三甲评审病历标准
三甲病理评审
2.未建立危险物品管理制度扣1分；
危险物品无专人保管扣0.5分；
5
1.查阅人事科分科花名册和科室排班表等资料，看人员与床位之比能否达到标准比率；
2.检查科室工作人员职称证书，看科室是否配备正高职称医师；
3.查看资料，看是否建立病理检查服务项目目录；
4.现场检查，看有无开展所列项目的仪器、设备；
5.检查工作记录和病理片，看所列项目是否开展；
1.人员与床位比未达要求扣1分；
2.符合率每低于5%扣1分；
3.诊断不规范扣0.5分；
报告规范
一般病理检查（HE）在5天内、冰冻≤30分钟；活检≤72小时；大体标本（免疫组化）≤7天（均需书面报告）出具诊断报告；报告书写规范，内容齐全，描述准确，有报告人及审核人双签字；
3
1.查看20份病理报告的时间是否符合要求；
2.现场查看20份病理报告单，看报告书写是否规范；
三甲医院评审标准：病理25分
（五）病理25分
项目
评审标准
分值
评审办法
评分细则
功能建设
配备相应数量的病理工作人员，病理工作人员与床位之比达到1:100；科内有正高职称医师，并履行相应职责；建立病理检查服务项目目录；能开展常规病理切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、免疫组化和分子学病理检查等项目，并能开展5种以上特殊染色方法；
切片、蜡块、档案管理制度；审批、登记、计算机管理等制度；
2.查阅资料，看各级医师、技师职责是否健全；
1.缺一项制度扣1分；
2.1种岗位未建立职责扣1分；
质量管理
建立科内质量管理组织与制度，制订包括试剂保管，仪器设备维护措施在内的质量管理措施并严格遵照执行；标本签收、核对严格执行规范要求，标本按规定固定；制定并执行科内读片、上级医师复片及疑难病例讨论制度；每季度抽检1次制片及诊断质量，并有室内质控评价总结；
三级医院评审具体指标要求
三级医院评审具体指标要求大于等于类指标1．医技科室主任具有正高职称＞70%。
4．处方合格率＞99%；二级库账物相符率＞99．9%。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
1．临床科室主任具有正高职称≥90%。
2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
4．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。
3．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。
1．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。
3．继续医学教育学分完成率≥90%。
4．每年承担省级继续医学教育项目≥5个。
1．继续医学教育学分完成率≥95%。
2．每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。
4．医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。
3．医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。
4．医院配套经费到位率≥95%（以年终财务报表数据为准）。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医嘱、处方合格率≥95%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医院全员手卫生依从性≥95%。
2．医务人员洗手正确率≥90%。
不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
5．正确执行核对程序≥90%。
2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。
3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
4．每百张床位年报告≥10件。
4．每百张床位年报告≥15件。
2．每百张床位年报告≥20件。
3．组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%。
三甲医院病案科三级评审资料
第四章医疗质量安全管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进 评审标准评审要点支撑 材 料 准备考评办法主责部 门4．27．1 病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》 、《医疗事故处理条例》 、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
4.27.1.1 按 照《医疗机 构病历管理 【Ｃ】 1．设置病案科 2．配置病案管理人员满足工作C1、设置病案科的文件 C2、病案室工作人员一览表【查阅资料】（时限未 1 个 1 年度） 1.查看医院设置病案科室的文件。
2. 病案科室工作人员一览表 （学历、院务部、人力资源 部、网络中心 ;（学历、专业、技术职称、 从规定》等有 需要，形成梯队，非相关专业专业、技术职称、 从事专业年限） , 关法规、规的人员<50%。
非相关专业的人员<50%。
事专业年限）范的要求， 设置病案科，由具备4．配设计算机系统等相应的设专门资质的 施、设备。
科。
人员负责病【Ｂ】符合“Ｃ”，并 案质量管理 高、中、初级人员结构梯队满 与持续改进足医院需求 工作。
