第四章社会医疗保险基金筹集与费用支付
医保财务管理制度
第一章总则第一条为加强医疗保险基金的管理，确保基金的安全、合理、有效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于参加医疗保险的单位和个人，以及负责医疗保险基金管理的相关部门。
第三条医疗保险财务管理应遵循以下原则：（一）合法性原则：医疗保险基金管理必须符合国家法律法规和政策规定；（二）安全性原则：确保医疗保险基金的安全，防止基金流失和挪用；（三）合理性原则：合理分配和使用医疗保险基金，提高基金使用效率；（四）公开透明原则：医疗保险基金的管理和使用情况应向参保人公开，接受社会监督。
第二章组织机构及职责第四条医疗保险基金管理实行分级管理，设立医疗保险基金管理中心，负责基金的筹集、支付、管理和监督工作。
第五条医疗保险基金管理中心的主要职责：（一）负责制定医疗保险基金管理制度，并组织实施；（二）负责医疗保险基金的筹集、支付、管理和监督；（三）负责医疗保险基金的预决算编制、执行和监督；（四）负责医疗保险基金的审计和信息公开；（五）负责处理医疗保险基金管理的其他事务。
第六条医疗保险基金管理中心下设以下部门：（一）基金财务部：负责医疗保险基金的筹集、支付、核算和监督；（二）业务管理部：负责医疗保险政策的制定、执行和监督；（三）审计部：负责医疗保险基金的审计和监督；（四）信息部：负责医疗保险基金的信息收集、处理和公开。
第三章医疗保险基金筹集第七条医疗保险基金来源：（一）单位和个人缴纳的医疗保险费；（二）政府财政补贴；（三）其他合法收入。
第八条医疗保险费缴纳标准及比例按照国家及地方有关规定执行。
第九条医疗保险基金管理中心应定期与参保单位和个人核对缴费情况，确保基金筹集的准确性和及时性。
第四章医疗保险基金支付第十条医疗保险基金支付范围：（一）参保人员发生的符合规定的医疗费用；（二）参保人员因疾病、生育等原因产生的其他费用；（三）经批准的其他医疗保险基金支付项目。
社保概论第四章 医疗社会保险
第四章医疗社会保险第一节医疗社会保险概述一、医疗社会保险的概念1、一般概念是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。
2、与其他社会保险的区别：最大的区别在于其他保险均是一种对收入的补偿，但医疗保险仅是对职工医疗费用的一种补偿，并不承担职工患病期间及非因工负伤期间的生活补助。
医疗期内的生活补助（病假工资）由所在企业负担。
3、我国的医疗社会保险构成传统的医疗保险制度公费医疗制度：是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种医疗保险制度，属于国家保险。
始于50年代初，后历经改革，但仍存在公费医疗制度。
劳保医疗制度：是对国有企业职工实行的医疗保险制度，属于企业保险。
合作医疗保险：是农民群众依靠集体力量在自愿和互助互济的原则建立起来的一种医疗保险制度，属于一种初级的医疗社会保险模式，层次较低。
现行的医疗社会保险制度：多层次的医疗社会保险模式。
由基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。
1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。
国家为公务员建立了医疗补助制度。
在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗互助基金制度，以解决门诊、急诊大额医疗费用以及社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。
二、我国建立基本医疗社会保险的目的意义（1）通过建立由用人单位和职工共同缴费的机制，实行社会化管理，更好地解决医疗保险基金的稳定来源和职工医疗保障苦乐不均的问题，切实保障职工的基本医疗能够落到实处。
（2）通过合理确定基本医疗保险的筹资水平和给付水平，实行社会统筹与个人账户相结合，发挥社会互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患、保三方制约机制，并通过加强医疗保险费用的支出管理和基金管理，有效控制医疗费用的过快增长，遏制医疗服务中的浪费现象。
（3）通过医疗保险制度和医药卫生体制改革，引进竞争机制，给职工提供方便、优质、放心的医疗服务，扩大广大职工的就医选择权，使职工可根据自己的需要选择医院，选择医生。
医疗保险管理工作实施细则
医疗保险管理工作实施细则第一章总则第一条目的与依据为了加强医疗保险管理，规范医疗保险基金的筹集、使用和管理，保障参保人员的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本实施细则。
第二条适用范围本实施细则适用于我国境内的医疗保险管理工作，包括医疗保险基金的筹集、支付、结算、监管等环节。
第三条基本原则医疗保险管理工作应遵循以下原则：（一）公平公正，确保医疗保险基金合理使用；（二）科学管理，提高医疗保险管理效率；（三）严格监管，确保医疗保险基金安全；（四）服务便捷，方便参保人员就医结算。
第二章机构与职责第四条机构设置医疗保险管理工作由各级医疗保险行政管理部门、医疗保险经办机构、医疗机构等组成。
