药事及药物使用管理及持续改进(2014)
临床科室药事管理手册持续改进记录表
药剂科质控重点一月份：人员资质核查，岗位职责明确，进行质量管理基本知识的培训的执行情况;二月份:处方点评制度的执行情况;三月份：查对制度的执行情况：有完善的规章制度及岗位操作规程（四查十对）;四月份：临床科室和其他科室沟通及反馈情况;五月份：重点核查麻醉药品发放交接记录、麻醉药品登记记录及管理; 六月份：药品不良反应的报告制度执行情况;七月份：药库药品质量、科室药品质量进行抽查，合格率达99.8%; 八月份：急救等备用药品的质量与安全管理;九月份：药品不良事件上报制度的执行情况;十月份：院科药品品种、品规管理、筛选;十一月份：医疗纠纷投诉反馈情况考核:不良事件报告制度;十二月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。
职能部门持续改进考核记录表职能部门持续改进考核记录表备注：改进评价时间在7天内完成备注：改进评价时间在7天内完成职能部门持续改进记录备注：改进评价时间在7天内完成备注：改进评价时间在7天内完成职能部门持续改进记录备注：改进评价时间在7天内完成职能部门持续改进记录职能部门持续改进记录备注：改进评价时间在7天内完成职能部门持续改进记录备注：改进评价时间在7天内完成职能部门持续改进记录职能部门持续改进记录备注：改进评价时间在7天内完成职能部门持续改进记录备注：改进评价时间在7天内完成备注：改进评价时间在7天内完成备注：改进评价时间在7天内完成职能部门持续改进记录备注：改进评价时间在7天内完成备注：改进评价时间在7天内完成备注：改进评价时间在7天内完成职能部门持续改进记录备注：改进评价时间在7天内完成备注：改进评价时间在7天内完成职能部门持续改进记录备注：改进评价时间在7天内完成职能部门持续改进记录备注：改进评价时间在7天内完成职能部门持续改进记录职能部门持续改进记录备注：改进评价时间在7天内完成备注：改进评价时间在7天内完成备注：改进评价时间在7天内完成药事质量管理与持续改进记录科室医疗质量检查反馈表科室：药剂科检查时间：2月26日检查人员：检查部门：医务科存在问题：一、与临床科室沟通欠完善二、药房卫生差；墙壁四周有蜘蛛网；药架上有灰尘；三、库房管理欠规范；无色标标示四、药品摆放混乱五、业务学习不及时科主任：科室医疗质量改进回复记录一、原因分析及讨论：1、我们将开展临床科室医药沟通会活动，并改善目前的质控沟通流程。
药事管理医疗质量控制检查标准
质控联合指导药事管理专业标准单位名称：检查时间：
专家签名:
2. 2.1相关制度.设施与设依符合有关规定：得1分： 2. 2. 2定期对库存药品进行质址检査：得1分： 2. 2. 3有対品效期管理相关制度与处理流程。
1
・们皿.描施和处密丄口冶记录：得1分。
分）
2. *1.3采购抗凿药物品沖控制在二级综合医院不超过35种：得1 分；
三级综合医院不超过50沖：得1分：专科医院符合专项整 治方案规
定：得1分：
2. 1.4有抗肿瘤药物.•及高危药品.激素药 品的临床使用管理規定,得1分。
2. 2有药品贮存制度. 贮存舸品的场所、设施 与设备符合有关规定 （3分）。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。
2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。
4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。
制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
5.建立临床药师制，开展临床药学工作。
健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。
提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。
（二）相关评价指标1.处方合格率≥95％。
2.药品帐物相符率100%。
3.处方调配差错率＜1/__。
4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。
5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。
6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。
7.患者对服务满意度≥90％。
（三）质量考核标准项目质量考核内容及标准贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》5分；无考核印证扣2分；《处方管理办法》等有关法律、法规和规范。
2分。
组织与制度独立设置调剂室、药库（含中西药库及特殊药品库）、临1处未独立床药学室、信息资料室。
2分。
建立药学专业人员健康档案且检查项目符合要求。
抗菌药物临床应用管理制度(持续改进制度、遴选、定期评估制度、人才培养和考核制度)
抗菌药物临床应用评估与持续改进制度一、抗菌药物治理工作组负责对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药状况进展监测，定期分析、评估监测数据并公布相关信息，提出干预和改进措施。
二、抗菌药物治理工作组对纳入《抗菌药物选购供给名目》的选购品种要进展临床评价，由临床医师、药师填写抗菌药物临应用床评估表，反响意见。
内容包括该药物的不良反响监测结果，临床疗效评价结果，临床用量等状况。
三、不良反响发生率频繁高、安全性低、效价低的品种，依据临床医师或临床药师填写药品不良反响监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物治理工作组、药事治理委员会调查评估，打算是否连续使用。
四、定期公布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，依据抗菌药物动态监测及超常预警制度，进展效价评估，实行相应措施。
五、违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使用的抗菌药物等，除按规定处理外，还应在全院通报警示,以防止再次发生。