配设【Ａ】符合“Ｂ”， 1． 有从事医疗或管理高级职 称，且从事 病案管理五年以上的人员负责 病案科（室）。
C3 病案室负责人及工作人员职称证书 C4、病案室计算机硬件与病案 管理软件系统 1.负责人职称证书。
2. 病案室工作人员一览表及职称证书。
A1.病案室负责人及工作人员 证书。
A2. 病案室工作人员一览表。
3.查看计算机硬件与病案管理软件 系统。
4. 病案科室之人具有相关专业的高 级职称。
【现场核查】核对病案科室主任和 在岗人员的资质，符合相关规定并 形成人才梯队。
【现场核查】核对病案科室在岗工 作人员中非相关专业的人员≤ 20%；人力资源部人力资源部1病案科）2．非相关专业的人员应不高于20%。
4.27.1.2 制C-1.(1) 病案室工作人员职【查阅资料】（时限为 1 个年度）【Ｃ】医务部定病案管责。
三甲医院标准
三级甲等医院三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。
甲等：按千分制，分等评分标准获得超过900分为甲等。
[1]具体条件如下：1．医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。
以实施住院诊疗为主，一般设有相应的门诊部；2．应有基本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊疗部门；三级甲等医院标识3．应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务；4．应有相应的、系统的人员编配；5．应有相应的工作制度与规章制度；6．应有相应的医院文化。
配备要求床位住院床位总数501张以上。
科室设置(一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;(二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。
人员(一)每床至少配备1.03名卫生技术人员；(二)每床至少配备0.4名护士；(三)各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；(四)临床营养师不少于2人；(五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。
房屋(一)每床建筑面积不少于60平方米；(二)病房每床净使用面积不少于6平方米；(三)日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。
设备(一)基本设备：给氧装置呼吸机、电动吸引器自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀移动式X光机、X光机B超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析器肺功能仪。
支气管镜食道镜、胃镜十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯牙科治疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备热源监测设备(恒温箱、净化台、干燥箱)。
专科医院医院三甲评审标准
专科医院医院三甲评审标准专科医院三甲评审标准引言概述：三级甲等医院是指综合医院中最高级别的医院，具有最高的医疗水平和服务质量。
而专科医院也可以通过评审获得三级甲等的资质，但其评审标准会有所不同。
下面将详细介绍专科医院三甲评审标准。
一、医疗技术水平1.1 专科医院应具备一流的医疗技术团队，包括主任医师、副主任医师等高级职称医师。
1.2 专科医院应具备完备的医疗设备和先进的医疗技术，满足各项医疗服务需求。
1.3 专科医院应具备临床能力强、疗效显著的医疗技术，能够为患者提供高水平的医疗服务。
二、医疗质量管理2.1 专科医院应建立健全的医疗质量管理体系，包括医疗质量评估、医疗事故报告和医疗纠纷处理等制度。
2.2 专科医院应定期进行医疗质量评估和医疗服务满意度调查，及时发现和解决医疗质量问题。
2.3 专科医院应建立完善的医疗质量档案，记录患者的病历信息和治疗效果，确保医疗质量可追溯。
三、医院管理水平3.1 专科医院应建立科学的管理体制和规范的管理制度，确保医院各项工作有序进行。
3.2 专科医院应具备良好的医院文化和服务理念，提倡以患者为中心的服务理念。
3.3 专科医院应加强人才培养和队伍建设，提高医护人员的专业水平和服务意识。
四、医疗设施和环境4.1 专科医院应具备良好的医疗设施和舒适的医疗环境，确保患者就医的舒适性和安全性。
4.2 专科医院应保持医疗设施的整洁和卫生，定期进行设施维护和消毒工作。
4.3 专科医院应具备应急处理能力，能够及时有效地应对突发事件和医疗事故。
五、医院服务水平5.1 专科医院应提供优质的医疗服务和人性化的护理服务，满足患者的各种需求。
5.2 专科医院应建立健全的患者投诉处理机制，及时解决患者的投诉和意见。
5.3 专科医院应加强医患沟通，建立良好的医患关系，提高患者对医院的满意度。
结语：专科医院作为医疗服务体系中的重要组成部分，其三甲评审标准直接关系到医院的医疗质量和服务水平。
医院在评审过程中应严格按照标准要求，不断提升医疗技术水平、医疗质量管理水平、医院管理水平、医疗设施和环境以及医院服务水平，为患者提供更优质的医疗服务。
三甲医院标准
三甲医院标准三级甲等医院三级医院：（病床数在501 张以上）是向⼏个地区提供⾼⽔平专科性医疗卫⽣服务和执⾏⾼等教育、科研任务的区域性以上的医院。