第五条职责划分（一）医疗保险行政管理部门：负责医疗保险政策的制定、组织实施、监督考核等工作；（二）医疗保险经办机构：负责医疗保险基金的筹集、支付、结算、监管等工作；（三）医疗机构：负责为参保人员提供医疗服务，配合医疗保险经办机构做好结算工作。
第三章保险基金的筹集第六条基金来源医疗保险基金来源包括：（一）职工基本医疗保险费：由用人单位和职工按照规定比例缴纳；（二）居民基本医疗保险费：由居民按照规定缴纳；（三）政府补贴：政府对医疗保险基金给予适当补贴；（四）其他收入：包括利息收入、捐赠等。
第七条缴费比例职工基本医疗保险缴费比例为：用人单位缴纳6%，职工缴纳2%。
居民基本医疗保险缴费比例根据实际情况确定。
第八条缴费期限用人单位和职工应按月缴纳医疗保险费，居民基本医疗保险费按年度缴纳。
第四章保险基金的支付与结算第九条支付范围医疗保险基金用于支付以下费用：（一）基本医疗费用：包括住院、门诊、急诊等医疗费用；（二）特殊疾病医疗费用：包括罕见病、重大疾病等；（三）基本药物费用：包括基本药物目录内的药品费用；（四）其他规定费用：如康复、预防保健等。
第十条支付方式医疗保险基金支付采取以下方式：（一）直接结算：医疗机构与医疗保险经办机构直接结算；（二）报销：参保人员先行垫付医疗费用，后向医疗保险经办机构申请报销。
第四章 医疗保险
根据1964年通过的《卫生保健法》，凡英国居民 均可享受国家医院的免费健康医疗服务，而国家 医疗服务体系的经费几乎全部要靠国家税收。虽 然也有一些补充渠道，如私人医疗保险、个人支 付等，但这部分占的比例极小。随着人口的增长， 特别是老龄化的加剧，政府的财力已难以负担起 医疗保健这个似乎永远填不满的黑洞。缺乏资金， 自然也就导致了医护人员和医疗设备的匮乏。眼 下，英国大部分医院中的床位数量都满足不了需 求，这造成医疗服务质量大打折扣。
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第二，医疗保险所承保的疾病风险不仅具 有不可避免性和不可预知性。同时还具有 群体性和社会性，所以，为了有效的分散 疾病风险，确保劳动者患病就医的机会均 等，各国均以法律的手段，强制性的推动 医疗保险制度的实施。
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第三，疾病风险常常与其他风险紧密相连，相 互交织。一般疾病、工伤、意外事故等均能危 害人体健康，甚至造成伤残，不仅导致劳动能 力的暂时或永久的丧失，还会造成劳动报酬的 减少，从而影响家庭生活。所以，患病或伤残 的劳动者既需要得到医疗上的照顾，以迅速恢 复身体健康，因疾病所造成的经济损失也需要 得到补偿，以维持或保障其生活。
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一、英国国家卫生服务制度及其职能(National Health Service) （一）卫生部的功能 卫生部最重要的功能是为国家卫生服务建立 政策框架，制订长远发展计划，确保资源合理分 配和进行资源配置、掌管公共资金、制定卫生服 务政策；对国家卫生服务体系提供的投资和资源 分配方面与财政部进行协调；以及监控国家卫生 服务体系卫生局及托拉斯的成效，评价它们利用 资源的方式与效果。这些功能是由大区办公室、 行政长官与卫生局通过签订合同达成一致，并通 过年度考核和其他成效管理机制来检验合同的完 成情况。
第四章社会医疗保险基金的测算讲义资料
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（4）风险临界线的确定
风险临界线的含义：
风险临界线是人均收入与贫困标准之间 的距离，是农民对医疗费用支出的最大 承受能力；
贫困标准有绝对贫困和相对贫困之分；
当医疗费用超过风险临界线时，必须给 予保险补偿，确保农民医疗费用支出最 多不超过风险临界线水平。
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评价：需要的资料简单，计算繁琐，可对 未来几年的费率作出模糊测算，预测精度 较低，适用于起步阶段。
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（3）分部模型精细法
模型组成：
门诊利用的概率模型；
门诊利用者的费用模型；
住院利用的概率模型；
住院利用者的费用模型。
方法：其中概率模型用逻辑（ logistic）回 归拟合，费用模型用指数多元线性回归拟 合。
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（3）门诊住院就诊率测算 两周门诊就诊率＝ 2周内就诊人次数 ×100%
调查人数
年门诊就诊率＝两周就诊率×26
年住院人次数
年住院率＝
调查人数
×100%
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（4）保险因子
四部模型只适合已经实行医疗保险地区保 险因子的测算；
为了解决新开展合作医疗地区保险因子的 估计，需要用到需求释放来代替保险因子；
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4.新型农村合作医疗基金测算的方法
P=M+C+H+R P：合作医疗基金； M：合作医疗补偿费用； C：大病救助基金； H：年内没有动用过合作医疗基金而安
