病案质量评分标准
病案质量评定标准
《安徽省病案质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病案质量评定标准、住院护理文书质量评定标准。
一、病案质量评级及评分规则：（一）门（急）诊病历质量评定标准总分10分，质控结果≥8分为合格病历。
（二）住院病案质量评定标准及细则1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。
2.首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级条款的病历或一份病历中存在三项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。
筛选后的病历按照评分标准进行质量评价。
3.终末病案质量评分总分100分，质量检查结果≥ 90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。
一份病案中存在三项及以上乙级病历条款者则评定为丙级病历。
甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。
4．运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同住院病案。
5.每一书写项目扣分采取累加计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。
（三）病案质量评级条款:丙级病历条款18项,乙级病历条款16项。
（四）住院护理文书质量评定标准：总分100分，折算10分，纳入整体病案质量考核中。
二、病案质量评定标准及细则1、本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定。
2、本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标准分值。
3、根据门（急）诊病历评分结果，≥8分为合格病历。
（二）住院病案质量评定标准1.住院病案质量评分表患者姓名科别病区床号住院号 .备注：①此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部住院病案质量评定之用。
②患者出院后，病历归档前由所在科室根据《住院病案质量评分细则》对病历进行质量自评，病历归档后医院组织专家进行复评（包括评级和评分）。
③手术病历按上述评分表进行评分，非手术病历评分可将“围手术期记录10分”分别在纳入“日常病程记录”和“上级医师查房记录”中，各加5分。
医疗机构终末病案质准评分标准(参考)
陕西省医疗机构终末病案质准评分标准
评定方法、步骤
1、评定方法
传统的病历评定方法主要采用给病历各部分内容设定一定的分值，如首页5分，病程30分等，每部分内容再设置扣分项，如首页填项不全扣0.5，扣满5分为止，满分设置为100分。
病历质控得分小于80分为丙级病历，80~90为乙级病历，90以上为甲级病历。
另设置单项否决项目，单项否决的病历直接评判为丙级病历，不再计算分值。
此种设置病历各部分分值的方法存在3个缺陷：（1）对评判病历的严重程度其实是不利的，如：首页设置为5分，每空一项扣0.5分，则一份病案空10项与空20项扣分是一样多，但是其实两者的严重程度是不同的。
（2）病历首页中各项目的重要性是不同的，按项目个数扣分也不准确，如主要诊断漏项与邮编漏项其程度是不同的。
因此，本评定方法采用扣分制，满分100分，设置病历各部分项目的详细扣分标准，但不设置每部分内容的分值。
能较好的评价病历每部分的严重程度，病历任何部分的内容最高都可能出现扣分超过20分，达到丙级病历标准。
2、具体评分步骤
（1）、按病案顺序检查，如果有单项否决，则定为丙级病历，不再计算病历得分。
（2）、按检查项目和扣分内容进行计分，检查完成后计算病历质控评分：病历质控评分=100-扣分值
（3）、按病历质控评分值定级，小于80分为丙级病历，80~89为乙级病历，90以上为甲级病历。
病案评分标准
镇卫生院病案评分标准患者姓名：科室：病历住院号：得分：书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目扣分一、病案首页5分项目得分：病案首页5 各项目填写完整、正确、规范首页空白 5某项未填写，填写不规范，错误0.5/项二、出院（死亡）记录10分项目得分：出院（死亡）记录101、于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱。
死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。
缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。
10（乙）缺某一部分内容或记录有缺陷1/项出院记录缺医师签名 2死亡记录无死亡原因、死亡时间1/项2、出院诊断依据充分、诊断明确、全面出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷1-23、住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范要求诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求 34、死亡病例讨论记录是对死亡病例进行讨论、分析的记录，要求在患者死亡一周内完成，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，记录讨论意见，记录者签名等缺死亡病例讨论记录10（乙）死亡病例讨论记录不规范1/处三、入院记录25分项目得分：入院记录2*由经治医师在患者入院后24小时内完成，实习、试用期医务人员经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名*缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成单项否决（丙）未及时签名或者是未冠签名 2- 1 -书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目扣分一般项目1 