二甲评审支撑材料汇总表 (1)
创建二级甲等综合医院支撑的材料
（1）一级科室：
内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。
【C】
1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。
1、看卫生行政部门文件。
2、同B
二、科学规范的内部管理机制
评审标准
评价要点
评审方法
1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1.2.1.1
坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
【C】
1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。
4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。
5.至少有3名具有高级职称医师。
6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
1、查医院工作人员一览表、卫技人员一览表、护士一览表（含学历）、主治医师一览表（含所在科室）、高级职称人员一览表（含所在科室）。
1、查有无相关规定及监管体系（指医院及科室二级监督体系）
2、查医务、药剂等科室是否有专人对优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。
【B】符合“C”，并
1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。
二甲医院评审标准规定支撑材料详表(第一章)
6.各专业科室至少1名主治医师以上职称。医院至少3名高级职称医师（医务科）
1.等级批准文件及医疗机构执业许可证（院办）
2.2-6达标办\医务科\护理部出具相关证明材料（统计表）。
(1)医院编制床位数\实际开放床位数(分科情况)
(2)医院人力资源情况统计表(分科室\分专业\分学历\分职称\分在岗不在岗)
1.1.4.1
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
医务科负总责
【C】
医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（人事科、设备科、医务科、医技科室）
2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。（人事科）
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。（急诊科）
3. 预防、保健、康复独立设置。（防保科）
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。（重症医学科）
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。（医务科）
1.相关设备、人员名单
2.2-3现场查看
【A】符合“B”，并
1.重症医学科床位占医院总床位≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。（医务科、重症医学科）
重症收入转出标准、病历资料。
1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
1.1.3.1
临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件1）医务科负总责
【C】
1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。（院办）
二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料
《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》核心条款职能分工及支撑材料第一章医院功能任务1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1 （1）【Ｃ】职能分工支撑材料主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务（★）。
（医务科负责）1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
院办医务科人力资源部1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理），医院《医疗机构诊疗许可证》、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表2、现场查看（急诊科、预防、保健、康复独立设置，科室设置文件）。
3、重症医学床位及占总床位的比例（医院文件）。
4、医院提供24小时服务的制度或规定、相关科室排班表。
5、科室设置情况（医院执业证副本）2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
急诊科3.预防、保健、康复独立设置。
医务科4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
医务科5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、B超室、心电图【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、重症医学收治患者标准（收入、转出标准）及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
医务科2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
医务科3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、B超室1。
