药事管理与持续改进(其他)
药剂科质量安全管理与持续改进评价标准
（3）缺贯彻法律法规旳重点措施
1
（4）缺效果评估与改善措施记录
1
（5）缺医院“药物目录”文献或无贯彻“药物目录”旳措施
1
（6）“药物目录”未能得到贯彻或药物供应比例达不到规定
1
7
2、建立医院药事管理委员会并正常开展工作，规定人员构成符合规定，有明确职责，定期召开会议，有记录，制定本院“临床用药指南”或“抗菌药临床应用管理规定”，并起到规范医院临床用药行为旳作用，讨论同意引进新药和删除药物，讨论医院用药中存在问题，并提出干预措施，建立新药申请制度与程序
（1）药物未分类定位储存
2
（2）麻醉、精神、医疗用毒性药物、放射性药物等未按国家规定管理与储存
2
（3）药物效期、淘汰、变质旳管理制度与程序未得到切实执行或发现变质、过期药物
2
（4）未对处方进行有效审查与查对或发现问题未予以及时有效干预
2
（5）出现药物调配差错，未及时上报或未采用补救措施
2
3
3、建立与完善药学管理信息系统，与HIS系统联网运行，能动态反应质量安全旳多种影响原因，能为临床提供药学征询服务
（1）无文明服务规范及用语或工作人员未贯彻
2
（2）无合理用药宣传教育设施
2
（3）缺乏为特殊患者服务旳规范或未给特殊患者提供服务
2
（4）未设置用药征询或药师提供旳征询不能满足患者需要
2
（5）门诊处方复核率、合格率达不到100%
2
4
2、急诊：急诊药房应提供全天侯旳服务，应有“急诊用药目录”，并保证药物供应，急诊药物应能满足急诊、危重病人突发公共卫生事件临床救治工作旳需要，制定突发事件药物应急预案、制度及程序，并有质量与品质保障旳机制
药事管理与持续改进(其他)
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手术室药事管理自查持续改进记录
手术室药事管理自查持续改进记录一、背景介绍：手术室是医院内最重要的区域之一，药事管理工作对保障手术的安全和顺利进行起着重要的作用。
为了提高手术室药事管理水平，不断改进工作，我们进行了一次自查。
二、自查内容：1. 药品库存管理：a. 检查药品库存清单，确保与实际库存相符；b. 检查药库温湿度控制情况，确保药品存储条件良好；c. 检查药品过期情况，及时清理淘汰过期药品。
2. 药品配送管理：a. 检查药品配送温度记录，确保配送过程中温度合适；b. 检查药品配送过程中的防护措施，保证药品不受污染。
3. 药品使用管理：a. 检查手术室药品使用情况，核对药品使用记录；b. 检查手术室药品储存位置，确保按照标准摆放，并保持整洁；c. 检查手术室常用药品的病人用法说明，确保正确用药；d. 检查医护人员操作药品的规范性和安全性。
4. 药品退库管理：a. 检查退库药品的标识和记录，确保退库药品的准确性；b. 检查退库药品的存储方式，确保符合要求。
5. 药品管理文件：a. 检查药品管理制度的完备性和可操作性；b. 检查药品使用记录的准确性和及时性。
三、自查结果及改进措施：1. 药品库存管理方面：a. 部分药品的库存与清单不符，需要加强库存盘点工作；b. 仓库温湿度控制需要进一步优化，确保药品存储环境的稳定；c. 发现了一些过期药品，需加强过期药品清理工作。
2. 药品配送管理方面：a. 配送过程中温度记录不够完善，需要加强监督；b. 配送过程中的防护措施需规范执行。
3. 药品使用管理方面：a. 药品使用记录存在一些漏项，需要加强记录工作；b. 有部分药品储存位置不规范，需要改进；c. 部分药品的病人用法说明不清晰，需要与相关人员沟通并及时调整；d. 部分医护人员在操作药品时不够规范和安全，请加强培训和监督。
4. 药品退库管理方面：a. 退库药品的标识和记录需要进一步规范。
5. 药品管理文件方面：a. 药品管理制度需要进一步完善和推广；b. 药品使用记录的准确性和及时性需加强。
实用医院药事管理质量持续改进督查质量持续改进督查记录表√
实用医院药事管理质量持续改进督查质量持续改进督查记录表√以下是实用医院药事管理质量持续改进督查质量持续改进督查记录表的示例：日期：_________ 督查人：_________被督查部门：_________________________________督查内容：1. 药品采购管理- 药品采购程序是否符合规定？- 药品采购是否按照采购计划进行？- 药品采购是否经过公开招标或询价？- 药品采购是否符合合同要求？- 药品采购是否有质量追溯措施？2. 药品入库管理- 药品入库是否按照规定程序进行？- 药品入库是否有验收记录？- 药品入库是否按照规定的温湿度存放？- 药品入库是否符合质量标准？3. 药品配送管理- 药品配送是否按照规定的流程进行？- 药品配送是否符合计划要求？- 药品配送是否有配送记录？- 药品配送是否符合质量标准？4. 药品库存管理- 药品库存是否按照规定定期盘点？- 药品库存盘点是否准确？- 药品库存管理是否有报损和报废措施？ - 药品库存管理是否符合质量标准？5. 药品使用管理- 药品使用是否按照规定程序进行？- 药品使用是否符合医疗处方和临床需求？ - 药品使用是否按照药品说明书进行？- 药品使用是否有记录和反馈？督查结果：1. 药品采购管理：_______________2. 药品入库管理：_______________3. 药品配送管理：_______________4. 药品库存管理：_______________5. 药品使用管理：_______________督查建议：1. 对于存在问题的部门，应提出具体改进意见和措施。
2. 对于表现良好的部门，可以给予肯定和奖励。
3. 应定期对改进措施的执行情况进行追踪督查，并及时进行总结和反馈。
督查人签名：_________________ 被督查部门负责人签名：__________________。
药事管理质量持续改进项目2