一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0.5/项主诉 3 1、患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字，未导出第一诊断 2 2、主要症状、体征及持续时间，原则上不用诊断名称代替（肿瘤等特殊疾病除外）主诉不规范或用诊断名称代替，而在现病史发现有症状的1现病史51、现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况，现病史应与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符 22、发病情况应记录起病时间、地点、缓急、发病的原因或诱因起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因 13、主要症状的特点及部位、时间、性质、持续时间、程度和演变情况的描述，伴随症状的部位、性质及其与主要症状之间关系的描述部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1/项5、发病以来的检查、诊治经过及结果和疗效，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别入院前的检查及诊治经过，未描述或描述有缺陷1/项6、一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重等情况一般情况未描述或描述不全 1既往史31、既往的一般健康状况和疾病情况及重要器官系统回顾等重要的疾病史缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史1/项2、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史1/项3、过敏史缺药物、食物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1- 2 -书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目扣分个人史11、记录与个人有关的生活习惯、嗜好与职业、地方病、传染病及传染病接触史和不洁性生活史缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史0.52、婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5家族史11、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史 1如系遗传疾病，病史询问不少于三代家庭成员0.52、直系家属成员健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5陈述者及姓名2 病史记录要有陈述者签名并注明签名时间缺陈述者签名或不一致 2未注明签名时间 1体格检查51、项目齐全，填写完整、正确项目不齐全，填写不完整、不正确1/项2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分，鉴别诊断有关的体检项目不充分2/项3、专科检查全面、正确（限有专科要求的病历）专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，外院检查注明医院名称及检查编号有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1病史小结1要求简要综合病史要点、主要的阳性症状、阳性体征与诊断有关的辅助检查阳性结果缺病史小结 1不规范一处0.5初步诊断1初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序缺初步诊断 1诊断不合理、不规范、排序有缺陷0.5签名 1 由书写医师签名，教学医院应有带教医师冠签名缺书写医师签名或无冠签名 1- 3 -书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目扣分四、病程记录（手术科室病程25分加围手术期12 分，非手术科室37分）项目得分：首次病程记录手术科室5非手术科室7*1、首次病程记录由经治或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院8小时内完成*缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成单项否决（丙）2、将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。
病历质量评分分级标准
11、病理诊断填写有缺陷扣分/项。
12、药物过敏栏空白或填写错误扣 分。
13、手术操作栏未填写扣 2分。
14、手术操作名称栏填写有缺陷扣分/项。
15、缺各级医生签名扣2分/处。
16、缺住院费用扣分。
17、除以上单列项目外的项目未填写或有缺陷（自然缺项除外）扣 项。
交（接）班记录
1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣分。
2、交（接）班记录有缺陷，格式不正确扣分。
3、无医师签名扣分。
转科记录
1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣分/项。
2、无医师签名并注明职称扣分。
术前小结
1、外科手术缺术前小结扣分。
2、记录有缺陷扣分/项。
术后记录
1、缺术后3天内上级医师查房或连续病程记录扣分。
2、上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显扣2分。
3、每周查房记录少于2次扣分。
4、上级医师查房记录无冠签一处扣分。
穿刺操作记录
1、未在规定时间内完成扣1分。
2、缺对异常检查结果的分析和处理意见扣1分。
3、记录内容不完整扣分/项。
4、无记录者和指导医师签名并注明职称扣分。
2、字迹潦草，扣1分，不能辨认，扣3分。
2、正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣1分；