二甲评审医学装备管理支撑材料1
九、医学装备管理6.9.4 开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。
6.9.4.1加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。
建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。
【C】1.有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。
2.有医学装备质量保障，医学装备须计（剂）量准确、安全防护、性能指标合格方可使用。
3.有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度。
4.有鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告的措施。
5.相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。
1．制定医院、设备科和使用科室的安全控制与风险管理的相关工作制度与流程（备上级部门的相关管理文件资料）。
2.1、医学设备的目录表和医学设备相关有效合格证明书。
2.2、医学设备定期上级部门，计量测定、安全防护和性能等项检测的合格证明（原始检查资料备检）。
2.3、有合格证的医学设备方可使用。
3.1、有生命支持类、急救类、辐射类、灭菌类医学装备临床使用安全定期监测制度与报告流程。
3.2、定期监测和报告的原始数据资料（备查）。
4.1、医院制定鼓励安全事件监测与报告的流程。
4.2、建立安全事件监测上报的奖励、处罚制度（鼓励多报）。
5.临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓（检查时回答检查人员的提问）。
【B】符合“C”，并1.职能部门建立对医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。
2.及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息资料。
1.1、医学装备管理委员会，建立医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈制度和流程。
1.2、医学装备管理委员会定期召开医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估会。
创建二级甲等综合医院支撑的材料
2、同B
二、科学规范的内部管理机制
评审标准
评价要点
评审方法
1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1.2.1.1
坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
【C】
1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
（2）二级科室或专业组：
1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。
2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。
3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。
1、查医院文件，看有无控制费用的措施。
2、查获得嘉奖的情况。
【A】符合“B”，并
1.深化公立医院改革取得成效。
2.社会调查满意度高。
1、看相关总结及数据（平均门诊费用、平均住院费用、药占比、新农合病人实际报销比例等）。
2、现场进行满意度测定，参考医院自行开展的满意度测定结果（按60﹪、40﹪计）
1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。
2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）
（1）一级科室：
内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。
1.1.2.1
二甲复审支撑材料1---2.8.3.1
2.8.3 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
2.8.3.1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
【C】1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。
注：资源县人民医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。
附：资源县人民医院医疗建筑布局标识图照片、就诊流程图及医院感染管理管理。
昌江县人民医院感染管理制度病房的医院感染管理治疗室，处置室、换药室、注射室的医院感染管理产房、母婴室、新生儿病房(室)的医院感染管理ICU的医院感染管理手术室的医院感染管理消毒供应室的医院感染管理口腔科的医院感染管理输血科(血库)的医院感染管理内窥镜室的医院感染管理检验科及实验室的医院感染管理营养室的医院感染管理2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。
注：资源县人民医院门诊工作区宽敞、明亮、卫生、整洁、有醒目的标识、有配备适宜座椅的等候休息区，能满足患者的需要。
附：门诊工作区照片。
3.有候诊排队提示系统。
注：资源县人民医院有排队提示系统。
（例如：放射科电脑登号排号系统、超声科以申请单排除）4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。
注：资源县人民医院有整洁宁静的住院、实际占地面积满足住院诊疗要求，医院占地面积40余亩，，医疗用房建筑面积21503平方米。
