全国化工危险化学品典型事故案例汇编(2017年)
内蒙古乌海华资“6.27”较大爆炸事故
2017危化事故案例汇编13内蒙古乌海华资“6•27”较大爆炸事故为深刻吸取事故教训，加强事故案例警示教育，把事故案例警示教育贯穿于安全生产过程中，切实做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”，推动企业落实安全生产主体责任，助力安全监管、隐患排查和安全风险管控，防范和遏制化工危险化学品重特大事故的发生，应急管理部危险化学品安全监督管理司和中国化学品安全协会共同编制了《全国化工危险化学品典型事故案例汇编（2017年）》（以下简称《案例汇编》）。
本汇编共收集、整理了17起典型化工和危险化学品事故资料，对事故原因进行了较为深入的研究分析，针对事故教训吸取提出了防范措施及建议，希望全国化工和危险化学品企业举一反三，健全安全风险管控，不断提高安全保障能力和安全管理水平。
2017年6月27日17时20分，乌海市海南区内蒙古星光煤炭集团乌海市华资煤焦有限公司（以下简称“华资煤焦公司”）发生一起脱硫液循环槽爆炸事故，造成3人死亡，直接经济损失428.28万元。
一、事故单位基本情况资煤焦公司成立于2005年5月，在册员工348人，主要从事煤炭洗选、精煤、中煤、煤泥、冶金焦、精焦、硫铵、焦粉、焦油、粗苯、硫磺、焦粒的生产和销售。
企业曾于2017年2月17日发生了一起熄焦车碾压事故，造成1人死亡。
乌海市海南区安监局于3月9日对该公司下达了责令停产整改3个月的指令，乌海市安监局受自治区安监局委托于3月23日依法履行了暂扣其安全生产许可证手续。
截至“6.27”事故发生，该公司一直处于停产整改阶段。
二、事故经过按照环保部门对脱硫提盐的要求，华资煤焦公司于2016年9月组织实施焦化厂脱硫废液提盐改造，新增一套脱硫废液提盐装置，2017年6月投入试运行。
2017年6月27日8时，焦化厂晨会上，化产车间副主任提出准备加一条熔硫釜退液到提盐的管道，将熔硫釜清液槽内的清液直接通过回流管输送到提盐装置，解决环保对无组织排放治理的要求。
2017年生产安全事故案例(24个案例)
目录目录 (1)2011年度安全生产统计数据分析 (3)一、高处坠落死亡事故 (16)二、忽视安全隐患，一人中毒死亡 (20)三、未实施安全保护措施，中毒致一死一伤 (23)四、违章指挥，致一人受伤死亡 (26)五、高处坠落死亡事故 (31)六、违规操作，致两人死亡 (36)七、违规操作，致两人死亡 (40)八、未观察设备运转情况，致一人死亡 (44)九、违章检修电源线，一人触电身亡 (46)十、高温气体喷溅，致一人死亡 (48)十一、高压电电击后坠落，一人死亡 (50)十二、铁水外流，致12死1伤 (52)十三、危险区域作业，一人死亡 (57)十四、机械伤害，一人死亡 (60)十五、擅自进入密闭空间，一人死亡 (61)一、手臂伸入皮带尾轮，致右臂截肢 (64)二、活塞杆弹出，致头部受伤 (68)三、其它伤害，一人颅骨骨折 (72)四、盖板断裂，致高处坠落摔伤 (73)五、物体打击，一人颅底骨折 (76)六、违规操作，致手指截肢 (77)“7.28”煤气中毒事故的通报 (82)有限责任公司“2•20”喷爆重大事故的通报 (86)煤气中毒较大事故的通报 (89)2011年度安全生产统计数据分析中国安全生产协会冶金安全专业委员会秘书处一、基本情况截止至2012年，中国安全生产协会冶金安全专业委员会共有38家会员单位报送了企业2011年度安全生产统计数据。
从填报的统计数据来看，成员单位的铁产量超过28037.4万吨，钢产量超过29197.35万吨，钢铁产量仍在增长，安全生产形势未有大的起伏。
伤亡总人数、死亡人数、重伤人数都比2010年明显下降。