3、上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣分
4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣分。
二、
入
院
记
录
（20分）
一般项目
1、过敏史不记录者扣1分。
2、其他缺一项扣分。
主诉
四川省住院病历质量评分标准
一、四川省住院病历质量评分标准一）病案首页（总计10分）1、首页空白。
单项否决（丙级病历）2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分3、入院诊断填写错误或漏填5分4、出院诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历）5、主次诊断选择错误3分6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项7、出院诊断名称填写不全 2分/项8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类 2分/项9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2分12、药物过敏空白或填写有错误2分13、Hbs-Ab填写错误或漏填2分14、HCV-Ab填写错误或漏填2分15、HIV-Ab填写错误或漏填5分16、血型填写错误单项否决（乙级病历）17、血型漏填2分18、输血品种或输血量填写错误或漏填2分19、输血反应填写错误或漏填 2分20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分21、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分22、麻醉方式错填或漏填2分23、切口愈合错填或漏填1分/项24、手术操作名称错填5分/项25、手术操作名称漏填2分/项26、手术时间错填或漏填1分/项27、基本项目空白或填写不全3分/项28、医院感染错填或未填5分29、损伤或中毒的外部原因错填或未填2分30、首页无主治医师签名2分31、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项32、传染病漏报单项否决（乙级病历）（二）入院记录（20分）1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙级病历）4、无主诉 5分5、主诉描述错误或与现病史不符 2分/项6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写未病史陈述者1分7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷3分/项8、发病后院外检查诊治情况记述不详细 2分9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 3分/项10、无既往史或主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项14、儿童患者无婴幼儿喂养史合生长发育史2分/项15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征 4分/项16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项 2分/项17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠3分/项18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确 2分/项19、无入院初步诊断5分20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误4分/项21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期 2分/项22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏2分/项23、低年级住院医生未按规定书写入院病历 2分24、入院记录无书写医师签名5分25、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的入院记录无上级医师的审签及日期 5分（三）病程记录（总计25分）1、未能规定时间（8小时）内晚场首次病程记录单项否决（乙级病历）2、未能规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录单项否决（乙级病历）3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划单项否决（乙级病历）4、入院48小时内无主治医师首次查房记录（单独写一行“主治医师查房记录”）单项否决（乙级病历）5、诊疗计划不全面、不具体3分6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录5分/项7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知4分/项8、病程记录中对病情变化无分析判断或去具体处理意见3分/项9、重要的治疗措施未记录或记录不全3分/项10、病程记录中未反应重要医嘱的修改及分析3分/项11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当3分/项12、重要操作未记录或记录不规范、不完善 