社会医疗保险基金筹集与费用支付
比较医疗社会保险基金不同支付方式的优劣
比较医疗社会保险基金不同支付方式的优劣。
答：医疗社会保险基金的给付分为两个方面，即医疗社会保险投保人的费用支付和医疗社会保险机构的费用支付。
医疗社会保险基金有不同的支付方式，不同方式各自具有不同的优劣。
（1）医疗社会保险投保人的费用支付方式①起付线方式指医疗社会保险机构只支付规定的医疗社会保险起付线以上的医疗费用，又称为扣除法。
这种支付方式对于提高投保人的费用意识，节约医疗社会保险基金，保障高费用疾病的治疗具有积极意义。
②共付方式是指投保人与医疗社会保险机构共同支付医疗费用的一种支付方式。
医疗社会保险机构和投保人医疗费用支付比例的确定有两种方式，一是确定一个固定的比例，二是确定一个动态的比例体系。
共付方式把投保人纳入医疗社会保险基金的风险之中，让投保人与保险机构共同承担医疗社会保险的费用风险，对提高投保人的费用意识，减少医疗社会保险的道德风险具有重大作用。
③限额方式是指保险机构为投保人支付的医疗费用在规定的限额之内，超出规定限额的部分，保险机构不予支付。
医疗社会保险支付的限额方式对于保障多数人的医疗费用，提高人们卫生保健意识，预防大病的发生，控制人们对医疗服务机构的过度利用具有积极意义。
④综合方式是指将上述各种医疗社会保险投保人的支付方式综合起来运用。
由于各种医疗社会保险投保人的支付方式都存在不足之处，为了充分利用这些方式的长处，避免其缺陷，达到支付方式最佳，可以采用综合的支付方式。
（2）医疗社会保险机构的费用支付方式①按服务项目付费是医疗社会保险机构在医疗服务机构提供的服务项目完成后做出的费用补偿方法。
优点在于其医疗社会保险付费方式符合人们的日常行为方式，易于为人们所认同。
这种优势也是其劣势，即它导致了患者费用意识差，疾病预防意识低，从而导致了医疗费用大幅上涨。
②按服务单元付费是指在一个特定的参数下，将医疗服务过程划分为相同的服务单元，医疗保险机构按照服务单元向医疗服务机构付费。
③总额预付制是指医疗社会保险机构或政府根据往年实际发生的医疗费用总额，通过提前和医疗服务机构协商，确定年度支付总额。
社会保险基金的支付管理
社会保险基金的支付管理社会保险基金的支付管理是社会保障制度的重要组成部分，它旨在确保社会保障资金的安全、有效和公平地分配给符合条件的受益人。
本文将探讨社会保险基金的支付管理，以期为相关领域的研究者提供参考。
一、社会保险基金概述社会保险基金是指国家为实施社会保障政策而设立的专项资金，用于支付符合条件的参保人员的社会保险待遇。
社会保险基金主要包括基本养老保险基金、基本医疗保险基金、失业保险基金、工伤保险基金和生育保险基金等。
二、社会保险基金的支付管理1、确定支付标准社会保险基金的支付标准应根据政策规定和参保人员的实际情况确定。
支付标准应考虑参保人员的缴费年限、缴费基数、缴费比例等因素，同时还应考虑参保人员的年龄、性别、职业等因素。
2、审核支付申请社会保险经办机构应对支付申请进行审核，确保支付申请符合政策规定和程序要求。
审核内容包括支付申请人的明、缴费记录、病情证明等材料。
3、发放支付凭证经过审核后，社会保险经办机构应发放支付凭证，凭证上应注明支付金额、支付时间、支付方式等信息。
支付凭证应由支付申请人签字确认，并保留相应的支付记录。
4、监督和管理社会保险经办机构应加强对社会保险基金的监督和管理，确保基金的安全和有效使用。
监督内容包括支付申请人的资格审查、支付标准的执行情况、支付凭证的真实性等。
同时，还应加强对社会保险基金的投资管理，确保基金的保值增值。
三、存在的问题及解决方案1、存在的问题当前，我国社会保险基金的支付管理存在一些问题，如支付标准不统一、审核流程不规范、监督不到位等。
这些问题导致了社会保险基金的不公平分配和浪费现象，影响了社会保障制度的可持续发展。
2、解决方案为了解决上述问题，可以从以下几个方面入手：一是加强政策宣传，提高参保人员的法律意识和参保意识；二是完善审核流程，加强对支付申请人的资格审查和监督；三是加强投资管理，提高社会保险基金的投资收益和使用效率；四是加强监督力度，建立健全的社会保险基金监督体系。
医疗保险基金的筹
费用控制
未来的医疗保险基金将更加关注 费用控制，以提高可持续性。
普及性
未来的医疗保险基金将更加普及， 让更多人能够享受医疗保障。
医疗保险基金的筹资方式
1 社会缴费
通过个人和雇主等社会成员的缴费来筹集医疗保险基金。
2 政府补贴