38家大型钢铁企业共发生伤亡事故463起，其中死亡事故35起，重伤事故18起，轻伤事故410起；伤亡人数483人，其中死亡48人，重伤18人，轻伤417人；38家企业的平均千人死亡率0.043，千人重伤率0.016.，千人负伤率0.428。
报送的38家会员单位中，2011年有21家成员单位实现了工亡为零，分别是：鄂城钢有限公司、唐山钢铁有限公司、宣化钢铁有限公司、承德钢铁有限公司、舞阳钢铁有限公司、石家庄钢铁有限责任公司、天津钢铁集团有限公司、首钢水城钢铁（集团）有限责任公司、广西柳州钢铁（集团）公司、天津天铁冶金集团有限公司、凌源钢铁集团有限责任公司、酒泉钢铁（集团）有限责任公司、四川川投峨眉铁合金（集团）有限责任公司、德龙钢铁有限公司、福建三安钢铁有限公司、宁波钢铁有限公司、湖北新冶钢有限公司、广州钢铁企业集团有限公司、杭州钢铁集团公司、五矿邯邢矿业有限公司、重庆钢铁股份有限公司。
2017化工事故案例分析(火灾爆炸事故)
3．防范措施 （1）进一步完善建设项目安全许可工作，严格按 照"三同时"要求，落实各项规范要求，设计、施工、 试生产等各个阶段应严格按规范执行。 （2）严格按照规范、标准要求开展日常设备的监 督检验工作，及时发现设备腐蚀等隐患。 （3）严格按照技术规范进行操作，严禁超过工艺 规程允许范围运行。 （4）进一步规范评价单位的评价工作，提高安全 评价报告质量，切实为企业提供安全保障。
一：淄博中轩生化有限公司"6.16"火灾事故
2008年6月16日16时30分左右，淄博中轩生化有限公司 黄原胶技改项目提取岗位一台离心机在由生产厂家浙 江辰鑫机械设备有限公司技术员李国奕进行检修完毕， 试车过程中发生闪爆，并引起火灾，造成7人受伤， 直接经济损失12万元。 1．事故经过 淄博中轩生化有限公司位于临淄区东外环路中段，法 定代表人史正富，总经理杜金锁，现有职工人400人， 主要产品黄原胶。该公司6000吨/年黄原胶技改项目 于2007年7月5日取得设立和安全设施设计审查手续， 2007年12月21日取得试生产方案备案告知书。事发 时正处于试生产阶段。
2．事故原因 （1）据调查分析，浙江辰鑫机械设备有限公司技术 员李国奕，违反离心机操作规程，对检修的离心机各 进出口没有加装盲板隔开，也没有进行二氧化碳置换， 造成离心机内的乙醇可燃气体聚集，且对检修的离心 机搅龙与外包筒筒壁间隙没有调整到位，违规开动离 心机进行单机试车，致使离心机搅龙与外包筒筒壁摩 擦起火，是导致事故发生的直接原因。 （2）淄博中轩生化有限公司未设置安全生产管理机 构，配备专职安全管理人员；未落实设备检修管理规 定，未制定检修方案，未执行检修操作规程；未落实 对外来人员入厂安全培训教育；主要负责人杜金锁未 履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全 生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是导致事故 发生的间接原因。
全国化工和危险化学品典型事故案例汇编
1 月 2 日，当班员工由于 24 小时上班，身体疲劳而在岗位上瞌睡， 错过了投料时间，本应在前一天晚上 11 时左右投料，却在凌晨 4 时左 右才投料；滴加浓硫酸并在 20～25℃保温 2 小时后交班，但却未将投 料时间改变和反应时间不足工艺要求的情况向白班交接清楚。
白班人员未按操作规程操作，就直接开始减压蒸馏。蒸馏约 20 多 分钟后，发现没有甲苯蒸出，操作工就继续加大蒸汽量（使用蒸汽旁 路通道，主通道自动切断装置失去作用），8:50 左右发生爆炸，并引 起现场设施和物料起火燃烧。
