肥胖患者麻醉要点
肥胖患者的麻醉方法
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肥胖患者的麻醉方法
肥胖患者的麻醉方法：
1.对择期手术患者术前应详细了解有无并发病，如高血压、冠心病及糖尿病等，如有重要脏器功能明显异常，术前须予以纠治。
2.肥胖患者机体脂肪含量增多，全麻药在按体重计算的基础上应适当减少。
腹内压增高者硬膜外间隙血管充血、间隙狭小，硬膜外阻滞药用量应予酌减。
3.肥胖患者脊椎标志不清者硬膜外穿刺可选用侧入法。
全麻诱导可因颈项粗短，声门裂不易显露，而使气管内插管困难，要有充分准备。
4.全麻时常须人工通气，保证充分供氧医|学教育网搜集整理。
肥胖患者肝内有大量脂肪浸润，脂溶性高的氟化类吸入麻醉药如氟烷等易造成肝损害，最好不用。
5.术后不宜过早拔除气管内导管，应维持充分通气，直至呼吸功能完全恢复。
无痛胃镜中肥胖患者的麻醉管理
无痛胃镜中肥胖患者的麻醉管理摘要：随着医疗技术的进步和人民生活水平的提高，无痛胃镜检查逐渐成为消化内科患者的常规检查。
然而，肥胖患者在麻醉中的安全性一直是麻醉医生关注的重点。
随着麻醉技术和麻醉设备的不断更新，目前应用于肥胖患者的无痛胃镜检查已经较为安全，但对于肥胖患者仍然存在较大风险。
肥胖可引起呼吸暂停综合征、高血压、糖尿病等并发症，大大增加心脑血管意外等并发症的风险。
因此，临床上需要针对肥胖患者进行特殊的麻醉管理。
本文将对肥胖患者麻醉管理中常见的麻醉风险进行综述，并介绍目前对肥胖患者在无痛胃镜检查中实施麻醉管理的相关策略。
关键词：无痛胃镜；肥胖患者；麻醉管理引言：胃镜检查是消化内科最常用的诊疗手段，而无痛胃镜是一种先进的检查技术，可以减轻患者的痛苦，提高患者对内镜检查的满意度。
目前无痛胃镜检查中常用的麻醉药物主要有丙泊酚、芬太尼和瑞芬太尼等，而由于肥胖患者自身脂肪组织较多，其代谢功能和脂肪分解能力较正常人群明显低下，麻醉管理更加困难。
由于肥胖患者自身体重增加，其对麻醉药的吸收、分布和代谢等方面的影响均与正常人群不同。
目前的研究显示，肥胖患者使用丙泊酚在麻醉诱导后苏醒时间更长，而芬太尼对肥胖患者苏醒过程的影响尚未可知。
因此，需要寻找一种简便、安全、有效、合理的麻醉方法来满足患者需求。
一、病例选择对于肥胖患者的无痛胃镜检查，麻醉医师应严格遵循知情同意原则。
选择患者时，首先应根据患者的BMI确定麻醉风险评分标准，后再根据临床特征选择手术方式。
由于肥胖患者对麻醉药的耐受性较差，麻醉医师在术前应进行麻醉诱导药的调整和优化，选择合适的麻醉药物和给药途径，尽量减少药物剂量。
对于肥胖患者术中出现呼吸抑制、低血压、心律失常等并发症，应及时进行处理。
对于存在严重并发症或高风险因素的患者，建议在手术前先行有创血压监测，并在术中给予适当的处理。
肥胖患者更易发生术后并发症，在选择手术方式时也应谨慎[1]。
二、麻醉技巧与风险评估在进行无痛胃镜检查时，麻醉医生需要与患者充分沟通，根据患者的情况和所选的麻醉方法，选择合适的麻醉药物并合理分配给药剂量，同时要避免因用药过多而造成血压波动和心律失常。
肥胖患者的麻醉技术
肥胖患者的麻醉技术一、肥胖的一般情况1.概述肥胖是一种多因素的慢性疾病，受社会、文化、物理、心理、代谢、内分泌、遗传、行为等多重因素的影响，最终导致脂肪堆积及组织肥大。
世界卫生组织(WHo)对肥胖的定义基于体重指数(bodymassin-dex,BMI),亦称作Quetelet指数。
其计算方法为：BMI(kg∕m2)二体重(kg)/身高(m)2oBMI正常值范围为18.5~24.9,BMI>25即为超重，BMI：30-34.99为I级肥胖，BMI：35~39.99为II级肥胖，BMI≥40为HI级肥胖。