医药界 2020年01月第02期—164—卫生管理药事管理质量持续改进项目2王 瑞 吴海宽通讯作者（上海中冶医院药剂科，上海 200941）【中图分类号】R 47 【文献标识码】B 【文章编号】2095-4808（2019）02-164-01医院根据临床实际需要，于病区内常备基数药品，包括抢救药、普通药，甚至于麻精药品，主要是为临床救治患者争取时间，也为了夜间住院患者的临时医嘱提供方便。
但是由于管理人员对药品管理知识的缺乏和重视程度不够，基数药品管理存在一定安全隐患。
PDCA 循环是全面质量管理所应遵循的科学程序，包括计划（Plan，P），实施（Do，D），检查（Check，C）和行动（Act，A）四个步骤，按照医院二甲复评审要求及上海市二级甲等综合医院评审标准，结合质控检查内容，对病区基数管理中存在的问题运用PDCA 法进行整改。
根据上海市二级甲等综合医院评审标准（2012版）要求，病区备用药品需规范管理，保障用药安全。
计划步骤（P）一、现状调查（2019年6月）：根据目前工作流程，对我院2019年上半年住院药房负责的（14+9）23个病区基数药品的检查结果进行汇总，以每个病区出现以下一种情况即为一次，主要存在以下问题：1、人:—护士对相关管理知识掌握不够：储存养护方法了解不多，药品处置方法不当；2、药：药盒较为简陋，不同效期摆放不甚明确，存在混放情况，无不同效期标识；账务符合率低，数量不清；备药基数大，浪费严重；储存条件不符合，易影响质量；3、帐:—台账资料：内容不全，格式不规范，有缺项，记录本格式不甚统一；4、管理：个别无专人管理，补充基数次数多，量少，易混乱；未严格执行“先进先出”原则.二、问题分析：运用数理统计方法对出现的问题和质量改进项目按照重要程度依次排列而采用的一种图表。
根据帕累托图分类原则，累计0%-80%的因素为主要因素，80%—90%的因素为次要因素，90%—100%的因素为一般因素，执行步骤（D）针对目前各病区基数药品管理中存在的问题，制定整改计划，提出以下计划：1. 7月初培训(培训课 件-医院病区基数药品、高危药品管理)；详见附件1：药剂科联合医教部、护理部组织对病区备用药品专管员进行再次培训，做到人人知晓，做法到位，2. 7月中旬专人负责，定期检查，及时登记台账（制定病区备用药品专管员制度）；详见附件2：3. 7月整月由各病区统计备用药品的使用频率，从而确定抢救车新的目录，并于药剂科重新备案； 效期3—6个月的贴上近效期黄色标签，效期 ≤3个月的，贴上近效期红色标签，效期≤1个月的，持申领单到药库调换药品；4 8月初针对某些必备而又容易过期药品，集中若干病区管理存放（参考康复病区-地高辛片、硝酸甘油片等集中1各病区领用）；统一自查记录；5. 9月开始更换统一药盒或调整药盒；依据循环改进，初期制定前四个作为改进方向，中期5-6作为改进方向，最后7作为改进方向。
药事和药物使用管理持续改进整改情况报告
药事和药物使用管理与持续改进整改情况报告两年来我院认真贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定，加强各规章制度的执行力度，逐步完善各软硬件的建设，取得了一定的成绩，报告如下：一、药学专业技术人员配备情况.注重药学专业技术人员队伍建设，药剂科现在共有员工 15 人，占全院卫生技术人员的 7 %（未达标），其中副主任药师1人，主管药师1人，药剂师1人，药剂士 4 人，尚未取得专业技术职称的药学专业人员5 人，其他医护专业3人；本科学历2人，专科学历 4人，中专学历 9 人。
较评审时有所改善。
二、药品管理信息系统与医院整体信息系统联网运行，并设置了医师权限，以控制抗菌药物及其他特殊药品的使用；同时医师可在该系统中查询药品属性，优先使用基本药物。
三、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测1、2015年度住院患者共送检培养各类标本1397人次，使用抗菌药物4580人次，其中治疗性应用抗菌药物3924人次，治疗性应用抗菌药物送检率达35.6%，其中特殊使用级抗菌药物使用25人次，送检25人次，送检率100%；限制使用级治疗性应用送检率未统计。
2、2015年共检出多重耐药菌45株，发布细菌耐药预警信息及细菌耐药分析对策各2次。
四、开展以病人为中心、合理用药为核心的临床药学工作为开展临床药学工作，我院在药剂科成立了临床药学室，指定具有较高药学专业技术职称的2人从事专职临床药师工作（副主任药师1人、主管药师1人），并送2人先后到临沧市第一人民医院和昆明市第一人民医院进修学习临床药学技能，现在其中一人正在昆明医学院第一附属医院接受临床药师规范化培训。
我院临床药学室通过不定期参加查房、参加会诊、处方病历点评、接受药物治疗咨询、组织用药知识培训、编写药历、药讯、不良反应监测上报等方式开展临床药学工作。
每月将点评结果反馈到各科室并报医务科对开具不合理处方、医嘱的医师进行适当经济处罚。
药事管理持续改进评价标准
一项不符扣0.1分；
5.查记录、课件：药学技术人员继续教育、三基训练和专业岗位培训≥6次/年，考核成绩合格。现场抽查2人技能考核成绩合格
考核不合格（人）或培训少一次扣0.2分
一人不合格扣0.2分
（二）医院药事管理组织组织机构健全，职责明确，相关的工作、会议制度与工作记录规范。
1.查阅医院公布的药事管理组织组成及任务的正式文件，人员组成、工作职责应符合有关规定。
一项不符扣0.2分
2.查阅资料：药事管理相关制度健全，促进临床合理用药的管理和干预措施健全、可操作性强，与相关法规、规章、文件的要求一致。
8.查侯药处、病区有患者安全用药宣传教育措施与设施。
一项不符扣0.1分
（五）本院处方管理制度遵循《处方管理办法》，建立动态用药监测制度。
1.按药品通用名开具处方，开具处方符合有关规定与规范，书写无缺项。（随机抽查住院病历5份、门急诊处方30张，符合率应达100%）
不符合规定扣0.02分/张（份）
2.开具处方的医师、调剂处房的药学技术人员具备相应的资质，医师和药师签名或签章式样与留样一致。（查阅30张处方）