本汇编共收集、整理了 17 起典型化工和危险化学品事故资料，对 事故原因进行了较为深入的研究分析，针对事故教训吸取提出了防范 措施及建议，希望全国化工和危险化学品企业举一反三，健全安全风 险管控，不断提高安全保障能力和安全管理水平。
本汇编在编写过程中，参考了相关事故调查报告，征求了多位专 家意见，在此对有关单位和人员表示衷心的感谢！由于时间仓促，本 汇编难免存在疏漏之处，敬请批评指正。
典型事故一
浙江华邦医药化工有限公司“1·3”较大爆炸火灾事故
2017 年 1 月 3 日 8 时 50 分许，位于临海市浙江省化学原料药基 地临海园区的浙江华邦医药化工有限公司（以下简称“华邦公司”）C4 车间发生爆炸火灾事故，造成 3 人死亡，直接经济损失 400 多万元。
一、事故单位及生产工艺情况 华邦公司创建于 2002 年 9 月，占地 68.27 亩，总资产 5360 万元， 现有员工 200 人，主要产品包括 6，6-二氢青霉烷酸二苯甲酯（DP-3）、 三苯基氯甲烷、潘生丁二氯物(DDH)等医药中间体，所有产品均不属于 危险化学品，但其生产过程涉及加氢、氧化、磺化、胺化、硝化、重 氮化等重点监管危险化工工艺和甲苯、乙酸乙酯、液氨、氢气、乙炔 等重点监管危险化学品，且涉及危险化学品的使用和回收。 事故发生在 C4 车间生产 DDH 的环合反应釜。DDH 的生产工艺是以 草酸二乙酯为起始物料，经过缩合工序制得草酰乙酸二乙酯甲苯溶液， 再经环合、硝化、加氢还原、氯化、缩合等工序得到成品。发生事故 的环合反应过程如下：在反应釜中投入缩合物草酰乙酸二乙酯甲苯溶 液和尿素，冷却至 20～25℃滴加硫酸，保温 2 小时，升温至 60～68℃， 保温反应至终点（保温 5 小时）；减压浓缩回收甲苯，加入 10%液碱中 和至中性，过滤后的滤饼（主要成分为乳清酸）加入水和氢氧化钠， 于 60～63℃保温反应 1 小时，冷却至常温，滴加 30%盐酸中和反应至 PH 值 1～2，酸化反应 2 小时，得到最终反应产物。 二、事故经过
江西之江化工“7.2” 压力容器爆炸事故
2017危化事故案例汇编14江西之江化工“7•2”压力容器爆炸事故为深刻吸取事故教训，加强事故案例警示教育，把事故案例警示教育贯穿于安全生产过程中，切实做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”，推动企业落实安全生产主体责任，助力安全监管、隐患排查和安全风险管控，防范和遏制化工危险化学品重特大事故的发生，应急管理部危险化学品安全监督管理司和中国化学品安全协会共同编制了《全国化工危险化学品典型事故案例汇编（2017年）》（以下简称《案例汇编》）。
本汇编共收集、整理了17起典型化工和危险化学品事故资料，对事故原因进行了较为深入的研究分析，针对事故教训吸取提出了防范措施及建议，希望全国化工和危险化学品企业举一反三，健全安全风险管控，不断提高安全保障能力和安全管理水平。
2017年7月2日17点左右，江西省彭泽县九江之江化工有限公司（以下简称之江化工公司）发生爆炸事故，造成3人死亡、3人受伤，直接经济损失约2380万元。
一、事故单位基本情况之江化工公司位于江西省彭泽县矶山工业园区，占地220亩，项目总投资1.5亿元，共有职工292人，从事染料、农药有机中间体等精细化工产品生产和开发。
公司主要有紫外线车间、二氯车间、对（邻）硝基苯胺车间（以下简称对（邻）硝车间）。
发生事故的对（邻）硝车间为钢构结构，建筑面积2176m2，车间共2层，设有2个安全出口。
车间共有27台反应釜，其中6000升14台，11000升13台。
车间北面为对（邻）硝基氯化苯储罐、配氨罐、氨回收罐、对硝基苯储罐，南面为中试车间，东面为液氨罐，西面为质检室和对硝基氯苯储罐。
二、事故经过2017年7月2日4时30分，之江化工公司对（邻）硝车间7#反应釜投加原料工作结束。