六、医院应定期组织感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员对全院抗菌药物使用状况进展分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用及治理阅历，提出适合本院的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全院推广实施。
七、定期公布抗菌药物临床应用情报、信息。
共享抗菌药物临床应用理论学问。
抗菌药物遴选和定期评估制度一、医院抗菌药物应当由药学部门统一选购供给，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的选购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门选购供给的抗菌药物。
二、医院应当依据药品监视治理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家处方集》、《国家根本药物名目》、《丰矿总医院处方集》和《国家根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品名目》收录的抗菌药物品种。
三、医院购进抗菌药物品种不得超过35 种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过 2 种，处方组成类同的复方制剂 1-2 种。
具有相像或一样药学特征的抗菌药物不得重复选购。
药事和药物使用管理与持续改进
药事和药物使用管理与持续改进手术管理（一）标准学习和文件准备《手术及高风险有创操作确定分级分程序》《手术/高风险操作授权流程》《手术（有创操作）分级管理制度》《手术及高风险有创操作确定分级程序图》手术医师资格准入制度手术分级授权管理制度手术医师分级授权管理制度与程序《评估管理制度》《术前病例讨论制度》《手术工作流程》《医师进行手术/高风险诊疗操作的资格许可授权制度》《医师完成手术/高风险操作授权流程》《病历书写管理规定》《高危险性、高难度操作项目》《医师告知、患者知情同意制度》《急危重患者抢救及报告制度》重大手术报告审批制度急诊手术管理制度与流程《抗菌药物分级管理规定》《抗菌药物临床应用指导原则》《医院抗菌药物分级管理目录》《围手术期管理规定》《医院统计分析报告、评价与管理制度》手术后并发症的风险评估和预防措施重大手术并发症的安全分析报告《医院质量改进与安全管理要点》“非计划再次手术”管理制度与流程（二）管理重点1、医院手术分级覆盖全院各手术科室2、施行手术医师资格准入和手术分级授权动态管理3、管理制度完善、手术流程合理，各项安全措施最大限度规避手术风险4、与手术相关人员遵从安全宗旨，落实规范5、监管文件完整麻醉管理（一）标准学习与文件准备《手术及高风险有创操作确定分级程序》《手术/高风险操作授权流程》《手术（有创操作）分级管理制度》麻醉医师资格分级授权管理制度麻醉医师执业能力评价与再授权制度麻醉医师专业理论及技能培训制度《评估管理制度》《评估重点项目表》《麻醉前评估记录，麻醉后随访管理》《麻醉诱导前评估》《术前病历讨论制度》《中-深度镇静前风险评估管理规定》《医师告知、患者知情同意制度》《重要评估后告知、患者参与治疗决策明细表》麻醉知情同意制度《确保手术部位正确、操作正确、患者正确规程》《手术安全核查制度》《急危重患者抢救及报告制度》《中深度镇静检查/治疗管理规定》《常用镇静药物使用及注意事项》《患儿检查前使用水合氯醛管理规定》麻醉过程中意外与并发症处理规范麻醉效果评定的规范和流程麻醉复苏患者转入、转出标准与流程《疼痛管理规定》慢性疼痛镇痛治疗管理规范《输血管理规定》《临床用血工作流程》自体输血管理规定手术中用血制度与流程《麻醉药品及精神药品管理制度》手术安全检查与手术风险评估制度（二）管理重点1、麻醉医师资格分级授权、动态管理2、麻醉评估、方案制订3、麻醉安全核查与知情同意4、实施麻醉的观察、记录与风险、并发症的防范5、安全输血6、监管文件完整药事和药物使用管理与持续改进（一）标准学习与文件建立《医院药物治疗学与药事管理委员会制度》《药物管理和使用制度》《临床用药管理制度》《〈医院药品目录〉制定和修订制度》《病区备药管理制度》血液制剂临床使用管理办法生物制剂及高危药品临床使用管理办法《新药采购申请制度》《急救药品采购制度》《断药管理》《药品质量监控制度》《药品购进、储存和养护制度》《药品效期管理制度》《高危药品管理制度》《麻醉药品及精神药品管理制度》《第二类精神药品管理规定》《急救车管理制度》《合理用药审核监测制度》《处方管理制度》《调剂工作管理制度》《静脉用药调配质量管理制度》《静脉配置人员管理制度》《全静脉营养液管理》《药品召回制度》《非临床科室储备药品管理制度》《药品报损制度》《退药管理制度》《药物存入安全管理制度》肠外营养液和危害药物等静脉用药调配规定《医嘱管理制度》《处方权限管理制度》《医院处方点评制度》《给药人员权限管理规定》《查对制度》《住院病人自查药品制度》《门、急衣西药处方调配流程》《医嘱管理》《儿科用药管理制度》《出院带药管理规定》《重点药物观察制度及程序》《胰岛素使用规定》《抗菌药物分级管理规定》《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物分级管理目录》医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告围术期预防性应用抗菌药物管理规定围术期抗菌药物使用监控管理《非临床科室备药管理制度》药事管理应急预案药物安全性监测管理制度《药品不良反应报告和检测管理制度》《不良反应重点监测情况表》《药物不良反应报告和监测制度》突发事件药事管理应急预案突发事件医疗救治药品目录突发事件药事管理应急预案培训制度重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案药物临床应用评价制度科室开展药事质量与安全评价活动制度科室季度质量及安全控制指标分析、评价与改进（二）管理重点1、药事组织管理有药事管理组织及组织的制度和职责；有制度和操作规范指导全院药物管理和使用的各个环节；有每年药事工作（药物管理和使用的系统）的工作审查和总结；有按国家法律法规要求的药品遴选制度、“一品两规”的规定、医院“药品处方集”和“基本用蕴育供应目录”及优先使用国家基本药物的规定。
等级医院评审(药事和药物使用管理与持续改进)ppt课件