3分/项13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明5分/项14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》2分/项15、修改诊断时，未记录修改理由2分/项16、病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师或科主任查房记录单项否决（乙级病历）17、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，时间具体到小时、分钟）单项否决（乙级病历）18、病重患者至少每2天记录一次2分/项19、抢救记录无标题2分/项20、抢救病人无抢救记录单项否决（丙级病历）21、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间及措施）或无上级医师意见及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务） 5分/项22、死亡病人无死亡病历讨论记录 5分23、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期3分/项24、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名单项否决（乙级病历）25、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成单项否决（乙级病历）26、交（接）班记录未按规定书写2分/项27、专科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决（乙级病历）28、无阶段小结5分/项29、阶段小节未按规定书写2分/项30、会诊病人无会诊记录（会诊单）5分/项31、会诊记录（会诊单）未按规定书写2分/项32、输血病人无输血同意书或无签名单项否决（乙级病历）33、输血病人无输血记录3分/项34、无特殊检查、特殊治疗同意书单项否决（乙级病历）35、无特殊检查、特殊治疗记录3分/项36、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签字5分/项37、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字2分38、无出院前一天记录2分39、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的病程记录无上级医师审签2分/项40、无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书单项否决（乙级病历）（四）手术相关记录（总计10分）1、手术无术前小结5分/次2、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论单项否决（乙级病历）3、无手术同意书或无签名单项否决（乙级病历）4、无麻醉同意书或无签名单项否决（乙级病历）5、无术前一天主管医师查看病人的病程记录2分6、无术前第一手术者查看病人的记录5分7、无术前麻醉医生查看病人记录或记录有缺陷5分8、无术后麻醉医生查看病人的记录或记录有缺陷5分9、无麻醉记录单单项否决（丙级病历）10、麻醉记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项11、无手术记录单项否决（丙级病历）12、手术记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项13、24小时内未按规定书写手术记录单项否决（乙级病历）14、手术记录无第一手术者签名5分15、无术后首次病程记录 5分16、术后三天无连续病程记录3分17、无术后三天内上级医师查看病人记录3分18、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）单项否决（乙级病历）（五）上级医师查房记录（总计10分）1、入院48小时以上无副主任（主任）医师以上的医师首次查房记录5分2、上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及治疗计划3分3、入院一周内无副主任（主任）医师以上的医师查房记录3分4、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见3分5、上级医师查房意见记录不全2分/项6、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因2分7、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论5分8、上级医师查房记录无本人审阅及签名3分9、上级医师查房内容未体现国内外新进展 5分（六）出院记录（总计10分）1、出院病人无出院记录单项否决（丙级病历）2、死亡病人无死亡记录单项否决（丙级病历）3、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录单项否决（丙级病历）4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录单项否决（丙级病历）5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误单项否决（乙级病历）6、出院或死亡记录缺项或内容不全2分7、出院记录无医师签名或上级医师审签5分/项8、无入院主诉3分9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征3分10、无入院诊断2分11、无与诊断相关的重要辅助检查结果2分/项12、无主要诊治经过4分13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）2分/项14、无治疗效果及病情转归2分15、无出院时病人的症状和体征2分16、无出院诊断5分17、出院诊断填写错误3分18、无出院医嘱3分19、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错）2分/项20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成的单项否决（乙级病历）21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符2分（七）辅助检查记录（总计5分）1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决（乙级病历）2、凡做病检者无病理报告5分3、病历中已记录的检验、检查结果但无报告单1分/项4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记2分/项5、无输血前相关检查结果1分/项6、检验、检查报告单病人基本信息错误5分/项7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果2分（八）医嘱及病历书写（总计10分）1、在病历中模仿或代替他人签名单项否决（乙级病历）2、篡改、伪造病历单项否决（丙级病历）3、违规涂改病历单项否决（乙级病历）4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认3分/项5、病历中有错别字1分/项6、病历续页无姓名、住院号、页码号2分/项7、医师签名不全或签名无法辨认2分/项8、医学术语不规范 