附：住院病房照片，医院基本情况介绍。
5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。
注：我院门诊设有清洁的卫生间、住院部亦设有清洁、无味的卫生间及洗浴设施并配备防滑扶手装置。
附：门诊、住院部卫生生间照片。
6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。
注：我院有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。
附：具有防护栏、安全、整洁、干净、舒适的病房单元设施照片及具有防护栏且可移动的病床照片。
7.有安全管理、保洁管理措施。
注：我院有安全管理措施、保洁管理措施。
附：资源县人民医院病区安全防范管理措施、资源县人民医院安全工作制度及资源县人民医院保洁管理措施。
二甲复审相关支撑材料科室分工
“二甲”复审相关支撑材料科室分工院办1、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（1.2.1.1.C1）2、保障基本医疗服务的相关制度与规范（1.2.1.1.C2）3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施（1.2.1.1.B1）4、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程（1.3.4.1.C1）5、保证医院信息真实、可靠、完整的具体核查措施（1.3.4.1.C2）6、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告和发布工作相关制度，新闻发言人制度。
（1.4.2.1）7、完成本地政府确定“医改”目标与任务的实施方案与措施。
（1.6.1.1C1）8、建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络的工作制度与程序（1.6.2.1 C1）（院办、医疗部）★9、院长接待日制度（2.7.1.1C1）★10、投诉管理制度及处理流程（2.7.1.1C4）★11、首诉负责制(2.7.1.1B1）12、投诉处理程序（2.7.2.1C3）13、落实创建“平安医院”九点要求具体措施（创建“平安医院”实施方案）（2.8.6.1 C1）14、制度流程的管理规范（制定、审核、批准、发布、作废流程）（4.2.2.1B2）15、法律法规培训计划（6.1.2.2 C1）★16、医院“三重一大”决策制度（6.2.1.2）17、医院组织架构图（6.2.2.1C）18、医院综合目标管理责任制考核方案（6.2.2.3C1）19、跨部门工作沟通协调机制（6.2.3.1C1）20、医院文化建设方案（6.7.4.1C1）（院办、党办）21、医院信息公开工作制度与程序（6.10.1.1C1）22、第三方开展社会评价的工作制度与数据库（6.11.3.1C1）医务科1、保证所有住院医师接受规范化培训的制度，住院医师规范化培训计划，定期评估总结（1.2.2.1.C1、2）2、医疗服务流程中存在的问题的系统调研（1.2.4.1.C1）3、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研（1.2.4.1.C2）4、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
二甲医院评审标准支撑材料详(表)[第二章]
![二甲医院评审标准支撑材料详(表)[第二章]](https://img.taocdn.com/s3/m/5213fc41192e45361066f59d.png)
二甲医院评审标准支撑材料详表（第二章医院服务）2.2.5.1 有改善门诊服务、方 便患者就医的绩效考 评和分配政策，支持 医务人员从事晚间门 诊和节假日门诊 门诊部负总责 【C 】 医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密 切挂钩。
（门诊部、绩效办） 医院绩效考评分配方 案。
【 B 】符合“ C ”，并（门诊部）1. 医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无 休日门诊。
2. 有措施使门诊资源利用率最大化。
1. 相关管理制度，实地 查看，排班表； 2. 门诊 资源利用措施（可与医 疗资源调配方案合二为 一）。
【 A 】符合“ B ”，并 有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质 量。
（门诊部）监管评价结果用于持续 改进的工作记录。
三、急诊绿色通道管理 评审标准评审要点 支撑材料 自评等级 2.3.1 急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行） 》的基本要求。
人力资源、设备、设施配备满足急 诊绿色通道要求，实行 7×24 小时服务。
2.3.1.1 急诊科布局、设备设施 符合《急诊科建设与管 理指南（试行）》的要求， 实行 7×24 小时服务。
【C 】 1. 急诊科布局、设备设施符合《急诊 科建设与管理指南（试行） 》的要求。
1. 实地查看； 2. 现场查看； 3. 实地查看、排班表。
门诊部负总责 2.3.1.2 急诊科应当配备足够数 量，受过专门训练，掌 握急诊医学的基本理 论、基础知识和基本操 作技能，具备独立工作 能力的医护人员。
医务科、护理部负总责急诊科、基建科2. 急诊科布局符合急诊快捷流程特 点，满足绿色通道要求。
急诊科、基 建科3. 急诊科、急诊检验、影像检查、药 剂科等实行 7×24 小时服务。
门诊部、 医务科【 B 】符合“ C ”，并急诊科有单独的区域， 区（医技与药房）紧邻。
医疗区和支持 门诊部、急诊科）【 A 】符合“ B ”，并 急诊科有完善的急诊手术室、 重症监 护室，满足急诊危重病人抢救需要。
