医疗保险基金的筹集案例
医疗保险基金筹集.方案
低于人口老龄化对社会医疗保险系统的冲击。
3、可以形成预筹资金进入资本市场经营 4、基金的所有权明确，透明度较高，有利于监管和管理。
完全积累制的缺点：
1、作为一项长期的货币收支计划，积累的基金贬值风险压力大。 2、资金有效运作的难度大，取决于利率水平和稳定的金融市场条件。 3、缺乏社会成员之间的横向共济。 4、如果单纯以那非数额决定给付数额，难以体现社会公平
第二节
医疗保险资金的财务模式
医疗保险资金的财务模式可以分为 现收现付制、完全积累制和部分积累制。
一、现收现付制
现收现付制也可称为非基金式或统筹分担式，是一种以近期 横向收支平衡为原则的财务模式，它不考虑资金储备，只从当年 或近二、三年的社会医疗保险收支平衡的角度出发，确定一个适 当的费率标准向企业与个人征收社会医疗保险费（税）。 特点是以支定收、以收定支。为了避免过于频繁的调整费率， 一般都留有小额储备金。
1、医疗保险费率会出现经常调整的问题 2、医疗费用的代际转移的问题 在全球老龄化的趋势下，医疗费用水平随着年龄的增加而
升高。老年人口的增加意味着劳动人口在医疗方面的负担增加，
使得维持以支定收的先由格局受到严重挑战，如果没有其他资 金供给渠道，现收现付制必将会在某一个时期出现严重的支付
危机乃至制度运行危机。
实质上是在完全积累制的积累周期中对费率进行数次调整。
部分积累制（二）
二是将医疗保险资金分为两部分，分别采取不同的财务模式， 即一部分资金采用现收现付制的财务模式，另一部分资金采用长期
积累式的财务模式。
实际上是将现收现付制和完全积累制结合在一起，将属于全体 劳动者的公共资金和属于个人私有的个人资金结合在一起。
3、公平性问题 现收现付制不仅是对收入的横向再分配，还具有在劳动者待机之 间进行收入再分配的特征。 在制度建立时最早享受保障的那一代劳动者，不缴纳或者仅缴纳 少量保费，但到老年时可以享受到相对高水平的医疗保障，即在机 制上表现出明显的付出小而获益大的再分配特征。 这意味着下一代人在社会医疗保障上的平均净利益为“负值”，
医疗保险案例分析
医疗保险案例分析近年来，随着社会发展和生活水平的提高，人们对医疗保障需求逐渐增加。
医疗保险作为一种重要的社会保障方式，已经成为多数国家的公共政策。
本文将通过分析一个医疗保险案例，探讨医疗保险的重要性以及相关问题。
案例：小明是一名23岁的年轻人，他在一家大型公司工作，月收入3000元。
由于工作压力大和饮食不规律，小明经常感到身体不适。
今年初，小明突然出现了严重的头痛和胃痛症状，他去医院就诊后被诊断为患有胃溃疡和疑似偏头痛。
他的治疗需要进行一系列检查和药物治疗，并可能需要住院治疗。
然而，小明只有2000元的储蓄，无法支付全部医疗费用。
在这种情况下，医疗保险将对小明发挥重要作用。
首先，医疗保险对于个人的经济保障非常重要。
在上述案例中，小明的病情需要较长时间的治疗和康复，而这些费用对他个人来说是巨大的负担。
如果小明加入了医疗保险，他可以享受到保险公司的经济支持，减轻他个人的负担。
这对于他的家庭来说也是一个重要的保障，可以避免因为疾病而陷入经济困境。
其次，医疗保险对于提高人们就医的积极性和主动性也起到了积极作用。
由于担心高昂的医疗费用，许多人在遇到轻度不适时往往选择忍受或自行治疗，而不及时就医。
然而，延误疾病的治疗会导致病情恶化，增加治疗的难度和费用。
如果个人拥有医疗保险，他们将更加积极地就医，以获得及时有效的治疗，从而提高生活质量和健康水平。
然而，医疗保险也存在一些问题和挑战。
首先，医疗保险的费用问题。
个人需要缴纳一定的保险费用，以获取医疗保险的保障。
对于一些低收入人群来说，医疗保险费用可能会成为负担，进而导致他们无法享受到医疗保险的好处。