排的常规性体检费用；
R：风险储备金。
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合作医疗补偿费的测算
医保基金相关制度
医保基金相关制度第一章总则第一条为了加强医疗保险基金管理，保障医疗保险基金的安全、有效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保险条例》等有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法所称医疗保险基金，是指依法筹集、专门用于支付医疗保险待遇的基金。
第三条医疗保险基金管理应当遵循依法合规、安全高效、公平公正、保障待遇、可持续发展的原则。
第四条医疗保险基金管理主要包括医疗保险基金的筹集、支付、投资、增值、分配、监管等活动。
第五条医疗保险基金管理应当建立科学合理的医疗保险基金预算制度、支付制度、投资制度、增值分配制度、监管制度等。
第六条医疗保险基金管理应当建立健全医疗保险基金风险控制机制，确保医疗保险基金的安全、有效使用。
第七条医疗保险基金管理应当加强医疗保险基金信息化建设，实现医疗保险基金管理的现代化、科学化、规范化。
第二章医疗保险基金预算管理第八条医疗保险基金预算应当根据医疗保险基金的收入、支出、结余等情况，按照合理预测、科学编制、严格执行的原则进行管理。
第九条医疗保险基金预算包括基金收入预算和基金支出预算。
基金收入预算主要包括医疗保险费收入、财政补贴收入、投资收益等。
基金支出预算主要包括医疗保险待遇支出、管理费用支出、投资损失等。
第十条医疗保险基金预算编制应当根据医疗保险基金的收入、支出、结余等情况，结合医疗保险政策、经济发展水平、人口结构等因素，进行科学预测。
第十一条医疗保险基金预算执行过程中，应当严格按照预算规定进行资金拨付，确保医疗保险基金的安全、有效使用。
第十二条医疗保险基金预算执行结束后，应当对预算执行情况进行总结，对预算执行中的问题进行分析和处理，为下一年度预算编制提供参考。
第三章医疗保险基金支付管理第十三条医疗保险基金支付应当根据医疗保险政策、待遇规定、协议约定等因素，按照合理、科学、规范的原则进行管理。
第十四条医疗保险基金支付包括医疗保险待遇支付和管理费用支付。
医疗保险待遇支付主要包括住院费用支付、门诊费用支付、药品费用支付等。
医保基金管理办法
医保基金管理办法第一章总则第一条为了加强医疗保险基金管理，保障医疗保险基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于加强医疗保险基金管理的决定》等法律法规，制定本办法。
第二条本办法所称医疗保险基金（以下简称医保基金）包括职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金、公务员医疗补助基金、大病保险基金等。
第三条医保基金管理应当遵循合法、合规、安全、高效的原则，确保基金安全、平稳、可持续运行。
第四条医疗保险基金管理内容包括：基金筹集、支付、结余、投资、监管等环节。
第五条医疗保险基金管理责任主体包括：各级人民政府、医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、参保人员等。
第二章基金筹集与管理第六条各级人民政府应当确保医疗保险基金征缴政策的实施，加强扩面征缴工作，提高征缴率。
第七条医疗保险经办机构应当按照规定核算医疗保险基金收入，及时、准确、完整地上报基金收入情况。
第八条医疗保险基金应当纳入财政专户管理，实行专款专用，不得挤占、挪用。
第九条医疗保险基金结余过多的地区，可以按照国务院有关规定投资运营，实现基金保值增值。
第十条医疗保险基金投资运营应当遵循市场化、多元化、风险可控的原则，确保基金安全。
第三章基金支付与监管第十一条医疗保险经办机构应当按照规定支付医疗保险待遇，确保参保人员合法权益。
第十二条医疗保险经办机构应当与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，明确服务内容、服务质量、费用结算等事项。
第十三条定点医疗机构、定点零售药店应当按照服务协议提供服务，不得骗取医疗保险基金。
第十四条医疗保险经办机构应当建立医疗保险基金支付监控制度，对定点医疗机构、定点零售药店的服务行为和费用进行监控。
第十五条各级人民政府应当建立健全医疗保险基金监管制度，加强对医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店等的监管。
第四章违规行为处理第十六条医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店等违反本办法规定的，由医疗保障行政部门责令改正，并处相应罚款；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。
社会保险基金财务制度
社会保险基金财务制度文章属性•【制定机关】财政部•【公布日期】1999.06.15•【文号】财社字[1999]60号•【施行日期】1999.07.01•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】财务制度正文社会保险基金财务制度（财社字〔１９９９〕６０号中华人民共和国财政部劳动和社会保障部１９９９年６月１５日发布）第一章总则第一条为规范社会保险经办机构经办社会保险基金的财务行为，加强社会保险基金管理，维护保险对象的合法权益，根据国家关于社会保险的有关法律、法规，制定本制度。