操作工甲打开蒸汽阀对7#反应釜进行缓慢升温，7时20分左右，升温至160℃、压力为4.6MPa，关闭蒸汽阀门，让物料进入自然反应阶段，7时30分操作工甲与下一班操作工乙进行交接班。
典型事故案例(捌)
典型案例
《设备安全风险隐患排查表》-设备的预防性维修和检测第5条：企业应加强防腐蚀管理，确定 检查部位，定期检测，定期评估防腐效果。
11.22青岛输油管道爆炸事故 一、事故经过：11月22日2时12分，潍坊输油处调度中心通过数据采集与监视控制系统发现东黄输油管道 黄岛油库出站压力从4.56兆帕降至4.52兆帕，两次电话确认黄岛油库无操作因素后，判断管道泄漏；2时25分， 东黄输油管道紧急停泵停输。2时35分，潍坊输油处调度中心通知青岛站关闭洋河阀室截断阀（洋河阀室距黄岛 油库24.5公里，为下游距泄漏点最近的阀室）；3时20分左右，截断阀关闭。2时50分，潍坊输油处调度中心向 处运销科报告东黄输油管道发生泄漏；2时57分，通知处抢维修中心安排人员赴现场抢修。3时40分左右，青岛 站人员到达泄漏事故现场，确认管道泄漏位置距黄岛油库出站口约1.5公里，位于秦皇岛路与斋堂岛街交叉口处。 4时左右，青岛站组织开挖泄漏点、抢修管道，安排人员拉运物资清理海上溢油。6时左右，潍坊输油处、黄岛 油库等现场人员开展海上溢油清理。7时左右，潍坊输油处组织泄漏现场抢修，使用挖掘机实施开挖作业；7时 40分，在管道泄漏处路面挖出2米×2米×1.5米作业坑，管道露出；8时20分左右，找到管道泄漏点，并向中石 化管道分公司报告。9时30分左右，潍坊输油处副处长报告中石化管道分公司，潍坊输油处无法独立完成管道抢 修工作，请求中石化管道分公司抢维修中心支援。为处理泄漏的管道，现场决定打开暗渠盖板。现场动用挖掘 机，采用液压破碎锤进行打孔破碎作业，10时25分发生爆炸。
玖
典型案例
典型案例
《装置运行安全风险隐患排查表》-开停车管理第6条：在单台设备交付检维修前与检维修后投入 使用前，应进行安全条件确认。
宜都兴发“9·2”一般灼烫事故 2017年9月2日10时45分左右，宜都兴发PPA车间发生一起灼烫事故，造成1人死亡，1人受伤。 一、事故经过 2017年9月2日上午8时,PPA车间预处理工段二班温治国(班长)班接班,副班长杨永田发现R104脱金属 槽-T110溢流管线堵塞导致磷酸漫槽，便通知车间中控室预处理工段停车。8时20分左右，预处理工段设 备员王虎召集崇义公司保运人员曹华荣、郑金华和温治国等人安排检修任务，计划在R104脱金属槽溢流 管横管下方阀门接临时排放管将槽内磷酸排放至T110浓密槽，再进行清堵。 9时20分左右，王虎安排曹华荣待临时排放管磷酸排完后将事故排空管底阀拆除。10时左右，临时 排放管已没有磷酸流出，曹华荣和郑金华开始拆除事故排空管底阀，在拆除3颗螺栓后，发现阀门有磷酸 溢出，流量不大，二人便停止作业，等酸排尽后再将底阀拆除。10时20分左右，王虎持手电筒到顶部观 察孔查看储槽内液位，告知曹华荣槽内酸已经排完。随后安排杨永田通知宫小康、工艺员熊涛、安全员 郝明俊、温治国、值班长刘磊到现场办理盲板抽堵作业票证后，准备拆除R104脱金属槽人孔盖板。 10时40分左右，曹华荣开始拆除R104脱金属槽人孔盖板螺栓，人孔盖板螺栓拆完后，王虎安排曹华 荣和郑金华去拆除临时排放管， 自己爬上检修平台开人孔盖板，温治国在平台下方监护，在开人孔盖板 的过程中，脱金属槽未排尽的磷酸突然流出将王虎灼伤，并且王虎惊慌中从检修平台坠落至二楼平台受 伤，同时，流出的磷酸将在平台下方监护的温治国灼伤。
吉林松原石化“2.17”较大爆炸事故