此外，一些医疗费用不被保险公司支付，使得个人仍然需要承担一部分的医疗费用。
另外，医疗保险的覆盖范围也是一个重要的问题。
在不同国家和地区，医疗保险的覆盖范围存在差异，有些保险只覆盖基本的医疗费用，而对于一些高端医疗服务和药物治疗则不予以报销。
因此，一些需要高端医疗服务的疾病患者仍然需要自行承担较高的费用，这限制了医疗保险的实际效果。
医疗保险法律案例分析(3篇)
第1篇一、案件背景某市医疗保险基金违规使用案是一起典型的医疗保险法律纠纷案件。
本案涉及某市医疗保险基金管理中心（以下简称“医保中心”）在基金管理过程中，因工作人员的违规操作，导致医疗保险基金被非法挪用，侵害了广大参保人员的合法权益。
案件发生后，引起了社会广泛关注，对医疗保险基金的安全性和规范性提出了严峻挑战。
二、案件事实2019年，某市医保中心在审核报销材料时，发现部分参保人员报销的医药费用存在虚报、冒领等违规行为。
经调查，发现医保中心工作人员李某在审核过程中，与部分医疗机构、药品供应商勾结，采取虚报、冒领、伪造报销材料等手段，非法挪用医疗保险基金。
具体事实如下：1. 李某与某医疗机构负责人赵某串通，虚报住院患者人数，虚增住院费用，骗取医疗保险基金。
2. 李某与某药品供应商陈某勾结，伪造药品采购记录，虚报药品采购数量和金额，骗取医疗保险基金。
3. 李某利用职务之便，私自更改报销审批流程，缩短报销审批时间，方便医疗机构和药品供应商套取医疗保险基金。
经调查，李某非法挪用医疗保险基金累计金额达数百万元，涉及多家医疗机构和药品供应商。
三、法律分析本案涉及的主要法律问题包括：1. 医疗保险基金管理法律问题根据《中华人民共和国社会保险法》第二十二条规定，医疗保险基金实行专款专用，任何单位和个人不得侵占、挪用。
本案中，李某的非法挪用行为严重违反了医疗保险基金管理法律的规定，侵害了医疗保险基金的安全性和规范性。
2. 职务犯罪法律问题根据《中华人民共和国刑法》第三百八十二条的规定，国家工作人员利用职务上的便利，侵吞、窃取、骗取或者以其他手段非法占有公共财物的，构成贪污罪。
本案中，李某利用职务之便，非法挪用医疗保险基金，数额巨大，其行为已构成贪污罪。
3. 医疗机构和药品供应商的法律责任根据《中华人民共和国社会保险法》第八十二条规定，医疗机构、药品供应商等违反社会保险法律、法规，骗取医疗保险基金的，由社会保险行政部门责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；给社会保险基金造成损失的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
医疗保险报销案例分析
医疗保险报销案例分析李某今年第一次住院，现在在福建省立医院等级：三甲住院，医保费用有18000元。
这些费用中有多少是统筹基金支付?有多少是他个人帐户支付?如果他个人帐户只有600元，他自己要交多少现金?李某符合基本医疗保险规定的18000元的医疗费用中，由他个人帐户或个人自付的有：统筹基金起付标准以下部分952元。
个人负担比例部分：5000-952X18%+10000-5000X15%+18000-10000X12%=2438.64元。
应由个人负担部份：952+2438.64=3390.64元。
其中从个人帐户支出600元，个人还需支付现金2790.64元。
由统筹基金支付的医疗费为：18000-3390.64=14609.36元出院时，在医院收费处刷卡，此部份费用当场支付。
若李某为退休职工，则个人需支付：952+{5000-952X18%+10000-5000X15%+18000-10000X12%}x68%=2610.28元。
