13-有机磷酸酯类农药中毒的治疗进展

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发病机理
人体内的胆碱酯酶分为真性和假性 胆碱酯酶两类，真性胆碱酯酶主要存 在于中枢神经系统灰质、红细胞、交 感神经系统和运动终板中，水解乙酰 胆碱作用强；假性乙酰胆碱酯酶主要 存在于中枢神经系统白质和血清、肝 、肠黏膜下层和一些腺体中，主要水 解丁酰胆碱，不能水解乙酰胆碱。
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抗胆碱药
研究也表明，约有30%的AOPP患者始终没有瞳 孔散大的表现,对于肺部啰音一般只有重度中毒患者 才出现,对轻度和中度中毒患者没有意义;而且如使 用阿托品量过大,心肌负荷增大,或有机磷使心肌损 害造成心功能不全时,患者也可以出现肺部啰音;同 时我们还要排除其他原因引起的出汗、肺水肿，例 如有机磷农药及抗抑郁药混合中毒导致的恶性综合 征，但恶性综合征可有高热、心率快，应用阿托品 治疗无效，不难鉴别。
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实验研究
方法：两组患者除常规治疗外实验组采用方法为：入院即给 予阿托品5-10mg静推，少数极危重病人（出现呼吸衰竭、休克 等）给予20mg静推，15-30分钟仍有中毒症状者再给予5mg，再 观察15-30分钟后若仍有中毒症状者再按患者病情酌情应用阿托 品，直至中毒症状消失为止，尽量做到前3次用药达到症状消失 ，中毒症状消失后不再继续维持阿托品用药，待再出现轻度中毒 症状或将要出现中毒症状时再应用阿托品，轻度中毒症状的表现 为：病人出现头晕、恶心、呕吐及腹痛等（昏迷及自己不能表述 的病人仍按出汗，心率，瞳孔等综合判断），这些症状出现一般 早于出汗、瞳孔缩小及肺内湿啰音症状；氯磷定按每次1g 一日 两次肌肉注射，只要不再应用阿托品就不再应用氯磷定。
13-有机磷酸酯类农药中 毒的治疗进展
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2020年4月6日星期一
有机磷杀虫剂自20世纪40年代开发以来 ，品种逐渐增多，目前在世界农药市场上 占居首位。在农村有机磷农药被广泛应用, 也就成了自杀者首选的自杀方式之一。急 性有机磷农药中毒是农药中毒中最常见的 中毒,也是死亡率较高的一类农药中毒。
统计学分析：采用SPSS11.0统计软件进行数据分析 ，计数资料采用χ2检验进行分析，计量资料采用两独立 样本t检验。
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抗胆碱药
传统的治疗方法中解毒药物的应用是按病人的临床 表现进行分级（轻、中、重度）决定用量，与临床实际 差距较大，甚至对临床医生造成了误导，因为口服自杀 的病人服毒后，从无症状到有严重症状有一个过程，若 不处理随着时间的延长可全部演变为重度中毒。因此， 笔者认为AOPP患者解毒药物的初始用量不应完全按其 表现来决定，只要是口服量大的病人可按重度中毒处理 ，而且我们这样治疗也没发现高热、极度烦躁、瞳孔散 大等阿托品过量的情况。但由于一些皮肤及呼吸道吸收 中毒的病人一般毒物吸收较少，用量可适当减少。
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反跳
关于反跳大部分原因是我们治疗造成的，而非
应用阿托品不足，下列原因往往被误认为反跳：1 、严重的解毒药物中毒如阿托品、氯磷定均可直接 产生中枢抑制。抢救不及时可导致病人死亡。2、 长期大量应用阿托品会造成心动过速，心力衰竭而 死亡。3、反复洗胃、大量应用利尿剂利尿及病人 大量出汗丢失血钾造成电解质紊乱低血钾死亡。4 、阿托品、氯磷定大量应用后还可造成周围呼吸衰 竭死亡，往往被认为中间综合症。5、有机磷农药 中毒患者即使阿托品应用量足，少数病人也会在特 定时间内出现呼吸衰竭和循环衰竭。
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发病机理
乙酰胆碱被抑制后可以复活，但48-72小时后被抑制的 乙酰胆碱酯酶将老化，不能再被复活。有机磷农药的毒性 作用是与乙酰胆碱酯酶的酶解部位结合成磷酰化胆碱酯酶 ，使乙酰胆碱酯酶失去分解乙酰胆碱的能力，乙酰胆碱不 能被水解积聚引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈 碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。某些有机磷尚可与脊 髓中的特异蛋白质“神经毒酯酶”结合，使其老化，即有机 磷抑制轴索内“神经毒酯酶”，使轴索内轴浆运输中的能量 代谢发生障碍，轴索发生退行性变，继发脱髓鞘病变，引 起迟发性神经毒反应。