2017危化事故案例汇编05吉林松原石化“2•17”较大爆炸事故为深刻吸取事故教训，加强事故案例警示教育，把事故案例警示教育贯穿于安全生产过程中，切实做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”，推动企业落实安全生产主体责任，助力安全监管、隐患排查和安全风险管控，防范和遏制化工危险化学品重特大事故的发生，应急管理部危险化学品安全监督管理司和中国化学品安全协会共同编制了《全国化工危险化学品典型事故案例汇编（2017年）》（以下简称《案例汇编》）。
本汇编共收集、整理了17起典型化工和危险化学品事故资料，对事故原因进行了较为深入的研究分析，针对事故教训吸取提出了防范措施及建议，希望全国化工和危险化学品企业举一反三，健全安全风险管控，不断提高安全保障能力和安全管理水平。
2017年2月17日8时50分，吉林省松原石油化工股份有限公司（以下简称“松原石化公司”）江南项目发生较大爆炸事故，造成3人死亡，直接经济损失约590万元。
一、事故单位基本情况松原石化公司江南项目选址在吉林省松原石油化学工业循环经济园区，项目总投资23.23亿元，分三期建设，项目一期建设主要包括：30万吨/年碳四综合利用装置；40万吨/年汽油改质和20万吨/年柴油改质联合装置及配套工程。
一期工程于2017年1月建成投入试生产。
松原石化公司江南项目加氢车间分为汽油加氢装置和柴油加氢装置，酸性水汽提装置是汽油加氢装置和柴油加氢装置共用的酸性水处理装置，酸性水汽提装置操作岗位设在柴油加氢装置。
酸性水汽提装置原料水罐规格Φ6400×8280mm，为常压罐，罐中罐结构；介质为含油污水，操作温度为15~60℃，主体材质为Q235B。
内罐规格Φ2000×8000mm，操作温度为46.8~80℃。
二、事故经过2017年2月12日，加氢车间汽油改质装置试车。
13日，按照工作安排，汽油加氢装置技术员联系柴油加氢装置技术员开启原料水罐进口管线阀门接收酸性水。
浙江林江化工“6.9”爆炸较大事故
2017危化事故案例汇编03浙江林江化工“6•9”爆炸较大事故为深刻吸取事故教训，加强事故案例警示教育，把事故案例警示教育贯穿于安全生产过程中，切实做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”，推动企业落实安全生产主体责任，助力安全监管、隐患排查和安全风险管控，防范和遏制化工危险化学品重特大事故的发生，应急管理部危险化学品安全监督管理司和中国化学品安全协会共同编制了《全国化工危险化学品典型事故案例汇编（2017年）》（以下简称《案例汇编》）。
本汇编共收集、整理了17起典型化工和危险化学品事故资料，对事故原因进行了较为深入的研究分析，针对事故教训吸取提出了防范措施及建议，希望全国化工和危险化学品企业举一反三，健全安全风险管控，不断提高安全保障能力和安全管理水平。
2017年6月9日2时16分左右，位于杭州湾上虞经济技术开发区（以下简称上虞化工园区）的浙江林江化工股份有限公司（以下简称林江化工公司）2车间在产品中试过程中发生一起爆炸事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失525万元。
一、事故单位基本情况林江化工公司成立于2003年3月，占地面积约26670平方米，员工259人，主要从事氟精细化学品的研发、生产与销售，已建有600t/a电子化学品和250吨/年有机溶剂项目（已淘汰）、500吨/年 3,4,5-三氟溴苯和2000吨/年 2,4-二氯-5-氟苯乙酮项目。
副产硫酸（70%-80%）、亚硝基硫酸等化学品。
事故车间是林江化工公司的2车间，原是3-氯-4-氟溴苯项目的重氮和溴化工序及2,4-二氯-5-氟苯乙酮项目生产工序，该车间于2016年3月停用。
2017年3月起，林江化工公司决定在2车间进行新产品中试，并对2车间的设备进行了改造，新增了设备，并对原有的酰化1#釜和水解1#釜等主要设备进行了检修。