统筹基金支付=18000-2610.28=15389.72元。
篇四：医疗保险报销案例425字上个月，王小姐的一个好朋友因疾病住院了，她单位有社保医疗报销，出院时共花了11501元，社保统筹了5051元，其他自付!自付的比例高达56%!为什么呢?不是说能报销80%吗?这令她朋友十分不解。
看看下面了解一下，医保是如何报销：首先，医保如何缴费：其中个人账户就表现在医保卡上，每个月有几十元到一百元不等存到我们的医保卡上。
统筹基金就是社保局的账户，住院或大病时用到。
其次，报销范围如图显示2000元到75888元之间能报销80%。
2021年医保有33万的额度报销目前封顶线有些提高，但起付线到封顶线之间的统筹部分不包括自费药，部分检查费，进口的材料费等等。
即是说，2000元以上的部分不一定能报销80%，有可能更低。
再次，自付范围：所以，我朋友那11501的医疗费，中5051是由社保统筹了，剩下的就是自己支付了。
医疗保险案例
医疗保险案例医疗保险是一种保险形式，旨在帮助个人和家庭应对医疗费用。
在这篇文章中，我将为您介绍一个医疗保险案例，帮助您更好地了解医疗保险的重要性和益处。
李先生是一家大型公司的员工，他每天工作十分辛苦。
一天，李先生突然感到胸口闷痛，并且呼吸困难。
他赶紧前往附近的医院就诊，医生为他安排了一系列的检查和治疗。
经过一天的住院观察后，医生诊断出李先生患有心脏病。
由于李先生的公司提供了医疗保险，他并没有太多为医疗费用的担忧。
医疗保险为他支付了所有的医疗费用，包括检查、药物、手术和住院费用。
李先生只需按照保险合同规定的自付金额支付一小部分费用。
更重要的是，李先生知道他可以选择在任何合作医院就医，而不限于当地的医院。
因此，他选择了一家专业的心脏病治疗医院，以确保他能够得到最好的治疗和护理。
医疗保险为他提供了选择权和灵活性。
李先生的心脏病需要长期的治疗和药物支持。
医疗保险将负责支付他未来的医疗费用，包括常规检查、药物、心脏病诊疗和康复费用。
这让李先生能够专注于治疗和康复，而不用担心巨额的医疗费用。
此外，医疗保险还提供了额外的保障。
假设在治疗过程中，李先生因为心脏病发作而需要急救方法，如心脏复苏术。
医疗保险将为他支付急救车费用、急救医生费用以及住院费用。
这种额外的保障对于他和他的家人来说非常重要。
总而言之，李先生的医疗保险让他在面对突发的健康问题时能够得到最好的治疗和护理，同时减轻了经济负担。
医疗保险为他提供了选择权、灵活性和持续的医疗费用支持，让他能够专注于康复和重返工作。
无论是对个人还是家庭来说，医疗保险都是一项非常重要的保险形式，帮助我们应对突发的医疗费用，并为我们提供安心和保障。
第四章 医疗保险基金的筹集
离休人员、 ⑷离休人员、 二等乙 级保障对象的基本医疗 费用。 费用。 ⑸需到外地分娩的医疗费用。 需到外地分娩的医疗费用。 ⑹个人无力支付过多的门诊、常规检查费。 个人无力支付过多的门诊、常规检查费。 过多的门诊 ⑺其他情况下发生的医疗费用。 其他情况下发生的医疗费用。
四、预防保健费
3、效率原则 4、公平原则
5、以支定收、收支平衡、略有节余的原则 以支定收、收支平衡、 以支定收” 指在确定费率， “ 以支定收 ” ， 指在确定费率 ， 即在确定医 疗保险费收取的标准时， 疗保险费收取的标准时，以当地人们的医疗消费 的水平为依据。 （支）的水平为依据。 需要保证三个方面的工作： 需要保证三个方面的工作： ⑴确定基线。 确定基线。 ⑵基线要逐步提高。 基线要逐步提高。 ⑶科学合理地确定缴费比例。 科学合理地确定缴费比例。
四 、 医疗保险基金与商业保险公司的保险基 金的区别 1、建立的依据不同 2、来源不同 3、支付原则不同 4、理算原则不同