2分/项9、药物名称、剂量书写错误5分/项10、医嘱书写漏项或涂改3分/项11、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名单项否决（丙级病历）12、辅助检验、检查结果抄写错误2分/项13、无送检单、送检单填写错误或缺项 3分/项14、病历不整洁（严重污迹、页面破损）2分/项15、无整页病历记录造成病历不完整单项否决（乙级病历）16、因病历书写错误引发医疗事故单项否决（丙级病历）17、因病历书写错误引发医疗纠纷单项否决（乙级病历）有关病历质量评分标准的说明一、制定《四川省住院病历评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效的为医务人员、病人和社会服务。
住院病历质量检查评分标准
1. 完整 、正确 、规 范填写 病历首 页。
2. 经 治医师于患者出院或者死 亡后 24 小时内 完成。
*缺入院记录(实习或者试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如)未在患者入院 24 小时内完成入院记录 未按规定书写再次或者多次入院记录 未写明或者写错第 X 次入院记录书写格式不符合要求 普通项目填写不全或者不符合要求*缺主诉 主诉描述有缺陷或者以诊断代主诉 *缺现病史 主诉与现病史不符合 现病史有下列某一方面 记录不清：发病诱因\主要 症状特点及其发展变化 情况\与鉴别诊断有关的 阳性或者阴性资料 \发病后 诊治情况 \睡眠和饮食等 普通情况两次或者多次入院记录缺历次住院诊疗小结 缺既往史 既往史有缺项或者某项记录不详既往史中与主要诊断和 鉴别诊断相关的内容有 重要缺陷 缺个人史 个人史中与主要诊断和 鉴别诊断相关的内容有 重要缺陷 缺月经婚育史 月经婚育史中与主要诊*首页医疗信息未填写缺科主任或者副主任医师以 上人员签名缺主治医师或者住院医师签 名 未填写：入院诊断 \出院诊 断\药物过敏 \院内感染 \病 理诊断\手术操作\血型 其他应填写项目未填写或者 上述项目填写不规范血型书写错误 未在患者出院或者死亡后 24 小时内完成首页填写 1. 在患者入院 24 小时内由 具有执业医 师资格的住 院医师完 成。
书写格 式符合要 求。
2.普通项目 书写齐全， 符合要求。
3.主诉简明 扼要、 准确， 用主要症状 +体征+时 间，能判断 出第一诊 断。
4.现病史应 与主诉一 致；内容全 面、真实、 完整、 系统， 能反应本次 疾病的发 生、演变、 诊疗等方面 的详细情 况。
5.两次或者多 次入院的记 录，现病史 中要求对本 次入院前两 次住院有关 诊疗经过进 行小结。
6..既往史、 个人史、月 经史、婚育丙级病历 扣240分 5112 1/项 80 280 2 32 25 1/项 1 5 1 5 12/项1/项 5 32/项史、家族史齐全，书写符合要求。
病历质量评分、分级标准AA
1、未在规定时间内完成扣1分。
2、记录内容不完整、有缺陷，扣0.5分/项。
3、无记录者和指导医师签名并注明职称扣0.5分。
交（接）班记录
1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣0.5分。
2、交（接）班记录有缺陷、格式不正确扣0.5分。
3、无医师签名扣0.5分。
转科记录
1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣0.5分/项。
2、诊断病名不规范扣0.5分。
医师签名
1、无上级医师修改签名扣0.5分。
2、签名不易辨认扣0.2分。
三、
病
程
记
录
（45分）
首次病程记录
1、内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣1分。
2、诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。
2、会诊申请单一般项目不全一处扣0.1分。
3、缺申请会诊的理由和目的、会诊单病历摘要简单、每项扣0.5分。
4、无申请医师签名扣0.5分。
麻醉记单
和麻醉记录
1、一般项目填写不全扣0.1分/项。
2、麻醉随访不及时扣0.5分。
3、无签名扣1分。
疑难病例讨论记录
1、疑难病例讨论不及时扣1分。
2、未按要求记录、格式不正确扣0.5分/处。
4、缺病理报告单（病理报告未回除外）扣1分，无此项不扣分。
5、已输血病历中缺输血前相关检查扣1分，无此项不扣分。
6、缺传染病三项检查扣1分/项。
7、重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查），扣1分（特殊情况病程记录说明者不扣分）。
8、检验单辅助检查申请单代签医师名字、检查结果异常者无复查每项扣0.5分。
病案室质量考核评分标准
1分
5.回收病历时，对装订不全，不整齐、顺序错误、缺内容、缺页、不清洁要及时纠正并登记说明。
一项不合格扣0.5分
1分
6.对超日期未收回的病历要注明，并汇报直到收回为止。
一项不合格扣0.5分
首页录入、归档、编码正确率90％
2分
认真做好疾病编码工作和病案首页的录入，负责做好病案的归档工作，首页录入准确，完整，无漏项、空项。
病案室质量考核标准
考核评分标准
分值
考核内容
考核检查方法
扣分原因
Байду номын сангаас得分
考核标准
3分
出满勤，做到不迟到，不早退，不串岗。
迟到或早退一次扣0.5分，无故旷工一天扣3分