1.根据本医疗机构功能、任务、规模设置药学部门，药学部门设置完整性，凡与药品有关的技术事项均由药学部门统一管理。
一项不符扣0.2分；
2.由药学专业技术人员从事药学专业技术工作，药学部门负责人由药学专业技术人员担任，并具主管药师及以上任职资格。
非药学技术人员担任药剂科主要负责人扣2分；其余达不到每人每项扣0.1分，）
3.综合医院药学专业技术人员数不低于医院卫生技术人员总数的8%（静脉用药调配中心、临床药师另行配备），药学技术人员结构合理。药学部门具药学及相关专业专科及以上学历人员应达50%以上（其中本科以上学历人员应占药学专业技术人员20%以上）。
药事管理质量安全和持续改进方案
药事管理质量安全和持续改进方案院办于2012年12月3日下午召开了药事质量控制与持续改进方案会议。
______院长详细分析了目前存在的问题，并制定了考核方法和改进措施。
与参会人员共同讨论此方案，提出了很多非常好的意见和建议，大家一致认为此标准、考核方法可行。
___院长带领大家一同研究了此方案，研究内容如下：检查标准一：贯彻落实相关法律、法规和规范。
考核方法与改进措施：1.成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度，并落实岗位操作规程。
2.定期进行相关法律、法规知识的考核，认真组织药学人员研究。
3.完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强。
4.药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格。
5.每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准二：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
考核方法与改进措施：1.实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。
2.设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。
3.加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。
4.严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。
处方合格率≥９５％。
5.完善药品召回制度，健全规范。
6.做好周密安排，保障药房24小时服务。
7.进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。
检查标准三：建立突发事件药品供应与药事管理机制。
改进措施：1、建立并落实药品供应应急预案，储备相关药品，确保在突发事件中能够及时供应药品。
2、医院应建立“常用药品目录”和“自制制剂目录”，以保证药品供应的稳定性。
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【B】符合“C”并
1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24小时=7天”连贯不间断的 急诊服务。
2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24小时=7天”连贯不
间断的急诊服务。
3.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时=7天”连贯不间断的心肺
中毒、急诊分娩、
心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊
急性心肌梗死、急
娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务
性脑卒中、急性颅
流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施
脑损伤、高危妊娠
方面提供支持。
孕产妇等重点病
2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专
种的急诊服务流
业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收
家基本药物情况进行总结分析、调
整反馈，满足基本医疗服务需要。
【A】符合“B”并
对享有基本医疗服务对象使用国 家基本药物（门诊、住院）的比例 符合省卫生行政部门的规定。
145合理进行应急物资和设备的储备。
1.4.5.1
制订应急物资和 设备储备计划，且 有严格的管理制
度及审批程序，有 适量应急物资储 备，有应对应急物 资设备短缺的紧 急供应渠道。
125按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基 本药物得到优先合理使用。
1.2.5.1
按照《国家基本药 物临床应用指南》 和《国家基本药物 处方集》及医疗机 构药品使用管理 有关规定，规范医 师处方行为，确保 基本药物的优先 合理使用。
水与食品的储备。
3.有主管职能部门监管记录。
【A】符合“B”并
与供应商之间有应急物资和设备 紧急供应的协议。
2.3.1合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》 的基本要求。
2.3.1.4
急诊抢救工作由
主治医
师以上（含主治医 师）主
持与负责，急诊服 务及
时、安全、便捷、 有效，
提高急诊分诊能 力。
【C】
1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。
2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。