五、医疗保险基金筹集原则 1、法制化原则 2、共同分担原则
国家、 医疗保险费由国家 单位、个人三方合理分担。 医疗保险费由国家、单位、个人三方合理分担。 国家通过以下几种形式承担费用： 国家通过以下几种形式承担费用： ⑴财政拨付的医疗保险费； 财政拨付的医疗保险费； ⑵企业缴纳的医疗保险费在税前列支； 企业缴纳的医疗保险费在税前列支； ⑶国家财政补贴。 国家财政补贴。
缺点： 缺点： 固定费率难于适应社会经济形式变化。 ⑴固定费率难于适应社会经济形式变化。 积累的基金要承担保值和增值的风险。 ⑵积累的基金要承担保值和增值的风险。 个人资金积累方式缺乏横向共济。 ⑶个人资金积累方式缺乏横向共济。
3、混合制（部分积累） 、混合制（部分积累） 医疗保险基金的收支呈“ 型平衡结构 型平衡结构。 医疗保险基金的收支呈“T”型平衡结构。一 方面， 在一定区域内的人群中， 横向” 方面 ， 在一定区域内的人群中 ， “ 横向 ” 筹集 医疗保险基金， 费用共济， 风险分担； 医疗保险基金 ， 费用共济 ， 风险分担 ； 另一方 面 ， 保险费中的一部分资金进入个人帐户进行 纵向”积累。 “纵向”积累。
医疗保险基金筹集
3
全球合作
国际间的医疗保Βιβλιοθήκη 基金筹集合作将成为未来的发展趋势。
结论和总结
重要性
医疗保险基金筹集对于保 障人民健康和社会稳定至 关重要。
挑战与机遇
医疗保险基金筹集面临着 诸多挑战，但也蕴含着巨 大的发展机遇。
持续改进
持续改进医疗保险基金筹 集方法和政策是保障公众 健康的关键。
医疗保险基金筹集的案例分析
国家医疗保险系统
中国的国家医疗保险系统通 过税收和个人缴费来筹集基 金。
保险公司合作
一些国家通过与保险公司合 作，筹集医疗保险基金。
社会化筹资
一些国家通过社会化筹资机 制，如募捐活动，筹集医疗 保险基金。
医疗保险基金筹集的政策建议
1 提高缴费比例
2 优化医疗保险制度
通过提高个人缴费比例， 增加医疗保险基金的筹 集量。
医疗保险基金筹集
医疗保险基金筹集的背景和意义 医疗保险基金筹集的方法和渠道
医疗保险基金筹集的挑战和问题
1 人口老龄化
随着人口老龄化问题日 益突出，筹集足够的医 疗保险基金成为一项重 要挑战。
2 医疗费用增长
不断增长的医疗费用导 致了医疗保险基金筹集 的压力增加。
3 缺乏可持续性
许多医疗保险基金面临 可持续性问题，需要寻 找解决方案。
优化医疗保险制度，减 少资源浪费和不必要的 医疗花费。
3 促进医疗科技创新
鼓励医疗科技创新，提 高医疗效率，减少医疗 费用。
医疗保险基金筹集的未来发展趋势
1
数字化支付
未来，医疗保险基金筹集将更加依赖数字化支付方式，提高效率和便利性。
2
社交媒体筹资
社交媒体平台上的募捐活动和捐款链接将成为医疗保险基金筹集的重要渠道。
第三讲国外医疗保险模式案例
• 三、商业医疗保险模式
商业医疗保险模式是以商业保险公司分担人们医 疗风险为主，参不参加保险完全取决于个人的意 愿，国家不干预或强制要求人们购买医疗保险的 行为，投保人可以根据自身条件选择保险的险种。
特
点
人们自愿投保，国家或政府不干预。 保险责任和权利不是靠国家法律法规强制规定， 而是保险双方通过签订合同来规定责任和权利。 保险公司出售医疗保险是以营利为目的，医疗保 险的价格由市场决定。
3 、卫生系统与医疗保险系统形成一体。 在国家层面上进行医疗保险的全 额预算， 然后下拨到各医疗机构，在这一过程中， 没有单独运行的卫生系统和医疗保险系统， 两者实际被结合到了一套运作体制中。
4、社区卫生服务----“看门人”制度
国家医疗保险模式以英国为代表，根据英国 1964 年通过的《卫生保健法》，规定凡英国居民均可 享受国家医院的免费治疗，卫生服务的经费全部 或大部分从国家财政中支出。国家免费提供的服 务包括初级卫生保健服务、社区服务和专科医院 服务，提供这些服务的机构均国有化。