第二条本制度适用于中华人民共和国境内社会保险经办机构（以下简称“经办机构”）经办的企业职工基本养老保险基金（以下简称“基本养老保险基金”）、失业保险基金、城镇职工基本医疗保险基金（以下简称“基本医疗保险基金”）等社会保险基金。
第三条本制度所称社会保险基金（以下简称“基金”）是指为了保障保险对象的社会保险待遇，按照国家法律、法规，由缴费单位和缴费个人分别按缴费基数的一定比例缴纳以及通过其他合法方式筹集的专项资金。
第四条基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，依法筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，努力做好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，并如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全。
第五条为保证基金的按时、足额收缴和支付，税务机关和经办机构根据工作需要有权按规定要求缴费单位如实提供用工情况、工资表、财务报表等与社会保险有关的原始资料和数据。
第六条基金纳入单独的社会保障基金财政专户（以下简称“财政专户”），实行收支两条线管理，专款专用，任何地区、部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。
第七条基金根据国家要求实行统一管理，按险种分别建帐，分帐核算，专款专用，自求平衡，不得相互挤占和调剂。
第二章基金预算第八条基金预算是指经办机构根据社会保险制度的实施计划和计划编制的、经规定程序审批的年度基金财务收支计划。
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一、社会医疗保险基金的征缴方式
一、基金筹集模式 （一）自由投保模式 （二）强制缴费模式 （三）国家税收模式 （四）储蓄账户模式
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（一）自由投保模式
• 自由投（保式一：社）会自人群由可根投据保各自模身情式况自愿参保，并 缴纳一定的费用，所缴纳的量与所投保的项目和保障水 平密切相关。
• 特点：A、政府很少干预；B、医疗保险机构分散管理； C、供需靠市场调节。
费用支付:是医疗保险职能最终实现的基本途径, 是医疗保险改革中的重点和难点
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费用支付的概述
被保险人 缴纳保费
需方支付
医疗保险基金 （保险人）
供方支付
医疗服务需方 （被保险人）
医疗服务供方 （医院、医生）
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第二节 需方的费用支付
• 方式:医疗保险费用支付的途径和方法
– 起付线 – 共付法 – 封顶线 – 混合支付
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（三）国家收税式
• 税收式：国家通过财政征税的形式筹集医疗保险基金，然后由中 央或地方政府逐级通过预算拨款的方式给医疗服务供方提供资金， 为本国居民提供免费或低收费的医疗服务。
• 特点：高度集中管理，适用于实施国家医疗保险模式，如，英国。 • 优点：A、资金大量，来源稳定；B、社会公平性高，全民享受，
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关键即难点：
• 起付线的确定
– 过低：费用约束力量弱 – 过高：抑制需求，小病变大病
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存在的问题：
• 超过起付线后，过量服务利用(道德损害) 的问题。
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• ㈡共付保险 • 共付保险(co-insurance)，又称按比例
自付，是指保险机构和被保险人按一定 比例共同支付医疗费用，这一定比例又 称共付率，如共付率80％，即个人支付 80％，保险机构支付20％。
第四章 社会医疗保险基金筹集与 费用支付1Fra bibliotek主要内容
第一节 社会医疗保险基金的征缴方式 第二节 需方费用支付方式 第三节 供方费用支付方式
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个人账户
统筹基金
职工缴纳 的基本 医疗保险费
用人单位缴纳 的基本医疗保 险费的30%
用人单位缴纳 的基本医疗保 险费的70%
建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户
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共付保险制度下医疗费用 分布示意图
发生概率
0
医疗费用22
优点：