二、事故经过2017年6月5日，企业副总经理决定重启在2车间的中试项目。
6月8日晚班，22时40分，工段长和操作工丁、操作工戊、操作工庚3人用真空泵把前道工序得到的约700升代号为ZL6物料（中间体[1,4,5]氧二氮杂庚烷和二氯甲烷混合溶液）抽到13#水汽釜中进行脱溶作业（回收二氯甲烷）。
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全国化工危险化学品典型事故案例汇编（2017年）01-浙江华邦医药化工有限公司“1•3”较大爆炸火灾事故 (1)02-湖北省钟祥市金鹰能源“11•11”较大中毒事故 (5)03-浙江林江化工“6•9”爆炸较大事故 (8)04-安徽万华“4•2”较大爆燃事故 (12)05-吉林松原石化“2•17”较大爆炸事故 (15)06-新疆宜化“2•12”较大电石炉喷料灼烫事故 (20)07-河南豫港焦化“4•28”较大爆炸事故 (23)08-青海盐湖工业公司“6•28”较大爆炸事故 (26)09-连云港聚鑫生物“12•9”重大爆炸事故 (29)10-湖北大江化工“9•24”较大窒息事故 (33)11-中石油乌鲁木齐石化公司“11•30”较大机械伤害事故 (36)12-山东日科“12•19”较大火灾事故 (40)13-内蒙古乌海华资“6•27”较大爆炸事故 (43)14-江西之江化工“7•2” 压力容器爆炸事故 (47)15-大连西太石化“11•18”中毒事故 (51)16-新疆宜化“7•26”较大燃爆事故 (55)17-山东金誉石化“6•5”重大爆炸着火事故 (59)01-浙江华邦医药化工有限公司“1•3”较大爆炸火灾事故2017年1月3日8时50分许，位于临海市浙江省化学原料药基地临海园区的浙江华邦医药化工有限公司（以下简称“华邦公司”）C4车间发生爆炸火灾事故，造成3人死亡，直接经济损失400多万元。
一、事故单位及生产工艺情况华邦公司创建于2002年9月，占地68.27 亩，总资产5360万元，现有员工200 人，主要产品包括6,6-二氢青霉烷酸二苯甲酯（DP-3）、三苯基氯甲烷、潘生丁二氯物（DDH）等医药中间体，所有产品均不属于危险化学品，但其生产过程涉及加氢、氧化、磺化、胺化、硝化、重氮化等重点监管危险化工工艺和甲苯、乙酸乙酯、液氨、氢气、乙炔等重点监管危险化学品，且涉及危险化学品的使用和回收。
事故发生在C4 车间生产DDH的环合反应釜。
DDH的生产工艺是以草酸二乙酯为起始物料，经过缩合工序制得草酰乙酸二乙酯甲苯溶液，再经环合、硝化、加氢还原、氯化、缩合等工序得到成品。
发生事故的环合反应过程如下：在反应釜中投入缩合物草酰乙酸二乙酯甲苯溶液和尿素，冷却至20~25℃滴加硫酸，保温 2 小时，升温至60~68℃，保温反应至终点（保温 5 小时）；减压浓缩回收甲苯，加入 10%液碱中和至中性，过滤后的滤饼（主要成分为乳清酸）加入水和氢氧化钠，于60~63℃保温反应 l 小时，冷却至常温，滴加30%盐酸中和反应至 PH 值 1~2，酸化反应 2 小时，得到最终反应产物。
二、事故经过1月2日，当班员工由于24 小时上班，身体疲劳而在岗位上瞌睡，错过了投料时间，本应在前一天晚上11 时左右投料，却在凌晨 4 时左右才投料；滴加浓硫酸并在20~25℃保温 2 小时后交班，但却未将投料时间改变和反应时间不足工艺要求的情况向白班交接清楚。
白班人员未按操作规程操作，就直接开始减压蒸馏。
蒸馏约20 多分钟后，发现没有甲苯蒸出，操作工就继续加大蒸汽量（使用蒸汽旁路通道，主通道自动切断装置失去作用），8:50 左右发生爆炸，并引起现场设施和物料起火燃烧。