2、直接体现了互助共济的原则。在这种模式中， 个人、雇主（或单位，但是参保人 员享受的保险服务是一样的，这就调节了不同收 入人群之间的医疗费用负担，体现了互助共济原 则。
德国是该模式的代表 ---- 法定社会医疗保险覆盖 90%以上的人口 1、强制规定在一定收入范围之内的人必须参加社 会医疗保险；
储蓄医疗保险模式较好地解决了社会医疗保险模 式中面临的“代际”之间如何分配保险基金的问 题，特别是老龄化日趋严重、有效劳动力下降的 情况下，这种纵向分配医疗费用负担的方法就显 出了优势。但这种模式缺乏横向的互助共济，强 调个人的责任，而没有形成通过全社会共同分担 风险的机制，个人缴费金额毕竟有限，抵抗风险 的能力不强，因此通常设有这种模式的国家还会 设立一些带有福利性质的医疗救助计划。
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医疗保险基金购买国家债券取得的收益
调剂收入
上级补助收入 下级上解收入
其他收入
滞纳金等
二、医疗保险基金的筹集依据与渠道
2、医疗保险基金的筹集渠道 A.雇主出资
——是指雇主按照雇员工资的一定比例为职工缴纳一定数量的保险费。 ——大部分国家（德、日、韩）医疗保险费的缴纳是雇主、雇员各占 50%。 ——我国用人单位是医疗保险费基金重要的筹资渠道，缴纳比例为6%。 但是国内很多城市已超过这一标准，如长沙为7%，广州8%，镇江9%， 上海12%。
企业月交费=本企业上一年度职工月平均工资性收入 总额的一定比例（上海9.7%，北京9%，甘肃6%）
职工个人月交费=本人上一年度月平均工资性收入 的一定比例（上海2%）
二、医疗保险基金的筹集依据与渠道
②城镇居民基本医疗保险 上海居民医保基金的筹资标准以及个人缴费标准，按照参保人员的不同 年龄分段确定，暂定为：
一、医疗保险基金筹集概述
1、医疗保险基金的概念与特征
基金——是国民经济中特定用途的物资或资金；基金是为兴办、维持或发展某 种事业或为应付某种可能发生的意外损失而筹集储备起来的资金。
医疗保险基金——是指通过法律或合同的形式，有参加医疗保险的企事业单位、 机关团体或者个人在事先确定的比例下，缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成的 一种货币资金。
三、医疗保险基金的筹集程序与模式
1、医疗保险基金的筹集程序
缴方费登法记 核定缴的费基数 编制征的缴计划
整理和传递缴费信息 编制报表
三、医疗保险基金的筹集程序与模式
2、医疗保险基金筹集的一般模式
（1）按照医疗保险基金的筹集形式划分
2、医疗保险基金的筹集渠道
税收政策
财政补贴
利率政策 财政政策
用人单位缴纳的医疗保险费
个人缴纳的医疗保险费
个人工资水平
二、医疗保险基金的筹集依据与渠道
2、医疗保险基金的筹集渠道
利息收入
医疗保险基金存入财政专户取得的存款利息收入
医疗保险基金存入社会医疗保险事业机构在银行 开设的“医疗保险基金收入或支出”户取得的存
二、医疗保险基金的筹集依据与渠道
2、医疗保险基金的筹集渠道 B.个人出资
——优点：扩大了医疗保险的待遇水平；减轻了国家财政负担，有利于 国民收入的合理使用和再分配；最重要的是增强了职工的节约意识。
——在职工基本医疗缴纳比例中，我国个人缴纳2%，而日本缴纳比例为 4%-5%，法国用分担，是世界各国的经验所得， 它不仅扩大医疗保险资金的来源，明确雇主和个人的责任，而且增强自 我保障意识，避免医疗资源浪费。 C. “以支定收、收支平衡、略有结余”的原则