3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。
4.连贯不间断的急诊服务，至少做到：
（1） 内科、外科专业能提供“24小时=7天”连贯不间断的急诊服务。
复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。
4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并 得到落实。
【A】符合“B”并
1.输血部门能提供“24小时=7天”连贯不间断的急诊服务。
2.医院所设二级专业皆能提供“24小时=7天”连贯不间断的急诊服务。
234
2.342
【C】
对急性创伤、农药
1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性
持续改进基本医疗收费管理有成效。
361
3.6.1.1
【C】
根据医院实际情
1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。
况确定危急值”
2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部
项目，建立危急
门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有
值”管理制度与工
危急值”项目表。
作流程。
3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
【A】符合“B；并
危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势 明显。
2.5.2公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。
2.5.2.1
公开医疗价格收 费标准和公示基 本医疗保障支付 项目。
【C】
1.公示基本医疗保障服务收费标准。
2.公开医疗保险支付项目和标准。
【B】符合“C”并
1.向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服 务。
内容，能够有效识别和确认急值”
2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录 患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息， 按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师 报告，并做好记录。
3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记 录。
2.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选 择，优先推存基本医疗、基本药物和适宜技术。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。
【A】符合“B”并
持续改进基本医疗收费管理有成效。
2.5.2公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。
2.5.2.1
公开医疗价格收 费标准和公示基 本医疗保障支付 项目。
程与服务时限有
费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得
明文规定，能落实
连贯、及时、有效的救治。
到位「（★）
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职 要求。
【B】符合“C；并
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个 相关科室的服务。
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与 缺陷有改进措施。
【B】符合“C”并
根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管 理制度、工作流程及项目表。
【A】符合“B”并
职能部门定期（每年至少一次）对危急值”报告
制度的有效性进行评估。
362建立危急值”评价制度。
3.6.2.1
严格执行危急 值”报告制度与流 程。（★）
【C】
1.医技部门相关人员知晓本部门危急值"项目及
【C】
1.公示基本医疗保障服务收费标准。
2.公开医疗保险支付项目和标准。
【B】符合“C”并
1.向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服 务。
2.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选 择，优先推存基本医疗、基本药物和适宜技术。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。
【A】符合“B”并
【C】
1.有贯彻落实《国家基本药物临床 应用指南》和《国家基本药物处方 集》，优先使用国家基本药物的相 关规定及监督体系。
2.有专门人员定期对医师处方是否 优先合理使用基本药物进行督查、 分析及反馈。
【B】符合“C”并
1.国家基本药品目录列入医院用药 目录，有相应的采购、库存量。
2.主管职能部门定期对优先使用国
【C】
1.有应急物资和设备的储备计划。
2.有应急物资和设备的管理制度、 审批程序。
3.有必备物资储备目录，有应急物 资和设备的使用登记。
【B】符合“C”并
1.应急物资和设备有定期维护，确 保效期，自查有记录。
2.现库存的储备物资与目录相符， 有适量的药品器材、生命复苏设
备、消毒药品器材与防护用品，有