发生爆炸的厂房事故现场三、事故原因分析（一）直接原因当班工人在开始减压蒸馏操作时甲苯未蒸出，就擅自加大蒸汽开量且违规使用蒸汽旁路通道，致使主通道气动阀门自动切断装置失去作用。
蒸汽开量过大，外加未反应原料继续反应放热，釜内温度不断上升，并超过反应产物（含乳清酸）分解温度105℃。
反应产物（含乳清酸）急剧分解放热，釜内压力、温度迅速上升，最终导致反应釜超压爆炸。
（二）间接原因。
1. 华邦公司对蒸汽旁通阀管控不到位，既未采取加锁等措施杜绝使用，也未在旁通阀上设置警示标志，在作业工人违规使用蒸汽旁路通道时，未能发现并纠正，致使反应釜温度和蒸汽联锁切断装置失去作用。
2. 华邦公司未对DDH 生产工艺进行风险论证，未掌握环合反应产物温度达到105℃会剧烈分解，能导致反应釜内压力急剧上升的特点；对生产工艺关键节点控制不到位，批准使用的环合反应安全操作规程未能细化浓缩蒸馏操作，未规定操作复合程序，且操作规程部分内容与设计工艺实际操作内容不相符，编写存在错误，可操作性差。
3. 华邦公司未有效落实安全生产责任制、岗位责任制和领导干部带班（值班）制度，对生产工艺流程缺乏有效监管，对夜班工人睡岗现象失察失管，致使错过投料时间；对从业人员安全意识、责任风险意识教育培训不到位，致使车间操作工人习惯性违反操作规程、随意变更生产工艺流程。
四、事故启示及防范措施建议（一）应高度重视化工工艺关键节点管控，切实提升生产工艺本质安全。
化工企业特别是精细化工企业，要高度重视化工工艺反应温度、分解温度、绝热温升、失控温度、最大允许压力（安全阀、爆破片的设定压力）等工艺安全信息的采集，为安全操作规程编写提供安全保障；要加大安全投入，认真开展工艺安全风险评估和论证工作，依据评估结果优化工艺流程或采取相应的管控措施，提升化工企业本质安全水平；对虽未列入危险化学品名录（2015 年版）但属于新型化学品的，要高度重视其理化性质鉴定分析，确保科学管理、安全使用；要加强操作人员教育培训，强化从业人员对分离、蒸馏、干燥等化工单元操作安全风险的认识。
（二）加强对自动化控制系统与联锁管理。
要建立联锁管理制度，对联锁的摘除/投用应实施作业票证管理，经有能力的人员进行风险评估后方可摘除/投用；联锁摘除后要编制控制方案并制定控制措施，对相关人员进行培训，严禁采用旁通阀致使联锁失去作用。
（三）强化生产作业岗位管理，合理安排员工上班时间，严禁安排员工24小时连续上岗。
要制定交接班管理制度，加强交接班管理，明确交班应交接的内容。
（四）重视关键岗位、危险岗位作业人员的教育培训，加强岗位培训的考试考核力度，努力提升作业人员岗位操作技能。
对安全培训不合格或安全责任意识不到位的员工，坚决不予上岗作业。
公司、车间要严格落实岗位责任制，尤其是要落实企业负责人的主体责任，严格执行安全生产规章制度，加强对班组作业人员执行劳动纪律、作业规程的抽查、检查，消除违章指挥和违规作业现象。
02-湖北省钟祥市金鹰能源“11•11”较大中毒事故2017年11月11日12时左右，湖北省钟祥市金鹰能源科技有限公司（以下简称“金鹰公司”）合成车间脱硫装置发生一起中毒事故，造成3人死亡，直接经济损失322.5万元。
一、事故单位及生产工艺情况金鹰公司位于荆门市钟祥市荆襄磷化循环产业园，占地面积700余亩，职工480人。
金鹰公司拥有24万吨/年氨醇生产线一条，2014年3月建成投入试生产。
脱硫装置是将合成氨原料气中的COS(氧硫化碳)、CS2（二硫化碳）和水汽反应生成H2S（硫化氢），同时H2S与原料气中的氧反应生成硫被脱硫剂吸附。
二、事故经过2017年9月27日，金鹰公司全面停产检维修。
11月11日，维修人员甲、乙2人在精脱硫D塔上段卸料孔处的平台上用铁耙和铁锹往塔外卸活性炭填料，卸出约1/3后，覆盖在活性炭填料上部的不锈钢丝网，随着活性炭下移堵住了卸料孔，导致卸料不通畅。
乙到上部装填孔处查看塔内情况。