甲等：按千分制，分等评分标准获得超过 900 分为甲等。
[1]具体条件如下：1．医院应有正式的病房和⼀定数量的病床设施。
以实施住院诊疗为主，⼀般设有相应的门诊部；2．应有基本的医疗设备，设⽴药剂、检验、放射、⼿术及消毒供应等医技诊疗部门；三级甲等医院标识3．应有能⼒对住院病⼈提供合格与合理的诊疗、护理和基本⽣活服务；4．应有相应的、系统的⼈员编配；5．应有相应的⼯作制度与规章制度；6．应有相应的医院⽂化。
配备要求床位住院床位总数 501 张以上。
科室设置(⼀ )临床科室：⾄少设有急诊科、内科、外科、妇产科、⼉科、中医科、⽿⿐喉科、⼝腔科、眼科、⽪肤科、⿇醉科、康复科、预防保健科;(⼆ )医技科室：⾄少设有药剂科、检验科、放射科、⼿术室、病理科、输⾎科、核医学科、理疗科 (可与康复科合设 ) 、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。
⼈员(⼀ )每床⾄少配备1.03 名卫⽣技术⼈员；(⼆ )每床⾄少配备 0.4 名护⼠；(三 )各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；(四 )临床营养师不少于 2 ⼈；(五 )⼯程技术⼈员 (技师、助理⼯程师及以上⼈员) 占卫⽣技术⼈员总数的⽐例不低于1%。
房屋(⼀ )每床建筑⾯积不少于60 平⽅⽶；(⼆ )病房每床净使⽤⾯积不少于6 平⽅⽶；(三 )⽇平均每门诊⼈次占门诊建筑⾯积不少于 4 平⽅⽶。
设备(⼀ )基本设备：给氧装置呼吸机、电动吸引器⾃动洗胃机、⼼电图机⼼脏除颤器、⼼电监护仪多功能抢救床、万能⼿术床⽆影灯、⿇醉机⿇醉监护仪、⾼频电⼑移动式X 光机、X 光机 B 超、多普勒成像仪动态⼼电图机、脑电图机脑⾎流图机、⾎液透析器肺功能仪。
⽀⽓管镜⾷道镜、胃镜⼗⼆指肠镜、⼄状结肠镜结肠镜、直肠镜腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床胎⼉监护仪、婴⼉保温箱⾻科牵引床、裂隙灯⽛科治疗椅、涡轮机⽛钻机、银汞搅拌机显微镜、⽣化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪尿分析仪、分析天平细胞⾃动筛选器、冲洗车电冰箱、恒温箱离⼼机敷料柜、器械柜冷冻切⽚机、⽯蜡切⽚机⾼压灭菌设备、蒸馏器紫外线灯、⼿套烘⼲上粉机洗⾐机、冲洗⼯具下收下送密闭车、常⽔、热⽔、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘⼲设备热源监测设备 (恒温箱、净化台、⼲燥箱 )。
卫生部《三甲医院评审标准》
卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知中华人民共和国卫生部2011-04-22--------------------------------------------------------------------------------卫医管发〔2011〕33号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部组织制定了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（以下简称《标准（2011年版）》）。
现印发给你们，请认真贯彻落实。
《标准（2011年版）》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。
各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《标准（2011年版）》进行适当调整，报我部备案后实行。
各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。
联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇联系电话：0传真：0三级综合医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
三甲医院病案科三级评审资料2
1．有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。
2．病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。
3．病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。
4．有病历书写的相关培训与训练计划。
C-1病历书写基本规范
C-2病历书写培训资料及病历书写基本规范课件。
C-3医师岗前培训记录、课件。
C-4病历书写培训计划。
4.27.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。
（牵头科室：医务部病案科）
【Ｃ】
1．医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。
2．保存每一位来院就诊患者的基本信息。
3．住院患者的姓名索引：
（1）患者个人的基本信息。
（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。
B-22011-2012年门诊病历检查情况及整改措施
医务部、门诊部、科教部
【Ａ】符合“B”，并
职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。
(1)2011-2012年门诊病历检查情况