收集回收率100％、及时率90％、1个工作日收率50％、2个工作日10％、7个工作日100％
1分
1.收集病案者要确保病案顺序的正确，并按规定把每份病案整齐装订，检查住院证、化验单、检查单是否齐全，并确保已整齐的粘贴在病案上。
一项不合格扣0.5分
3分
主要诊断的选择正确率要达到90％，疾病和手术编码的准确率要达到90％，出院病案归档正确率要达到100％，不允许有未归档的病案。
一项不合格扣0.5分
一项不合格扣0.5分
1分
2.在病人出院1个工作日收出院病历。
一项不合格扣0.5分
1分
3.在收病案时，当场对内容进行核对，一些患者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，当报告出炉后及时归档。
一项不合格扣0.5分
1分
4.按当日出院病人报表到结算处收病历并核对登记，并与结算人员双签字，明确责任，签收内容包括病案号、病人姓名、病案页数、病案内容等。
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病案质量评分标准（一）
1、主治医师首页签名一般情况24小时以内完成。
2、准确填写首页各项，不能空项。
1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。
2、一般项目填写齐全。
3、主诉体现症状+（部位）+时间：能导出第一诊
断。
4、现病史必须与主诉相关、相符：能反映本次疾
病起始、演变、诊疗过程：要求重点突出、层次
分明、概念明确、运用术语准确。
有鉴别诊断资
料。
5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
6、体格检查项目齐全：要求全面、系统地进行记
录：
有专科或重点检查。
必须按照有关规定及时完成，要及时
反映病情变化、分析判断、处理措施、
效果观察，要记录更改重要医嘱的原因
，辅助检查结果异常的处理措施。
记录时间首病程记录应在入院8小时
内完成。
日常病程记录，入院后3天连
续记录。
对病危患者，应当根据病情变化
随时书写病程记录，
每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者至少2天记录一次。
对病情
稳定至少3天记录一次，对病情稳定的慢
性病患者，至少5天记录一次。
上级医师查房记录10 上级医师查房记录要求：⑴首次查房要求：
48小时内完成；病危者当天。
⑵日常有上级医
师查房记录，病危病人每天、病重病人三天内、
病情稳定病人七天内必须有上级医师查房记录。
⑶对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有主
任或副主任医师以上人员的查房记录。
要记录诊治过程中向患者及家属交待病情及诊
治情况及他们的意愿。
上级医师首次查房不及时 4
首次查房无查房医师签字 2
缺上级医师常规查房意见 2
疑难危重病例无副高以上医师查房 4 病案质量评分标准（二）
项目要求问题扣分
手术科室相关记录10 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记
录；术前一天必须有病程记录；甲类，探查
性手术。
有术前讨论；手术知情同意书要
求患者或家属签名；手术同意书要有主治
医师签名。
手术记录要求由手术者在术后及时完成。
术后当天的病程记录要及时完成。
术后需连续记录三天病程记录，此三天
内要求手术者或主治医师的查房记录。
有创操作、自动出院、放弃抢救无签字 5
甲类、探查性手术，手术缺术前讨论 4
缺术前手术者查看病人记录 1
缺麻醉记录单 4
缺术后连续三天病程记录 5
术前未提及，术后发生并发症 3
缺术后三天内上级医师查看病人的记录 2
手术预定书无主治医师签字 1
缺术前麻醉师查看病人的记录 1
出院
（死亡）
记录
10 项目包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经
过、目前情况，出院诊断、出院医嘱。
未反映入院时、住院期间和出院时重要内
容
2/处所记内容无依据或与病历内容矛盾2/处死亡记录未记录死亡时间 1
无医师签字 2
其他不当：出院医嘱不清楚1—2/
处
理化检查5分住院48小时以上有血尿常规化验结果。
有相应
理
化检查。
所有理化检查报告单应有标记。
外院检查未注明检查的时间和医院1/项
检查结果记录不当：无特殊标记1—2/
处
缺少相应理化检查或不应做相应检查5/项
文字书写10 分1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何
涂
改。
2、签名要能辨认。
3、体温表填写完整，点线整齐。
4、医嘱填写准确。
5、辅助检查报告，粘贴整齐。
因文字不当致重要处意思无法理解3/处
因文字不当致非重要处意思无法理解2/处
文字不当影响阅读但尚可推测出意思1/处
文字不符合规定但尚未影响阅读处
摹仿他人或代替他人签字 5
无亲笔签字或签字不清1—2
辅助检查报告粘贴整理不当—2
缺病人姓名、住院号或写错者1—2
标准说明：
1.标准既可用于对病案质量的缺欠评价，也可用于对病案质量的分数评价。
2.每一书写项日内大小缺欠扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
3.病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的大小缺欠扣分累计最高可达40分。
手术科室相关记录部分属于病程记录大项中的一项
4.复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。
分为100分，ZK(≥90分为甲级病案；
75～899分为乙级病案；
＜75分为丙级病案。
5.存在以下重大缺欠者实行单项否决制（病案质量属乙级或丙级病历）。
缺入院记录；
缺出院记录或死亡记录；死亡讨论。
缺手术记录；
患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录。
以上缺一项即定为丙级病历。
危重患者缺科主任或副主任以上医师查房记录；
缺护理记录、手术护理记录单；
缺手术、有创检查治疗知情同意书或缺患者（或近亲属）签字者；首页空白（医师填写部分或病案科填写部分）。
以上缺一项即定为乙级病历。