• 操作简单、易于管理； • 控制费用； • 降低供方医疗服务价格。
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图形分析
P
共付率 100%
共付率 80%
共付率 50%
共付率 共付率 20% 0%
100
AB C D
80
B’
50
C’
20 D’
0
Q1 Q2 Q3 Q4 Qm
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• ㈠扣除保险-起付线 • 所谓扣除保险(deductibles)，是指被保
险人在就医时先自付一笔规定的费用， 其余费用全部或部分由保险机构支付。 由被保险人自付的医疗费用水平，被称 为起付线或起保线。
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扣除保险制度下医疗费用 分布示意图
发生概率
0
起付线
医疗费用17
优点：
• ⑴管理成本较少； • ⑵增强被保险人费用意识； • ⑶有利于保大病。
• 作法：首先对当年或近期内社会医疗保险所 需支付的费用进行测算，然后按照需要分摊 到参加社会医疗保险的单位和个人，按照统 一的比例进行提取、缴纳，当年提取，当年 支付，保持基金的基本平衡，并不考虑社会 医疗保险基金的储备。
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• 但是现收现付制也存在一定的缺陷： • （1）无法应对大规模的风险爆发； • （2）不适用经济不景气的时期 ； • （3）在人口老龄化的情况下，代际矛盾突出。
• 优点：A、有较好的灵活性和多样性；B、消费者选择 度大，促进竞争；C、商保组织对基金控制能力强；D、 权利与义务对等；E、国家财政负担轻。
• 缺陷：A、资金来源不稳定； B、社会共济性差；C、 社会公平性差；D、保险效率差，管理成本高；E、只 可在经济水平和个人收入水平高的国家可行，如美国。
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（二）强制缴费模式
Q 24
关键即难点：
• 共付率的确定； 过高：抑制需求 过低：不利于费用控制
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存在的问题：
• 对不同人群制定相同的共付率，不符合 垂直公平原则。 解决：分级共付 不同人群制定不同共付率
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• ㈢限额保险-封顶线 • 保险机构为被保险人医疗费用补偿设立
一个最高限额(封顶线)，保险机构只支 付限额内的医疗费用，超出限额的医疗 费用由被保险人自己负担。 • 与扣除保险相反的费用分担方式
力；
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• 2. 强制缴费筹资方式的缺点 • 主要实行“现收现付”制，在人口老龄化
的情况下，代际矛盾日渐突出
•这种筹资模式的特点是用现在的钱看现在 的病.每年筹集的医疗保险费和当年的医疗保 险基金支出基本平衡。
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• 现 向收收支现4平付、衡模现原式收则(非为现基指金付导式的制)：基原是金一则筹种集以方近式期。横
• 如：德国、韩国、日本
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• 1．强制缴费筹资方式的优点 • 资金来源稳定，相对独立性较强，可以根据国力和国民
收入水平进行调节，灵活性较高； • 社会共济性较强，在法定的大范围内实现风险分摊 • 保险效率较高，制度统一，运行集中，管理成本较低； • 有专门的社会保险机构，对费用的增长有一定的控制能
• 主要见于社会医疗保险的国家。这种方式对社 会经济水平适应性较强。该方式的特点是多方 筹资，共同管理。其管理形式分为两类：一是 福利倾向较大的形式，国家补贴较多，管理权 力较多集中在政府机构；二是保险倾向较大的 形式：国家补贴较少，政府很少直接参与管理， 由各种社会保险团体自行管理，政府的作用在 于指定政策法规。
• 特点：以一代人或几代人的医疗储蓄来抵御疾病风险。 • 优点：A、解决了老龄者筹资和代际矛盾；B、提高费
用意识，增强需方费用制约机制；C、满足不同层次消 费者需求，促进医疗机构竞争；D、政府负担轻。 • 缺陷：A、社会公平一般，低收入者保障能力差； B、 缺乏社会共济能力。
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费用筹集
保险基金
费用支付
人人平等；C、社会共济能力强，全民分担风险；D、控制医疗 费用的能力较强；E、利于宏观调控，计划性强。 • 缺陷：A、政府参与过多，服务效率低下； B、税收政策决定资 金来源，医疗保险相对独立性差；C、富国可行（如英、加、北 欧等），发展中国家不易采用。
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（四）储蓄账户模式
• 储蓄帐户式：国家通过法律规定，强制要求每一个有工 作的人，包括个体业主，都要储蓄医疗基金，建立个人 医疗帐户，以防风险。