三甲中医院评审实施细则中药药事管理及药事管理部分

此篇文章的内容是在网上下载的，结合二甲医院评审标准修改的，仅供参考。

中药药事部分中药药事分为资料检查和现场检查两部分。

在检查中，最为科学的检查方法是资料和现场分别集中检查。

两种检查顺序可以随意。

此课件中，凡有/标示就包含资料和现场两部分检查内容，凡有*号标示。

是核心指标。

5.1医院药事管理部门组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药此节满分2分，评分细则要求：未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分。

每年少于2次，扣1分。

此节如何打分？此项要求只有2分，但要得到这2分需要很多内容，并且这节的内容和后面有交叉和重复。

a、首先对临床使用中药进行监督、评价和指导。

应由药事管理自组织进行或指导临床药师进行。

所谓监督，既要关口前移即处方调配前进行干预，又要回顾，对调配的处方事后监督评价。

这就包括处方的干预，点评。

当然处方的点评以后的要求中还有要求，但这一项中，也应有相应的内容。

（附处方干预表）b、合理遴选药品：既要有新药入院的程序，并按照程序合理遴选，又要有退院药品的审批程序。

检查有无规定，是否按照程序进行遴选。

查原始记录。

（中药饮片不在此规定）在检查中，如果没有监督、评价和指导，不得分；三项内容缺项，每缺一项扣1分，直至扣完。

每年少于2次，扣1分。

特别说明：所有项目的扣分，扣完为止，不产生负分。

即每一项，他．的分值扣完为限。

5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应此节3分。

评审要求查阅档案，在此条目中要注意，药房人员的学历、职称必须是药学，非药学专业人员不能计算。

但要包括学历是中药后晋升为西药的人员。

在检查中，要先计算中药房的处方量（包括中成药、中药饮片），再到现场，看有处方的积压，病人的排队情况。

当处方量与实际明显不符时，要进行认真核实。

人员扣分应以0.5分为累计单位，灵活掌握。

鉴于目前中医院的实际情况，如果处方量少，只要没有病人排队侯药，就不扣分。

5.2.6中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术人员担任。

检查流程。

查相关人员的职称原件。

打分原则：不符合要求，不得分。

5.2.7中药饮片质量负责人应为具有中级以上专业技术人员和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。

中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务。

此项5分。

检查流程：查相关人员的职称证原件。

另外，我省药监局培训了一批高级饮片鉴别师。

他们有丰富的实践经验，可以胜任中药鉴别、复核．工作。

如果有此证，算复核要求，也不要扣分。

打分原则：不符合要求，每人扣1分。

注意：此项中，小包装、煎药室的人员要求是中药师即可，要区别对待。

但无论检查哪项内容，一定要看相关人员的职称证原件，达到要求即给分，达不到就扣分。

煎药室人员临时工居多，要看他们的培训证明。

培训可以是上级机构，或是院内培训，总之只要有培训即可。

5.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。

此项2分。

检查流程：⑴、注意：此项检查要求查阅前两年的资料。

⑵、查阅内容：看有无计划，看是否实施了培训。

⑶如何认定计划实施：a、要有讲课课件。

b、要有讲课人。

c、有人听课人的原始签字。

d、要有考核。

这些内容缺一不可，并要求原始资料，如有音频、视频资料或照片更好。

培训内容可以中西合璧，有中药内容即可。

打分原则：无培训制度和培训计划，不得分；有培训计划，未实施，扣1分。

5.3严格执行《医院中药饮片管理规范》本节18分。

本节重点是检查文字资料，这一节要检查以下制度：中药饮片采购制度或药品采购制度；供应商资质，要求复印件加盖供应商红章，有条件可以上河北省食品药品监督管理局医药供销诚信网；中药饮片验收管理制度，验收记录；中药饮片储存管理制度，养护记录；毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理制度；饮片处方调剂制度和操作规范。

注意：5.3.1是核心指标。

核心指标：5.3.1建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全对其定期评估。

此项5分。

检查流程：首先看制度是否完备，程序是否符合规定；查看供应商资质（有的单位现钱市场交易，要扣分），要查看所有供应商的资质，包括中、西药及饮片供应，在检查中注意抽查票据，要与供应商资质相符。