政府可以通过财政支出等方式为医疗保险基金提供资金补贴。
3 投资收益
医疗保险基金可以通过投资运作获取一定的收益增加资金规模。
医疗保险基金的管理和运营
基金管理机构
医疗保险基金由专门的机构 进行管理和运营，确保资金 的有效使用。
风险控制
医疗保险基金需要进行风险 控制，确保资金充足且能够 承担未来的风险。
数据分析
医疗保险基金需要进行数据 分析，以了解相关的统计数 据和趋势。
医疗保险基金的使用范围和支付方式
使用范围 支付方式Байду номын сангаас
医疗保险基金可以用于支付各种医疗费用，包括 药品费、治疗费、手术费等。
医疗保险基金可以通过直接支付、报销等方式进 行费用的支付。
医疗保险基金的可持续性挑战
人口老龄化
人口老龄化将增加对医疗保险 基金的需求，对可持续性构成 挑战。
医疗费用上涨
不断上涨的医疗费用会对医疗 保险基金的财务状况造成压力。
技术进步
医疗技术的不断进步可能会增 加医疗保险基金的支出。
医疗保险基金的未来发展趋势
数字化创新
数字化创新将改变医疗保险基金 的管理和运营方式。
医疗保险基金的筹
医疗保险基金是为了保障个人在医疗费用方面的风险而设立的，它起到了重 要的社会保障作用。
医疗保险基金的定义
医疗保险基金是由一系列资金和资源组成的，用于支付医疗保险计划的相关 费用。
社会医疗保险基金的测算、筹集、支付
通过信息化建设和智能化管理，社会医疗保险基 金的管理效率将得到大幅提升，为参保人员随着支付方式改革的推进和监管力度的加强，医 疗服务质量将得到改善，为参保人员提供更加优 质的医疗服务。
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支付标准
医疗费用报销标准
根据国家规定，社会医疗保险基 金对符合条件的医疗费用进行一 定比例的报销，报销标准通常与 药品、诊疗项目和医疗服务设施
等有关。
特殊病种报销标准
针对一些特殊病种，如癌症、心 血管疾病等，社会医疗保险基金 可能提供更高的报销比例或特殊
报销政策。
异地就医报销标准
对于异地就医的情况，社会医疗 保险基金通常会根据当地医保政 策进行报销，可能存在一些差异。
Part
04
社会医疗保险基金的管理与监 督
管理机构
社保部门
负责制定社会医疗保险基金的管 理政策，监督基金的筹集、支付
和使用。
医保经办机构
具体负责社会医疗保险基金的日常 管理，包括测算、筹集、支付等事 务。
第三方管理机构
在特定情况下，社保部门可以委托 第三方管理机构进行社会医疗保险 基金的管理。
监督机制
测算结果可能存在误差，需要根据实际情况进行调整和完善，以保障社会医疗保险基金 的可持续性和公平性。
Part
02
社会医疗保险基金的筹集
筹集方式
缴费制
个人或单位按照规定的费 率缴纳医疗保险费，进入 社会医疗保险基金。
政府补贴
政府通过财政补贴形式， 为社会医疗保险基金提供 资金支持。
社会捐赠
鼓励社会各界向社会医疗 保险基金进行捐赠，提高 基金规模。
筹集渠道
STEP 01
个人缴费
第六章 医疗保险基金的筹集
第六章医疗保险基金的筹集第六章医疗保险基金的筹集本章节将详细介绍医疗保险基金的筹集方法和相关要点。
⑴医疗保险基金的筹集方式在医疗保险制度中，医疗保险基金的筹集主要通过以下几种方式：⒍⑴拨款在年度预算中安排一定的资金用于支持医疗保险基金的筹集，这是医疗保险基金的主要来源之一。
⒍⑵个人缴费个人参加医疗保险时需要缴纳一定的费用，作为医疗保险基金的一部分。
个人缴费的金额一般根据个人收入和就业单位的规模确定。
⒍⑶单位缴费医疗保险基金的筹集还可以通过雇主或雇主代表单位的缴费来实现。
单位缴费的金额一般根据单位规模和员工人数等因素确定。
⒍⑷其他筹资方式除了以上主要的筹资方式外，还可以通过其他方式筹集医疗保险基金，如社会捐赠、投资收益等。
⑵医疗保险基金筹集管理要点为了确保医疗保险基金的筹集顺利进行，需要注意以下几个要点：⒍⑴缴费基数确定个人和单位缴费的基数需要根据相关规定进行确定，一般是根据个人或单位的收入或规模来确定的。
缴费基数的确定要公正合理，不能过高或过低。
⒍⑵缴费比例确定个人和单位的缴费比例需要根据相关规定确定，一般是一个固定比例。
缴费比例的确定需要综合考虑保障范围和支付能力等因素。
⒍⑶缴费期限和方式个人和单位的缴费期限和方式需要明确规定，以确保缴费按时进行。
一般可以通过银行转账、等电子支付方式缴纳。