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抗胆碱药
抗胆碱药物（以阿托品为代表），阻断M受体使积 聚的乙酰胆碱不能和M受体结合，消除中毒症状，故 阿托品在治疗有机磷中毒时仅仅是起到对症作用，应 用后只要达到症状消失即可，也就是说应用阿托品的 指征就是病人症状消失，症状消失后无需常规维持阿 托品的应用，停药观察，待出现轻微中毒症状（轻微 中毒症状的表现为：病人出现头晕、恶心、呕吐及腹 痛等）后再根据情况应用阿托品。昏迷病人仍以出汗 、瞳孔变化等症状综合考虑。
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抗胆碱药
实际上，适量应用阿托品更容 易早期发现消化道内的农药残留， 及时清除，而大量应用阿托品后不 但引起阿托品中毒也致使残留农药 引起的中毒症状被掩盖而没有及时 清除残留部分，从而延索
当今复能剂的应用没有一个明确的指标，
病人出现颜面潮红、皮肤干燥、口干、瞳孔散大、心率
增快、体温升高、肺内啰音消失）指导阿托品使用。氯 磷定按重度中毒每日2-3g分次肌肉注射，中度中毒每次 0.5g bid肌注，轻度中毒每次0.5g肌注，一般应用3-4天 。 路漫漫其修远兮,
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实验研究
观察指标：收集两组阿托品、氯磷定应用时间、总 剂量及高热、烦躁、尿潴留、呼吸衰竭发生例数、死亡 率、治愈率及血胆碱酯酶活力等资料。
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吸收代谢
有机磷杀虫剂主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤
和粘膜吸收，吸收后迅速分布全身各器官，有机
磷农药除少量经呼吸道原型排出外，主要在肝脏
代谢，进行生物转化，有机磷杀虫剂排泄较快， 吸收后6-12小时血中浓度达高峰，24小时内经肝脏 代谢通过肾脏由尿排泄，48小时后完全排出体外（
本科教材第五版），有机磷杀虫剂一次吸收除少 量剧毒类外24小时可基本代谢完毕，即便体内存有 少量也不引起症状，除非毒物继续吸收再发中毒
。这在我们治疗有机磷农药中毒时具有重要的指 导意义。 路漫漫其修远兮,
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洗胃
消化道中毒的患者应及时洗胃 ，洗胃应应用电动洗胃机，他能进 行负压吸引，能彻底清除毒物，一 般不需要导泻，况且应用抗胆碱药 物后抑制了腺体分泌，导泻效果极 差。
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实验研究
对照组应用传统的治疗方法，按重度中毒首次阿托
品10-20mg静脉注射，中度中毒首次阿托品5-10mg，轻 度中毒阿托品2-4mg[2]，用药达到传统的阿托品化标准 后继续维持一段时间的阿托品化，然后逐渐减少阿托品 的用量，维持量一般先从重度中毒阿托品3-5mg，中度 中毒1-2mg，轻度中毒酌情应用，每15-30分钟静脉注射 一次开始，逐渐减量，直至停药，传统的阿托品化（即
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抗胆碱药
近年来国内外的专家对于阿托品的应用 也有了新的认识，有相当量的文献报道了减 少应用阿托品用量治疗有机磷中毒明显提高 了有机磷农药中毒的治愈率，并提出了新的 阿托品化标准（例如有人提出阿托品化的标 准是：口干，瞳孔稍微散大，心率90-100次/ 分，体温37.2-37.5℃）。
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抗胆碱药
抗胆碱药物应用的原则以往都是达阿托 品化，传统阿托品化的标准为病人出现颜面 潮红、皮肤干燥、口干、瞳孔散大、心率增 快、体温升高、肺内啰音消失，达到这一阿 托品化标准后还要维持一段时间的阿托品化 ，以防反跳，这样就造成了时有解毒药物过 量甚至中毒的发生，出现烦躁不安、胡言乱 语、高热、尿潴留，甚至出现肺水肿、抽搐 、呼吸衰竭而死亡，有专家统计阿托品中毒 发生率40-60%，病死率18.33%。