这一点非常重要，我们在三级医院的检查中就发现过不符的问题。

检查评估记录，是否符合要求，记录是否完整。

打分原则：⑴无采购制度或供应商资质不符合要求不得分。

⑵查药品数据库，发现明令禁止购销的产品，也不得分。

⑶同时这一条要有现场检查，查看中药饮片质量，有无伪劣，每发现一种不合格饮片要扣1分。

⑷采购制度不完善，扣1.5分；对供应商评估记录不完整扣1.5分。

附：供应商评估记录表。

5.3.2中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。

此项3分。

检查流程：查看上年度进货质量验收记录，并查阅药品清单，验收记录与票据要相符。

打分原则：无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣2分；记录不完整，扣2分。

发现票据与验收记录不符，每发现一种扣2分。

中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和和5.3.3．设施条件，做到定期养护。

此项3分。

检查流程：此节检查分为资料和现场检查两种形式分别讲述。

资料检查：查制度，并检查养护记录，扣1分。

打分原则：无储存管理规范、制度，不得分；养护记录不完整，扣1分。

5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。

此项2分。

检查流程：分为资料检查和现场检查。

资料检查，查看制度，检查处方。

打分原则：检查资料，无制度不得分，差处方，发现一张不符合规定，扣0.2分。

此项检查重点现场检查。

5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核。

调剂负荷率100%，每剂重量误差在正负5%以内。

检查流程：此节检查分为资料和现场两部分。

资料检查看调剂制度和操作规范，同时抽查处方。

查前三天的处方，查处方最好查周一到周五之间的处方。

处方量较大，要求中药饮片要抽查20剂调剂后的处方。

打分原则：无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分。

注意：这一条有限制，扣分最多不能分，复核人资质必须注意要符合要求。

2超过．5.4按要求积极使用小包装中药饮片。

此项7分。

检查流程：查看药品数据库，验收记录，检查品种数，查看进货量。

打分原则：⑴从药品数据库、验收记录确定小包装数。

少于300种，不得分。

⑵查看进货量，查处方，或处方低于门诊处方5%以下，即视为没有使用，扣2分。

5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》本节15分。

本章检查流程：重点是现场，也包含很多的资料检查内容。

首先，要将有关煎药室的资料各种制度、操作规程进行统一检查。

5.5.1有关本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、检测工作。

此项4分。

检查流程：⑴分为现场和资料两种检查。

⑵资料检查查看各种制度、各个岗位各种设备的操作规程。

查看煎药的质量控制资料，监测工作。

打分原则：无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位（最长不能超过1个月开展一次），项目不全，扣1到3分（最少扣1分，最多扣3分）。

5.5.3煎药室应当定期消毒。

煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。

此项3分。

检查流程：查看清洁规程、消毒记录，同时要检查消毒设施的完好程度，如紫外线灯具定期检验合格报告，消毒剂领用、使用情况登记表。

打分原则：未定期消毒、无清洁记录，或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1分；无消毒剂及紫外线等检测记录，视为不完整，扣1分。

5.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药室工作量）相适应此项1分。

检查流程：现场检查，同时看煎药记录表，计算每天煎药量。

打分原则：看煎药室量确定，如适应满分，不适应，适当扣分。

5.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求。

代煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。

凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。

此项3分。

检查流程：分为现场和资料检查。

资料检查煎药记录，根据记录时间进行审核。

打分原则：无操作记录，不得分；记录不完整，扣1分。

5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定本节3分检查流程：首先检查医院制定的处方用名和调剂给付表。

可以使纸质或电子数据库格式。

然后进行现场检查。

打分原则：未制定或没有数据不得分，抽查10种饮片，每种不符合规定，扣0.54分。

5.7、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药本节10分在检查中最为引起争议的是临床药师的认此章检查全部是资料检查。

．定。

由于中药还没有临床药师的培训基地，另外鉴于目前二级医院的状况，临床药师的认定以有较高的药学学历、或主管以上的职称，脱产，专职于临床药师工作，即可认定为临床药师。

但是注意，在处方检查中，不能发现有临床药师参与药品的调剂。

5.7.1医院配备有负责药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。

此项2分。

检查流程：先查看临床药师资质，后检查咨询记录。

打分原则：前面已经讲了临床药师的认定。

无临床药师，扣2分。

无中药咨询窗口或工作台，扣1分；无咨询记录，扣1分。

5.7.2建立中药安全监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。

此项3分。

检查流程：检查有无药物安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度。

检查实际上报的病例。

不少于3份病例，检查技巧：中药的不良反应，发生频率最高的是注射剂，要重点检查，尽量不检查中成药及饮片。

上报以向药监局报的格式即可。

打分原则：无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。

5.7.3定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。

此项3分。

检查流程：查看处方评价结果，查看前3年的相关资料。

处方的评价必须要发先存在的问题，公布形式可以说明内网，或内部刊物。

分；评2打分原则：未开展评价工作，不得分；评价内容不完善，扣．价结果未公布，扣1分。

5.7.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育此项2分检查流程：本节查看资料，查看评审前3年的资料。

资料的认定，以小册子、报纸、内刊、照片、视频都视作有效。

打分原则：开展满分，为开展，不得分。

现场检查药事检查中需要现场检查的内容多，现场检查既要看环境布局，又要考核操作以及政策法规的执行情况。

现场检查一定要全部看到。

5.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、中药煎药室、周转库等。

检查流程：这些地方都要实地检查，判断其有无。