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1、《口头医嘱下达制度》 2、《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》
【B】符合“C”，并
1 、 口 头 医 嘱 下 达 管 理 小 组 准 入 2 、 口 头 医 嘱 下 达 管 理 小 组 职 责
1.有规章制度和或程序规范各科室在 任何环境和任何地点都必须持续地履 行“只有在紧急抢救情况下方可使用 口头临时医嘱的相关制度与流程”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管 与评价。 【A】符合“B”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检 查、总结、反馈，有改进措施。 2.医嘱制度规范执行，持续改进有成 效。
检查结果、总结、改进 措施
职能部门对上述工作进行督导、检查 、总结、反馈，有改进措施。 3.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对 ICU、新生儿 科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、 不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。 1、《腕带识别患者身份识别制度与程序》 2、《腕带在住院患者身份识别中的应用及管理 方案》 3、《腕带标识制度》 4、《佩戴腕带流程》
3.2.3.1
【C】
制度培训计划、内容、 记录
有危急值报告制度与处臵流程。
1.有临床危急值报告制度及流程。包 括重要的检查（验）结果等报告的范 围。 2.接获非书面危急值报告者应规范、 完整、准确地记录患者识别信息、检 查（验）结果和报告者的信息，复述 确认无误后及时向经治或值班医生报 告，并做好记录。 3.医生接获临床危急值后及时追踪与 处臵。 4.相关人员知晓上述制度与流程，并 正确执行。 【B】符合“C”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检 查、总结、反馈，有改进措施。
医嘱、处方合格率≥95%。 3.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应 对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 3.2.2.1 【C】 有紧急情况下下达口头医嘱的相关 制度与流程。 1.有只有在紧急抢救情况下方可使用 口头医嘱的相关制度与流程。 2.医师下达的口头医嘱，执行者需复 述确认，双人核查后方可执行。 3.下达口头医嘱应及时补记。
【A】符合“B”，并
1.各科室对本科执行查对制度有监管 。 2.职能部门对上述工作进行督导、检 查、总结、反馈，有改进措施。 一、确立查对制度，识别患者身份 评 审 标 准 评 价 要 点
1 、 医 疗 查 对 制 度 监 管 小 组 成 员 准 入 2 、 医 疗 查 对 制 度 监 管 小 组 职 责
3.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时， 接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和 报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。 1 、 危 急 值 报 告 管 理 小 1、《危急结果报告制度》 组 2、《危急值报告流程》 2 危急值报告应急预案 3、《危急值报告项目及范围》 4、非书面危急值报告流程及记录本（检验科） 、 危 急 值 报 告 管 理 小 组 职 责
培训计划 培训材料 培训内容 培训记录
在诊疗活动中，严格执行“查对制 度”，至少同时使用姓名、年龄两 项等项目核对患者身份，确保对正 确的患者实施正确的操作。（★）
1.有标本采集、给药、输血或血制品 、采集供临床检验及病理标本、发放 特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身 份确认的制度、方法和核对程序。核 对时应让患者或其近亲属、授权委托 人陈述患者姓名。 2.至少同时使用两种患者身份识别方 式，如姓名、年龄、出生年月、年龄 、病历号、床号等（禁止仅以房间或 床号作为识别的唯一依据）。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履 行相应职责。 【B】符合“C”，并 《医疗查对制度实施管理制度》 有规章制度和或程序规范各科室在任 何环境和任何地点下都必须持续地履 行查对制度，识别“患者身份”。
检查结果、总结、改进 措施
3.1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间 流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
3.1.3.1
【C】
1、《患者身份识别制度及重点环节的流程程序 》 2、《转科交接登记制度及流程》 3、《转科制度》 4、《无名患者身份标识的方法和核对流程》
2.信息系统能自动识别、提示危急 值，检查（验）科室能通过网络及时 向临床科室发出危急值报告，并有醒 目的提示。 【A】符合“B”，并 有危急值报告和接收处臵规范，持续 改进有成效。 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 评 审 标 准 评 价 要 点 3.3.1 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医 嘱。
1.对提高患者身份识别的正确性有改 进方法。 2.若是具备条件的医院，在重点部门 （急诊、新生儿、lCU、产房、手术 室）可使用条码管理。 3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年 龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