(2)东风公司总医院门诊病历质量考核表
医务部、门诊部
4.27.2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。
C-3门急诊病历检查记录
C-4门诊医师工作站相关资料
医务部、门诊部、网络中心
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
门急诊病历检查记录及门诊科室病案质量整改书
医务部、门诊部
【Ａ】符合“B”，并
职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。
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规定与流程；肿瘤手术离体组织病理学检查送 份手术病历。
组织未做病理学检查，每份扣 0.5 分。
1
检率 100%，明确术后诊断，并记录。
3.4.1.7.2 有“非计划再次手术”的监测、原因 分析、反馈、整改和控制体系。
无相关管理制度与流程，不得分；未纳 入手术科室质量评价指标，扣 0.5 分； 未将“非计划再次手术”指标作为对手 2 术医师资格评价、再授权的重要依据， 扣 1 分。
（10 分）
份归档病历。 确，每份病历扣 0.5 分。
第四章 重点专科建设(105 分)
4.1 省级以上中医重点专科（专病） 4.1.5 专科诊断水平和中医疗效水平较高， 查阅 10 份病房运行病历或 10 辨证论治不准确，每份扣 2 分。
达到一定数量，专科床位、设备、 中医辨证论治准确率达到 100%。
（二）麻醉治疗管理（15 分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
3.4.2.1.2 手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任 具有副高级及以上专业技术职务任职资格。
人员配备不能满足要求，扣 0.5 分；科主 任不符合要求，扣 0.5 分。
1
3.4.2.2 实行患者麻醉前病情评 3.4.2.2.1 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨 查阅相关资料，并抽查近 1 年 无制度，不得分；手术病历无相关记录，
中医方药记录格式及书写不符合要求，
格式及书写规范》要求。
每份病历扣 0.5 分。
3.5.5 中药处方格式及书写符合《中药处方格式 抽查近 1 年 20 处方格式及书写不符合要求，每张处方
及书写规范》要求。
张门诊饮片处 扣 0.2 分。
方。
3.5.6 电子病历管理符合《中医电子病历基本规 实地考查，并抽 未实施中医电子病历，不得分；电子病
种手术病历，扣 1 分；手术病例未正确配合使
4
用中医药治疗，每份病历扣 0.5 分
3.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。
抽查 3 份运行或归档病历。
无临床路径表单，每份病历扣 0.5 分；未执行
临床路径或诊疗方案，每份病历扣 0.5 分。 3
3.5 严格执行《中医病历书写基本规范》和 《中医电子病历基本规范（试行）》，中药 处方格式及书写符合相关规定。（23 分）
应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。（1 分）
份手术病历（不同科室）。 使用不规范，每份扣 0.5 分。
1
3.4.1.6 手术的全过程和术后注 3.4.1.6.1 术后首次病程记录于术后即时完成， 抽查近 1 年 3 份手术病历（不 未按时完成，每份扣 0.5 分；未按要求
意事项及时、准确地记录在病历
范（试行）》。
查 3 份住院电 历系统不符合要求，酌情扣分（最少扣
子病历。
1 分，最多扣 3 分）；无电子病历管理
部门，扣 2 分；未配备专职人员扣 2 分；
电子病历内容不符合要求，每份病历扣
1 分。
3.6 严格执行《中成药临床应用指导原则》。 3.6.1 辨证使用中成药（含中药注射剂）。
抽查近 1 年 10 使用中成药无记录、未辨证或辨证不正
3.4.1.3.2 手术前谈话由手术医师进行，知 抽查近 1 年 3 份手术病历（不 应签署知情同意书而未签署，不得分； 1
包括术前诊断、手术目的和风 情同意结果记录于病历之中。
同科室）。
知情同意谈话未由手术医师进行，每份
险、高值耗材的使用与选择，以
扣 0.5 分；谈话内容不完整，每份扣 0.5 1
案，定期对中医治疗方法的临床疗
效进行评价，分析中医治疗的难点
6
并提出解决难点的思路和措施。
（28 分）
4.4.推广应用国家中医药管理局发 4.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应 抽查 3 份执行路径病历。
布的中医临床路径。（12 分）
用。
未执行临床路径和诊疗方案，每份病历
扣 1.5 分；无临床路径表单，每份病历
第五章 中药药事管理（80 分）
评价指标
评价方法
5.8 临床药师参与中药药 物治疗，促进安全与合理 用药。（10 分）
5.8.2 建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应 查阅相关资料并抽查 3 份病
事件报告制度，按规定报告中药不良反应。
历。
评分细则
无制度或无中药不良反应报告记录，不 得分；未按照规定上报不良反应，每例 扣 1 分。
分值 3
第二部分 综合服务功能（350 分）
第二章 患者安全（30 分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