⒍⑷医疗保险基金的监督和管理医疗保险基金的筹集需要建立相应的监督和管理机制，确保资金的安全和合理使用。
相关部门可以通过定期检查、审计等方式对基金进行监督和管理。
⒍⑸资金收支的平衡医疗保险基金的筹集和支出需要保持平衡，不能出现长期收不抵支的情况。
可以通过调整缴费比例、调整保障范围等方式来实现资金收支的平衡。
⑶附件本文档涉及的附件详见附件部分。
附件1：个人医疗保险缴费流程图附件2：单位医疗保险缴费流程图⑷法律名词及注释⒈医疗保险制度：为保障人民身体健康，由设立的统一制度，通过筹集和运用医疗保险基金来向参保人提供医疗费用报销和补助。
第六章_社会医疗保险基金筹集与费用支付
（1300-1000）×90%=270元 135 ×50%=67.50元 合计337.50元。（工资卡） 两项合计报销1102.50元。
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2、住院：在三级医院，住院处收押金（个人自付9%），住院支出 医疗费2万元 。 医院结算：分段支付执行起付线1300元到3万元标准，1300元以下 自付，
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• ㈢限额保险-封顶线 • 保险机构为被保险人医疗费用补偿设立
一个最高限额(封顶线)，保险机构只支 付限额内的医疗费用，超出限额的医疗 费用由被保险人自己负担。 • 与扣除保险相反的费用分担方式
18
限额保险制度下医疗费用 分布示意图
发 生 概 率
0
封顶线
医疗费用19
优点：
• 社会经济发展水平较低时，保证基本医 疗服务；
服务
被保险者
服务供方
自付费用部分
社会医疗保险系统中的三角四方关系
保险人代替被保险人向服务提供者支付
费用，即第三方付费方式。
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二、医疗保险费用偿付 • （一）按服务项目支付 • （二）按人头付费制 • （三）总额预算制 • （四）按病种付费制（DRGS） • （五）按定额付费
31
• ㈠按服务项目支付(fee-for-service) • 由医疗保险机构根据医院送报的、记录
• 供、需双方行为都可受到控制； • 防止小本质来看，大病、重病的发生概 率小，但经济风险高，是所有医疗服务 中最符合保险原理、最需要保险的部分 ，在保险方式单一的情况下，难以对大 病、重病医疗提供有效保障。
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• ㈣混合保险 • 混合保险就是将上述扣除保险、共付保
险和限额保险的内容结合起来应用的费 用分析方式。
第6章社会医疗保险基金的支付
2014年河北省新农合补偿标准
医院级别
起付线
乡级
100-150
县级
300-400
市级
800-2000
省级
2000-2500
省外三级及以上 4000-5000
补偿比 85%-95% 70%-82% 60%-65% 50%-55% 40%-45%
最高限额 10万元
第二节 医疗保险的供方支付方式
1、按服务项目付费
2、依据 设立封顶线的依据主要有三个：
（1）现代医学技术日新月异的发展，使得治疗 技术和手段日益复杂化，所需医疗费用也将 日益增加。
（2）根据卫生经济学理论，由于医疗保险资金 的有限性，应该将有限的资金优先用于治疗 效果好、覆盖面广的医疗服务中。如果不加 限制的对高额医疗费用进行补偿，将导致卫 生资源利用的低效率。
2、作用及影响
• 不同的共付比例将对被保险人的医疗 消费行为和医疗费用消费水平产生不 同的作用和影响。
– 美国医疗保险研究发现，共付法对门诊医 疗需求影响的大小取决于共付率的高低， 门诊利用概率随共付率增高而递减，但是 ，对住院服务利用概率影响，共付率作用 并不明显。
（三）封顶法（最高限额）
• 1、含义 封顶法（limits and maximums）是 与起付线相反的费用分担方式，也可称之为 最高限额。它指对被保险人一次性或一年医 疗费用补偿最高的保险限额方法，即医疗保 险机构确定对被保险人在一年或一次性补偿 的最高额，保险机构只支付在这个限额以下 的医疗保险费用，超过限额以上部分则由被 保险人自己支付或通过补充医疗保险支付。
1、按支付时间分类 预付制 后付制
2、按支付内容分类
对医生的支付方式，如工资制、按人头付 费制等；
社会医疗保险基金测算课件