仁爱、诚信、博学、严谨
标准条款性质与PDCA
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基本检查方法 ：
听汇报、查阅文档、技术指标评估 现场访谈、提问（主管院领导、药剂科主任、工作人员、临床 医师、护士、门诊、住院患者）、考核
“追踪”评价方法：个案、系统
仁爱、诚信、博学、严谨
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实地走访与交谈 药库、药房、病区、住院患者 药品的储存情况（常温、阴凉、低温、避光）、药 品摆放标识情况（警示标识：特殊管理药品、易混淆药 品（听似、看似、多规）、高危药品、近效期药品）近 效期药品检查处理等 病区急救、备用药品的管理情况、避光药品的储存 使用情况、药品摆放标识情况（警示标识统一）等。
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建章立制是规范日常工作的基础，相互的协作才能保证 临床安全用药
医务：支持医院药事管理工作（指定专人负责药物治疗行政管理 工作），重点：临床抗菌药物使用管理及各项指标控制。 护理：用药医嘱执行，合理用药监督，特殊管理药品使用与管理 ，抢救、备用药品管理，药物不良反应报告等等。 院感：抗菌药物合理应用 检验：细菌耐药检测
仁爱、诚信、博学、严谨
重点关注：
抗菌药物管理及临床应用（门、急诊处方、病历）。 抗菌药物管理制度落实（抗菌药物分级管理）。 抗菌药物遴选、备案、采购是否符合要求。 抗菌药物临床应用相关指标控制情况。 抗菌药物培训、考核、处方权及处方权限，调剂权。 麻醉药品、第一类精神药品管理及临床应用。 麻醉药品、第一类精神药品培训、考核、处方权及处方 权限，调剂权。基数管理，“五专”管理。
仁爱、诚信、博学、严谨
医院制度 制度制定、执行、检查、监督落实，体现持续改进：
药事和药物使用管理与持续改进(三甲)无分数版讲解
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评档标准
4-15药事和药物使用管理与持续改进
4-15-1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织
4-15-1-1医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系
各项指标符合要求：
C
1、按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责
2、医务部门与药学部门职责明确，有协调机制
符合“B”，并：
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评档标准
4-15-1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织
1、有药事管理工作计划和年度工作总结
A
2、能够体现药事管理的持续改进
4-15-1-2有药事管理工作制度
2、药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施设施、设备质量均符合规定，运行正常
3、根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库化学药品
、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放中药饮片、“
毒
4、药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格
B
符合“B”，并：
A
1、药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8％
2、落实人才梯队建设具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13％，教学医院应当不低于15％
等级医院评审-药事和药物使用管理与持续改进
处方管理
药品使用监测与评价
制定严格的处方管理制度，规范处方开具 、审核、调配、发药等环节，确保用药安 全、合理。
建立药品使用监测与评价体系，对药品使 用情况进行实时监测和定期评价，及时发 现和解决药品使用中的问题。
评审要求解读
强调患者安全
等级医院评审要求将患者安 全放在首位，确保药品使用 过程中不发生用药错误、不 良反应等不良事件。
降低医疗成本
合理的药品采购和库存管 理能够降低医疗成本，提 高医院的经济效益和社会 效益。
药事管理的历史与发展
历史回顾
药事管理起源于药品的储存和使用管理，随着医疗技术的发展和患者需求的提 高，药事管理逐渐发展成为一门独立的学科。
发展趋势
未来药事管理将更加注重信息化、智能化技术的应用，提高药品管理的效率和 安全性。同时，药事管理将更加关注患者用药的个性化需求和精准治疗的发展。
等级医院评审-药事 和药物使用管理与持
续改进
目录
• 药事管理概述 • 药物使用管理 • 持续改进药事管理 • 等级医院评审标准与要求 • 等级医院评审实践与案例
01
药事管理概述
药事管理的定义与目标
定义
药事管理是指对医院内药品的采购、 储存、使用等环节进行科学、规范、 高效的管理，以确保药品质量和安全 ，提高医疗质量和患者满意度。
02
药物使用管理
药物选择与采购
药物选择
根据医院诊疗需求，结合临床实 践，制定合理的药品目录，确保 药品质量和安全。
采购管理
建立完善的药品采购管理制度， 规范采购流程，确保药品来源合 法、质量可靠。
药物存储与分发
存储管理
制定药品存储标准，确保药品在规定的温湿度条件下保存， 防止药品变质、损坏。
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④每年开展2项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价少于4次，扣0.5分。
⑤定期发布处方评价指标与评价结果，纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理，做不到一项扣0.5分。
6
10、医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。