2.1 确立查对制度，识别患者身 2.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农 查阅相关资料，随机抽查评审 未制定患者身份标识制度，不得分；病历
份。（11 分）
村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管 前 1 年至少两个科室归档病历 信息不准确，每份病历扣 0.6 分。
3.5 严格执行《中医病历书写基本规范》和 《中医电子病历基本规范（试行）》，中药
3.5.1 入院记录四诊资料完整。 3.5.2 首次病程记录体现理法方药一致性。 3.5.3 病程记录体现理法方药一致性。 3.5.1 入院记录四诊资料完整。 3.5.2 首次病程记录体现理法方药一致性。
抽查近 1 年 10 四诊资料不完整，每份病历扣 0.5 分。 4 份归档病历。 理法方药不一致，每份病历扣 0.5 分。 4
项目的考评与复评标准，扣 1 分。
进行技术能力与质量绩效的评
价。（6 分）
3
四、其他科室质量管理（95 分）
（一）手术治疗管理（15 分）
3.4.1.2 实行患者病情评估与术 前讨论制度，制定诊疗和手术方 案并记录在病历中。（2 分）
评价指标
评价方法
3.4.1.2.1 制定患者病情评估和术前讨论制度。 查阅相关资料，抽查近 1 年 3 份手术病历（不同科室）。
3.4.1.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术
前讨论，制订手术治疗计划或方案。
评分细则 无制度，不得分；手术病历无相关记录， 每份扣 0.5 分。 无手术治疗计划或方案,不得分；术前诊 断、拟施行的手术名称、可能出现的问
分值 1 1
题与对策等记录不全，每份扣 0.5 分。
3.4.1.3 患者手术前的知情同意
份门诊病历。
人员、技术及业务达到规定要求。
4
（25 分）
4.3．在国家中医药管理局印发的诊 ★4.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。
抽查 3 份运行病历（原则上每 未执行诊疗方案，每份病历扣 2 分，部 6
疗方案基础上，制定并实施本专科
个病种 1 份）。
分执行，每份病历扣 1 分。
优势病种和常见病种的中医诊疗方
3 份手术输血病历。
血不合理，每例扣 0.5 分。
1
（三）重症医学科管理（20 分）
评价指标
评价方法
评价细则
3.4.3.1 科室布局、设备设施、专业 3.4.3.2.2 有收住患者的范围、转入和转出 人员设置符合中医医院重症医学科 标准及转出流程,转入转出患者与标准的符 建设与管理指南的基本要求。（7 分） 合率≥90%。
2
扣 1 分。
5
3
4.5 开展本专科临床经验整理与应 4.5.3 名老中医的学术思想及实践经验在专 查阅相关资料，检查代表性 2 不能提供应用本专业有代表性的名老中
用，加强名老中医学术经验继承工 科临床中得到应用。 作，培养专科学术继承人。（11 分）
份病历。
医的学术思想及实践经验应用证据者， 扣 2 分；未在病历中体现，每份扣 1 分。 2
2
3.4.3.3 对医师与护理人员实行资 3.4.3.3.3 患者诊疗活动由主治医师及以上 抽查 3 份运行病历。
无标准与流程，不得分；未执行，每份
标准与流程，并落实；患者在复苏室内的监
扣 0.5 分；无记录，每份扣 0.5 分。
2.5
护结果和处理均有记录。
3.4.2.7 建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输 查阅相关资料，并抽查近 1 年 未开展自体输血，扣 0.5 分；手术病例输
血适应症，合理、安全输血。（1 分）
估制度，制订治疗计划、方案， 论制度。
3 份手术病历（不同科室）。 每份扣 0.3 分。
1
风险评估结果记录在病历中。 （2 分）
3.4.2.2.2 由有资质和授权的麻醉医师进行麻 醉风险评估，制订麻醉计划。
医师资质不符合要求，每份扣 0.3 分。
1
3.4.2.3 履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。 抽查近 1 年 3 份手术病历（不 无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人
审批制度，有急诊手术管理措 审批制度，制定需要报告审批的手术目录。 份重大手术病历。
应审批而未审批，每份扣 0.3 分。
施，保障急诊手术及时安全。（2
1
分）
3.4.1.5 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物 查阅相关资料，并抽查近 1 年 3 无相关制度，不得分；预防性抗菌药物
3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。 3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。
2012 三甲评审细则病历
抽查本年度 5 份归档病历。
查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、
处方、用药要点讲解记录，每份病历扣 0.5 分；
对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历
5
扣 0.5 分。
抽查 3 份运行或归档病历（原则上每 未执行本科诊疗方案，每份病历扣 2 分，部分
3
理。
5 份。
3.2.4 对实施手术、介入、麻醉