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抗胆碱药
轻度中毒症状的表现为：病人出现头晕 、恶心、呕吐及腹痛等（昏迷及自己不能表 述的病人仍按出汗，心率，瞳孔等综合判断 ），这些症状出现一般早于出汗、瞳孔缩小 及肺内湿啰音症状。这就保证了阿托品的适 量应用，既不能不足，也不能过量，实际上 ，在应用过程中不可能达到完全理想的效果 ，但是阿托品稍微不足和稍微过量只要及时 纠正不可能对病人造成危害。
复能剂
抗胆碱药物和胆碱酯酶复能剂这两类药 物均不能灭活有机磷农药，也就是说有机磷 农药在体内的排泄除少量经呼吸道以原型排 泄外主要是靠自身肝脏的代谢而排出体外的 ，况且胆碱酯酶复能剂对各种有机磷杀虫剂 中毒的疗效也不完全相同，所以大剂量长期 应用阿托品弊大于利，应适量应用，只要没 有残留一般应用1-2天足矣。
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抗胆碱药
我们在临床工作中发现传统的治疗方法应用阿托 品的量大时间长，由于长时间应用阿托品使M受体 长期阻断，反射性地引起乙酰胆碱分泌增多，这样 就造成了乙酰胆碱过量和M受体阻断之间的病理上 的平衡，平衡建立后我们在阿托品减量时就会发生 病人出汗、瞳孔缩小等类似于AOPP中毒症状，实际 上这与AOPP无关，但这种现象往往被理解为反跳， 而传统的阿托品化实际上就是阿托品过量或阿托品 中毒的临床表现。
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实验研究
对照组192例，其中男89例，女103例，均 为口服吸收中毒，其中轻度中毒40例，中度 中毒52例，重度中毒100例，按毒物种类包括 ：低毒类48例:辛硫磷48例；中毒类6例:乐果6 例;高毒类129例：敌敌畏68例，甲胺磷61例； 剧毒类9例:甲拌磷（3911）6例,对硫磷（1605 ）3例。两组患者的年龄、性别、中毒种类与 程度及一般情况无统计学差异。
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近年来,有机磷中毒的治疗 有了较大的进展,但仍然存在阿 托品化标准不规范、胆碱酯酶 复能剂应用混乱等问题。现就 近年来对有机磷农药中毒的进 展进行一系列的论述。
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发病机理 有机磷农药中毒的发病机 理主要是，有机磷农药对人体 内的许多酶都有抑制作用，特 别是对人体内的乙酰胆碱酯酶 的抑制是中毒的主要机理，而 有机磷农药中的有机溶剂也在 中毒过程中起了一定的作用。
研究表明在急性中毒后早期的2h内可视为复能 剂应用的“黄金”时间,而中毒后48h再给复能剂
疗效较差或无明显的重活化作用。我们在临床
上还发现短时间内应用大量氯磷定冲击治疗时
，部分患者突然出现呼吸衰竭，据推测这可能 与短时间内给予较大剂量的复能剂有关,比对 抗肌麻痹的作用来的要快,即可促使呼吸抑制 的发生,虽尚缺乏动物实验资料验证,文献已有 类似情况的报道。
反跳
特别是低毒类有机磷如乐果、敌百 虫等本来毒性低，只需几个毫克的阿 托品24小时即可治愈，但被大家应用了 过量长时间的阿托品，造成死亡增加 ，却被冠以反跳。实际上有机磷中毒 患者很少发生所谓的反跳，病情危重 之前往往有轻微的症状出现。
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实验研究
我院急诊科自2009年3月1日至2011年8月31 日救治的 AOPP患者394例，随即分为两组 ， 其中实验组202例，男88例，女114例，均为口 服吸收中毒，其中轻度中毒42例，中度中毒36 例，重度中毒124例，按毒物种类包括：低毒 类49例:辛硫磷48例,马拉硫磷1例；中毒类4例 ：乐果4例；高毒类138例:敌敌畏89例，甲胺磷 46例，氧化乐果3例；剧毒类10例：甲拌磷（ 3911）7例，对硫磷（1605）2例，内吸磷（ 1059）1例，毒物名称不详1例。
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抗胆碱药
具体阿托品的用法是入院即给予阿托品5-10mg静推 ，皮肤接触及口服微量又症状较轻者给阿托品1mg，少 数极危重病人（出现呼吸衰竭、休克等）给予20mg静 推，15-30分钟仍有中毒症状者再给予1-5mg，再观察 15-30分钟后若仍有中毒症状者再按患者病情酌情应用 阿托品，直至中毒症状消失为止，尽量做到前3次用药 达到症状消失，中毒症状消失后不再继续维持阿托品 用药，待再出现轻度中毒症状。