、教育部门、医务科
❖ 检查内容
（1）查看药事管理与药物治疗学委员会（下称药事会） 组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医 务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包 括与药学部门间的协调机制，各自工作职责等）。
药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制度， 抗菌药物临时采购管理制度等）。
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（13）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基 本药物管理的条款）。
（14）突发事件药品供应与药事管理应急管理办 法及其预案。
（15）药品采购供应管理制度。 （16）药品验收管理制度。 （17）药品贮存养护管理制度。 （18）药品效期管理制度。 （19）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药
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（二）药品采购供应、储存养护等管理情况 （检查主要涉及中西药库）
❖ 查看文字材料与记录： （1）药品供应企业资质档案。 （2）列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品储
备情况，查看增减调整药品率的材料。 （3）药品（包括中药）采购供应制度执行的相关资料，包
括药品出入库登记本或HIS记录等。 （4）特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录。 （5）药品周转率情况，药品储备情况的定期评估分析报告。 （6）不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率。
和“基本用药供应目录 的情况。
（13）《国家基本药物目录》品种和金额比例。 （14）促进《国家基本药物目录》优先使用的措施或办法
及其监督考评机制。
（15）突发事件医疗救治药品目录。
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❖ 现场查看：
（1）中西药库面积，冷藏库、阴凉库、常温库的设置情 况，照明度，药品贮存基本设施与设备情况。
▪ 是否符合《医疗机构药事管理规定》等 规定
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❖追踪检查：
➢药事会工作开展情况
➢抽查去年药事会工作总结中的1~2项工作内容 →追溯前年有无相应工作计划→查看去年是 否有相应工作执行的资料与记录→是否体现 持续改进。抽查今年药事会工作计划中的1~2 项工作内容→查看今年工作落实情况的资料 与记录→是否体现持续改进。
用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管 理制度与程序等）。
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（6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。 （7）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管
理规范）。
（8）退药管理制度。 （9）药品召回管理制度。 （10）超说明书用药管理制度。 （11）患者使用自备药品管理制度。 （12）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌
（2）查看药事会下设的抗菌药物管理等相关药事管理组 织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责 等。
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❖ 检查医院药事管理及药剂科相关制度：
（1）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒 性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。
（2）药品类易制毒化学品的使用管理制度。 （3）高危药品管理制度。 （4）易混淆药品管理制度。 （5）药品安全性监测管理制度（包括ADR、假劣药、
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（7）药品贮存养护和质量检查记录。 （8）药品贮存设施与设备运行的记录（温湿度记录等）。 （9）药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录。 （10）高危药品目录。 （11）假劣药召回、上报、原因分析和责任追究记录。 （12）“国家基本药物目录”品种纳入本院“药品处方集”
（1）药事会会议记录；查看药事会近1年的年度工作 总结、年度工作计划。
（2）宣传、教育、培训资料和记录：医务人员药事管 理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资 料和记录（或由教育部门提供）；药学专业技术人 员参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料 和记录；调剂差错防范培训资料和记录；对药师进 行针对性的药学技能培训资料和记录；突发事件药 事管理应急预案培训资料和记录；质量和安全管理 基本知识和基本技能培训教育资料和记录。
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（5）药品采购、贮存、供应等计算机管理情况， 账物相符情况。
（6）药库管理人员的资质。 （7）应急药品供应及储备情况。 （8）药品管理资料的完整性及可追溯的措施。 （9）抽查基本用药供应目录中药品 “一品两规”
执行情况。
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❖ 现场考核： 抽查药库工作人员对相关制度知晓与执行情况， 重点考核：
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标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡcheck
Ａ即action
计划
实施
监管
改进
通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现药事质量和安全的持续改进
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❖药事和药物使用管理与持续改进 ▪ 检查方法 ▪ 迎查材料