③药事管理委员会对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改，持续改进有成效，做不到一项扣0.5分。
5
5、落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。
无按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。扣0.5分。
药品调剂时，未认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。扣0.5分。
④有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者，缺一项扣0.5分。
⑤无“特殊管理药品”管理的应急预案，扣0.5分。
⑥药事管理委员会定期对“特殊管理药品”检查，至少每月1次。缺一次扣0.5分。
⑦“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。做不到一项扣0.5分。
②未开展药学查房，未对重点患者实施药学监护和建立药历，工作记录不完整，扣0.5分。
③未参加病例讨论，未提出用药意见和个体化药物治疗建议，扣0.5分。
④未参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治，扣0.5分。
⑤未审核本人参与的专科病房（区）患者用药医嘱，未对不合理用药进行干预，无干预记录，各扣0.5分。
⑥未定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务，扣0.5分。
5
8、药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。
①药师及以上Leabharlann 员未依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。扣0.5分。
②对不规范处方、用药不适宜处方未进行有效干预，未及时与医生沟通。扣0.5分。
③调剂处方流程不合理，不按有关规定做到“四查十对”，扣0.5分。调剂过程无第二人核对，独立值班时无双签字核对。扣0.5分。
d抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。
对抗菌药物临床应用无监管，未对发现存在的问题及时反馈。扣0.5分。
抗菌药物临床实际应用力度与控制相关指标未能夠保持一致。扣0.5分。
4
15、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）
无医师抗菌药物处方权限制度与程序扣0.5分。
无药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。扣0.5分。
⑦对抗菌药物临床应用有监管，发现存在的问题及时反馈，持续改进，做不到一项扣0.5分。
4
14、抗菌药物临床应用相关指标控制力度。
抗菌药物品种选择和使用疗程控制不合理，不符合下列1项扣0.5分。
a住院患者抗菌药物使用率不超过5%。
b门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%。
c急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%。
5
11、临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用。
①未为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，扣0.5分。
②未对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，扣0.5分。
③未参与抗菌药物临床应用管理工作，扣0.5分。
4
12、严格落实抗菌药物分级管理制度。
有明确的抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程并严格执行，缺一项扣0.5分。
药品使用未遵循先拆先用，先到先用的原则，发现一次扣0.1分。
有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录，做不到一项扣0.5分。
急诊有24小时的药学调剂服务。
有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期，做不到一项扣0.5分。
②药师未按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，扣0.5分。未根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序，扣0.5分。
③无超说明书用药管理的规定与程序。扣0.5分。
④无对临床超说明书用药的监控措施和记录。扣0.5分。
⑤医院每年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务不相符合。扣0.5分。
④发出的药品未标有用法用量和特殊注意事项。扣0.5分。
⑤发药时未对患者进行用药交代和用药指导，扣0.5分。
⑥设有用药咨询窗口（台），主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。做不到一项扣0.5分。
⑦住院医嘱单未按照处方管理，药师未依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，不能确保用药适当性及正确性。扣0.5分。
每年至少两次检查总结药品采购供应制度的执行情况，检查违规采购1次扣0.1分。
定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于10～15日，达到药品采购规范、储备适宜，无违规采购，有分析报告和持续改进措施，做不到一项扣0.5分。
5
2、有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。
①无药品贮存相关制度，未定期对库存药品进行养护和质量检查，各扣0.5分。
4
18、开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。