3.1.2.1
【C】
1、《诊疗活动前患者身份确认制度》 2、《诊疗活动前患者身份确认方法》 3、《诊疗活动前患者身份核对程序》 4、《两种不同以上身份识别方法》
【B】符合“C”，并
1.有规章制度和或程序规范各科室在 任何环境和任何地点都必须持续地履 行“患者转接时的身份识别与交接登 记制度”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管 。 【A】符合“B”，并
1 、 科 室 转 接 时 的 身 份 识 别 与 交 接 1、《患者转接时的身份识别与交接登记制度管 登 记 理方案》 管 2、《患者转科交接登记本》 理 小 组 准 入 2 、 科 室 转 接 时 的 身 份 识
1 、 腕 带 识 别 身 份 制 度 管 理 小 组 准 入 2 、 腕 带 识 别 身 份 制 度 管 理 小 组 职 责
1、腕带识别身份标识管 理检查结果、持续改进
1.正确使用“腕带”识别患者身份标 识，持续改进有成效。 2.若是具备条件的医院，在重点（重 症监护病房、新生儿科（室），手术 室、急诊室、产房等部门）部门、重 点（意识不清、语言交流障碍等）患 者可使用条码管理。 二、确立在特殊情况下医务人员之 间有效沟通的程序、步骤 评 审 标 准 评 价 要 点 3.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 3.2.1.1 按规定开具完整的医嘱或处方。 【C】 1.有开具医嘱相关制度与规范。 2.医护人员对模糊不清、有疑问的医 嘱，有明确的澄清后方可执行的流程 。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查 、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 1、《医嘱开具制度与规范方法（3）第三步：患者离开手术室前： 三方共同核查患者身份（姓名、性别 、年龄）、实际手术方式，术中用药 、输血的核查，清点手术用物，确认 手术标本，检查皮肤完整性、动静脉 通路、引流管，确认患者去向等内容 。 3.手术院感风险评估表应在手术结束 后填写。 4.手术安全核查项目填写完整。 【B】符合“C”，并 1.制定规章制度和工作步骤来统一程 序，支持在手术室之外的内科和牙科 等部门的操作，确保正确部位，正确 操作和正确病人。 2.手术核查手术风险评估执行率≥ 95%。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查 、总结、反馈，有改进措施。 四、执行手卫生规范，落实医院感 染控制的基本要求 评 审 标 准 1、《非手术科室有创诊疗前核查制度》 2、《非手术科室有创诊疗前核查流程》
完善关键流程（急诊、病房、手术 室、ICU、产房、新生儿室之间流 程）的患者识别措施，健全转科交 接登记制度。
1.患者转科交接时执行身份识别制度 和流程，尤其急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间的转接。 2.对重点患者，如产妇、新生儿、手 术、ICU、急诊、无名、儿童、意识 不清、语言交流障碍、镇静期间患者 的身份识别和交接流程有明确的制度 规定。 3.对无法进行患者身份确认的无名患 者，有身份标识的方法和核对流程。 4.对新生儿、意识不清、语言交流障 碍等原因无法向医务人员陈述自己姓 名的患者，由患者陪同人员陈述患者 姓名。
3.3.1.1
【C】
1、《手术风险评估表》 2、《手术安全核查流程》 3、《手术安全核查制度》 4、《手术风险评估制度》 5、《手术室安全管理措施》 6、《手术室安全管理制度》 7、《患者知情同意制度》 8、《手术安全核查表》
有手术患者术前准备的相关管理制 度。
1.有手术患者术前准备的相关管理制 度。 2.择期手术患者在完成各项术前检查 、病情和风险评估以及履行知情同意 手续后方可下达手术医嘱。 【B】符合“C”，并 1.各科室对本科制度的执行力有监管 与评价。 2.术前准备制度落实，执行率≥95% 。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查 、总结、反馈，有改进措施。 3.3.2 有手术部位识别标示制度与工作流程。 3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流 程。 【C】 1.有手术部位识别标示相关制度与流 程。对标记方法、标记颜色、标记实 施者及患者参与有统一明确的规定。 1、《手术部位标识制度》 2、《手术部位标识流程》
2.对涉及有双侧、多重结构（手指、 脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊 柱）的手术时，对手术侧或部位有规 范统一的标记。 3.患者送达术前准备室或手术室前， 已标记手术部位。 【B】符合“C”，并 涉及双侧、多重结构、多平面手术者 手术标记执行率≥95%。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查 、总结、反馈，有改进措施。 3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 1、《手术风险评估流程》 2、《手术院感风险评估表》 3、《手术院感风险评估制度》 4、《三步安全核查流程》 5、三步安全核查流程并记录（手术室）
3.1.1.1
【C】
对就诊患者施行唯一标识（医保卡 、新型农村合作医疗卡编号、身份 证号码、病历号等）管理。
对门诊就诊和住院患者的身份标识有 制度规定，且在全院范围内统一实施 。 【B】符合“C”，并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管 理，如使用医保卡、新型农村合作医 《患者唯一标识管理制度》 疗卡编号或身份证号码等。 1、《患者身份识别改进措施》 【A】符合“B”，并 2、《重点科室条码管理制度》