约5分钟后，在卸料孔扒填料的甲向乙询问情况，没有回音，于是甲立刻爬到装填孔处查看，发现乙躺在塔内，身体还在挣扎，甲立刻大声向塔下呼救。
脱硫塔附近的其他检修人员听到呼救声后，立即联系公司分管安全副总兼合成车间主任丙。
车间主任丙赶到现场后，未佩戴任何防护器具即爬进塔内施救，也昏倒在塔内。
车间副主任丁佩戴空气呼吸器入塔施救，进入塔内后丁试图将自己佩戴的空气呼吸器面罩给丙戴上，但很快就倒在塔内。
接到事故报告后，消防部队进入塔内将3人先后救出。
3人经医治无效死亡。
三、事故原因分析（一）直接原因。
精脱硫D塔中的活性炭填料在停车后不断解析出CO和H2S，并积聚在塔内。
维修人员在对精脱硫塔进行检修作业过程中，到精脱硫D塔上部装填材料人孔处观望时未按规定佩戴防护面具，吸入塔内有毒气体，导致昏迷后坠入塔内。
其他人员盲目施救导致事故扩大。
（二）间接原因。
1.安全法律法规标准不落实。
未按照有关法律法规要求，给作业人员配备必要的且符合相关国家标准的防护器具；企业未严格执行受限空间和动火作业相关标准。
2.安全管理制度不完善。
金鹰公司检修方案制定不规范，未进行风险辨识。
3.安全管理缺失。
金鹰公司对在含有有毒有害气体的生产装置设施进行检维修作业的危险性认识不足，未提出安全防范措施；未实施检修过程控制，现场无安全管理人员进行监护。
4.职工安全教育不到位。
金鹰公司对设备设施维修安全操作培训不到位，从业人员不熟悉作业场所存在的危险因素和职业危害；从业人员缺乏危险辨识、应急处置、避险避灾、自救互救的技能和方法5.应急预案不完善，公司未针对CO、H2S气体中毒事故组织应急演练。
6.安全管理人员能力素质无法满足安全生产要求，事故发生时分管安全的副总经理违章冒险施救。
四、事故启示及防范措施建议引发这起中毒事故的原因是多方面的，但最根本的是没有意识到精脱硫D塔因长期停车（43天），从活性炭填料中解析出的有毒有害气体CO和H2S积聚在塔内，检修时塔内通风置换时间太短，而擅自入塔观察的作业人员，吸入CO和H2S有毒气体后中毒，在盲目施救过程造成事故扩大。
为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：（一）企业应认真开展隐患排查治理工作，抓好全员岗位风险辨识活动，切实抓好风险隐患防控工作。
对于长期停用的设备，在检维修或复产前，应充分辨识存在的风险，尤其对存在可能逸出的物质时，必须对作业环境分析合格，并加强动态监控。
（二）强化特殊作业管理。
切实加强化工企业检维修环节安全管理工作，全面落实《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB 30871-2014），完善特殊作业管理制度，加强员工安全教育培训。
加强现场安全管理，督促员工严格执行动火作业、受限空间作业、高处作业等相关安全制度，严禁违章作业，严禁擅自变更作业方式。
（三）强化员工教育培训。
严格执行“三级”安全教育培训制度,主要负责人、安全管理人员和特种作业人员必须持证上岗。
提高从业人员的安全意识、安全生产技术、应急救援知识和应急处置能力。
采用新工艺、新技术、新材料、新设备时,必须对从业人员进行专门培训,让从业人员学习岗位操作规程,熟练掌握安全生产防护知识。
（四）强化应急事故处置。
组织多种危险因素、多种形式的应急演练,熟练掌握应急处置和应急救援能力。
03-浙江林江化工“6•9”爆炸较大事故2017年6月9日2时16分左右，位于杭州湾上虞经济技术开发区（以下简称上虞化工园区）的浙江林江化工股份有限公司（以下简称林江化工公司）2车间在产品中试过程中发生一起爆炸事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失525万元。