优点：A、自筹自用，可增强保险意识；B、可较长 时期抵御风险；C、基金来源稳定；D.滞后消费， 可积累资金；
第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付 三、社第会二医节疗保险社基会金医的疗筹保集险模基式 金的筹集
3、医疗费用可分解为发生次数（N）和每次费用的 赔付额度（X）。N可不计门诊次数，只几计住院次 数；X可计实际费用（Y）的一定比例（%）。
4、总索赔S=N1×（Y1×X）+N2×（Y2×X） + N3×（Y3×X）···
第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付 二、社第会一医节疗保险社基会金医测疗算保的险基基本原金则的测算
缺陷：A、资金来源不稳定； B、社会共济性差；C、 社会公平性差；D.保险效率差，管理成本高；E、 只可在经济水平和个人收入水平高的国家可行，如 美国。
第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付 第二节 社会医疗保险基金的筹集
五、社会医疗保险基金的筹集方式
4、储蓄帐户式：国家通过法律规定，强制要求每一 个有工作的人，包括个体业主，都要储蓄医疗基金， 建立个人医疗帐户，以防风险。
第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付 一、医第疗一保节险基金社测会算医的疗基保本险原基理 金的测算
1、医疗保险的目标指向是疾病风险，衡量疾病发生 风险最常用的指标是发病率，它反映在一定时期内 某一群体中疾病发生人数占总人口数的百分比。根 据大数法则是可测的。
2、社会医疗保险虽与商业医疗保险多有不同，但精 算的原理和思想是相同的。
4、前三年职工工资总额：来源于国家统计局的统计 资料。
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社会医疗保险基金筹集与费用支付
社会医疗保险基金的筹集通常以缴费为主要方式。
根据不同的国家和
地区制度设计，社会医疗保险的缴费主体也有所不同。
在一些国家，雇主
和雇员会共同分担缴费责任，比如德国的雇主与雇员分担50%的费用；在
其他国家，社会医疗保险费用由雇主全额承担，比如加拿大的公立医疗保险。
此外，一些国家还规定了根据个人所得水平的基准缴费，以确保缴费
公平合理。
这些资金会定期或按需收取，并由政府或相关部门进行管理和
监督。
筹集到的社会医疗保险基金主要用于支付参保人员的医疗费用。
医疗
费用包括医疗服务费用、药费、检查费用等，可以覆盖参保人员在医院、
诊所、药店等医疗机构所发生的费用。
有些国家的社会医疗保险还包括意
外伤害、产假、长期护理等特殊保障，因此在费用支付方面也会涉及到这
些额外性质的费用。
在社会医疗保险费用支付中，有两个重要的角色：保险机构和医疗机构。
保险机构负责管理和监督社会医疗保险基金，包括收取费用、审查报
销申请、支付费用等。
医疗机构负责提供医疗服务，并通过与保险机构建
立合作关系来获取费用支付。
在保险机构和医疗机构之间，通常会建立一
套费用结算和支付的机制，以确保费用的合理性、准确性和及时性。
为了提高费用支付的效率和准确性，一些国家采用了电子医疗保险卡
等技术手段来加强管理。
通过电子卡片，医疗机构可以实时核对参保人员
的身份和医疗保险信息，从而减少了人为错误和欺诈行为的可能性。
同时，全面的信息化管理系统还可以提供数据支持，为政府和相关部门的决策和
政策制定提供参考。
然而，社会医疗保险基金的筹集和费用支付仍然面临一些挑战。
首先
是资金不平衡问题。
由于参保人数和医疗需求的不断增加，部分地区的社
会医疗保险基金可能无法满足全部费用支付需求，需要政府进行资金补充。
其次是费用支付的公平性问题。
一些特殊疾病的治疗费用较高，但社会医
疗保险的报销范围却有限，造成患者负担沉重。
此外，社会医疗保险基金
的管理和监督也需要进一步完善，加强对费用支付的监管和审计。
综上所述，社会医疗保险基金的筹集和费用支付是社会医疗保险制度
的重要环节。
通过缴费方式筹集资金，保障参保人员的医疗费用支付。
费
用支付涉及保险机构和医疗机构，需要建立合作机制和费用结算系统。
然而，资金不平衡、费用支付公平性和管理监督等问题仍然需要进一步解决。
只有通过不断的和完善，才能确保社会医疗保险制度的可持续发展和提供
更好的医疗保障服务。