医疗保险所承担的疾病风险具有不可预测性、不确定性、复杂性筹集时 应略有结余以备不测。
一、医疗保险基金筹集概述
在筹集基金中，费率一旦确定，在一定时期应保持相对稳定。
*书上原则只有前三个和经济可适性原则
二、医疗保险基金的筹集依据与渠道
1、医疗保险基金的筹集基础和筹资比例
①城镇职工基本医疗保险 在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均 工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴 费基数；低于上一年度本市在职职工月平均工资60％的，以上一年度本 市在职职工月平均工资的60％为缴费基数。
二、医疗保险基金的筹集依据与渠道
③新型农村医疗保险 上海新农保缴费标准为每年500元、700元、900元、1100元、1300元五
个档次，分别对应的缴费补贴标准为每年200元、250元、300元、350元、 400元。各档次缴费补贴比例保持在30%-40%之间，鼓励多缴多得。
二、医疗保险基金的筹集依据与渠道
失提供经济补偿，从而减轻疾病带来的经济分担。 C.医疗保险基金的筹集是合理分担社会保险费用的需要
---医疗保险基金的筹集过程实际上就是分摊了医疗保险费用的过程。
一、医疗保险基金筹集概述
4、医疗保险基金的筹集原则
A. 法制化原则 医疗保险基金的筹集、管理、控制、偿付等 运营有法可依、有法必依、
执法必严、违法必究。 B.多方负担原则 (共同分担)
D.基本保障的原则 医疗保险基金的筹集，应以保证满足基本医疗需要为重要前提，如条件
允许则在基本保障层次上考虑补充保障层次。 E.统一费率的原则
基金在统筹地区内按统一的费率筹集，实行统一使用和管理，以保证 基本医疗保险广覆盖的需求 ，在统筹地区内均衡企业的负担，促进企业 间公平竞争。 F.相对稳定原则
一、医疗保险基金筹集概述
3、医疗保险基金筹集的作用
A. 医疗保险基金的筹集是医疗保险制度运行的经济基础 ---医疗保险的强制性主要通过医疗保险基金在筹集环节的强制性表现出来，通
过强制手段保障单位和个人履行社会保险的缴费义务。 B. 医疗保险基金的筹集是增强医疗保险保障能力的必要条件 ---医疗保险基金能够发挥互助共济、分摊损失的作用，对因疾病风险引发的损
一、医疗保险基金筹集概述
商业医疗保 险基金
社会医疗保 险基金
一部分用于保险经营过程中的各类管理费、职工的薪 金以及一定的利润和营业税等
另一部分用于偿付被保险人疾病风险所造成的经济损 失，形成保险基金的数量小于投保人缴纳的保险费的 总和
一、医疗保险基金筹集概述
2、基本医疗保险基金的来源
A.行政机关由各级财政安排 B.财政供给的事业单位由各级财政视财政补助及事业收入情况安排，其他事业单 位在事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支。 C.企业在职工福利费中开支 D.进入再就业服务中心的企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人 缴费，均由再就业服务中心按统筹地区上年度职工社会平均工资的60%为基数缴纳 E.挂编、请长假、未进再就业服务中心、停薪留职等人员的医疗保险费由原单位 代收代缴
A.70周岁以上人员，筹资标准每人每年1500元，其中个人缴费240元； B.60周岁以上、不满70周岁人员，筹资标准每人每年1200元，其中个 人缴费360元； C.超过18周岁、不满60周岁人员，筹资标准每人每年700元，其中个人 缴费480元； D.中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年260元，其中个人缴费60元。