①未根据《医疗机构药事管理规定》，建立临床药师制，不能为临床合理用药提供药学专业技术服务，扣0.5分。
②未以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服务，未将药品信息分析作为医院药品遴选的参考，扣0.5分。
③药师未审核处方和用药医嘱适宜性，未对患者或监护人进行用药教育、指导安全用药，扣0.5分。
4
21、由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。
无由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药学部的质量和安全管理，扣0.5分。
定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。少一次扣0.5分。
⑧有发药差错登记、报告制度与程序并执行；有差错分析制度和改进措施，定期进行差错防范培训，做不到一项扣0.5分。
5
9、开展处方点评，建立药物使用评价体系。
①未按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，无处方点评实施细则和执行记录，扣0.5分。
②未做到每月抽查至少100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历进行点评，扣0.5分。
②药品贮存基本设施与设备未符合规定，扣0.5分。
③未根据药品的性质、特点分类定位存放、分别设库、单独贮存，扣0.5分。药库与药品存放区域未远离污染区，温湿度和照明亮度补符合有关规定，扣0.5分。药品库未按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。扣0.5分。
④无药品效期管理相关制度与处理流程。扣0.5分。无控制措施和记录，扣0.5分。
⑤无高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置无统一警示标志。扣0.5分。
⑥防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂未分区储存。扣0.5分。
⑦药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置，未作明确标示。扣0.5分。
⑧未实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物不相符。扣0.5分。
医师、药师、职能部门员工知晓履职要求。抽查不知晓一人次扣0.1分。
协助医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录，缺一项扣0.5分。
药师未经培训或考核不合格，扣0.5分。
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16、实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。
①无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，扣0.5分。
⑨药库管理未由药学专业人员负责，科室或病区备用药品未指定专人管理。扣0.5分。
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3、执行“特殊管理药品”管理的有关规定。
①麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度,缺一项扣0.5分。
②“特殊管理药品”无安全设施，扣0.5分。
③无“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。扣0.5分。
①未按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求，制订优先使用国家基本药物的相关规定，扣0.5分。
②《国家基本药物目录》中的品种未优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”，扣0.5分。
③有促进《国家基本药物目录》优先使用的具体措施，有监督考评机制，缺一项扣0.5分。
④统计医院用药，《国家基本药物目录》品种使用率不符合国家相关规定，扣0.5分。
②明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，制订有效措施，保证分级管理制度的落实，做不到一项扣0.5分。
③随机抽查医师处方及医嘱有违规越级处方的现象。扣0.5分。
④随机抽查门诊处方有特殊使用级抗菌药物的处方。扣0.5分。
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13建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。
①无制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，扣0.5分。
⑤对假、劣药品，未及时查明原因，追究相关责任。扣0.5分。
⑥对调剂错误，未及时分析原因，无整改措施。扣0.5分。
⑦未根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理，保障用药安全。扣0.5分。
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7、临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。
①临床药物治疗未遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。扣0.5分。
未对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。扣0.5分。
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6、有药品召回管理制度。
①无药品召回管理制度与处置流程。扣0.5分。
②发现假、劣药品时，未按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录。扣0.5分。