亚洲人肥胖的标准要相应降低。
中国人参考标准BMI≥28即为肥胖。
病态肥胖Cmorbidobesity)是BMI>40或BMI>35伴有明显并发症的患者。
肥胖患者麻醉处理上有其特殊性，对麻醉医生来说是一个挑战。
2,与肥胖相关的生理学改变(1)心血管系统：肥胖患者的绝对血容量增加，每搏量的增加导致心排血量增加，而心率正常或稍慢，左心室长时间受压力和容量超负荷的影响变得扩张和肥厚，左心舒张功能亦受损，因此，每搏量或射血分数增加的储备降低。
肥胖患者因低氧血症反射性致交感神经兴奋性升高，使外周血管阻力升高，血压与体重多呈正相关，严重高血压可导致左侧心力衰竭，慢性低氧血症、高碳酸血症和(或)肺血容量增加，可致慢性肺动脉高压造成右侧心力衰竭。
因此，在围术期肥胖患者由于心脏功能储备降低，仰卧位时回心血量增加导致心脏前负荷增加易造成不良心血管事件。
(2)呼吸系统：肥胖患者因面部脂肪、软腭和咽部的软组织堆积，以及继发的喉头前移和舌体肥大，可能出现面罩通气困难或插管困难。
约1%的病态肥胖患者存在困难插管,10%的患者可能人工通气困难。
肥胖患者因脂肪堆积导致腹部膨隆、胸椎后伸、腰椎前凸，由此可导致肋骨运动受限、胸廓相对固定、膈肌抬高，限制患者的呼吸运动，胸部大量脂肪堆积可造成胸廓顺应性降低，因此，肥胖患者的呼吸储备功能在术前即处于相对低下的状态。
肥胖病人麻醉
谢谢！
首先你的芬太尼用量小了！手术刺激大，血压自然升高!术中的维持是什么？异丙酚加瑞芬？有没有微泵？
有些肥胖病人平时就氧饱和度就比一般人要低，我遇到过一例65岁肥胖女性入室氧饱和度92%，面罩吸氧后方升值98%，术毕清醒拔管后不吸氧氧饱和度最低92%送返病房。因此病人入室后应全面观察生命体征，以便术后做对照。本病例未写明病人术前心电图的心率，入室后心率有时和病人紧张有关，应和术前心率也做对照。麻醉诱导后心率减慢很常见，可做些预防措施，肌松药浓度稀释低些，并减慢推注，异丙酚对心血管影响比较大，有条件的话可以换依托咪酯诱导，对心血管疾病的我们现使用依托咪酯诱导，效果不错，心血管影响小。肌松药临床应用有很大差异，用量宜先大后小，最后一次追加量和术后恢复有比较大的联系。本病例术中芬太尼用量偏小，术后应提前停用吸入麻药至少30min以上，并加大氧浓度，将呼吸囊里的残余麻药尽量排尽。术后还要注意气管导管的深度。
请问
1：有什么不妥 2：病人胖，手术不好做，刺激大，用万可松是不是多了，蓄积。最后是不是量要小点，间隔时间长点？用万可松要怎么用才最好，我们只有万可松和司可林。 3：芬和安氟醚也有蓄积 4：手术结束后，未拔管，脱氧痒饱和度小于95%，是和胖有关吗？
5： 肥胖的病人潮气量还是8-12/公斤吗，我设定为600毫升。6：该病人有低痒血症吗
我想患者苏醒延迟，各种麻醉药的协同作用，手术时间长等因素有关。如果如2#讲的有瑞芬，然后减少力月西量，芬太尼，肌松药的量，患者就会很快醒。一般气体只要手术快好时氧流量大，很快冲掉的，不会蓄积。
我有个方案，如果楼主没有瑞芬，那就用异丙酚和气体维持。 肌松药另外一种用法，就是你计算好每个小时多少量，放那里维持，提前半小时至一个小时停药。如果药量不够，或者麻醉深度浅了，气道压就会上升，你就知道患者什么时候醒了。
肥胖患者麻醉用药原则
肥胖患者麻醉用药原则随着生活条件的改善，肥胖人群日益扩大，麻醉科医师需要关注的是，当肥胖人群需要手术时，如何合理麻醉用药。
肥胖人群麻醉诱导用药应多于普通人群，建议采用理想体重+超重部分*打折系数给药；肥胖人群麻醉维持用药建议优先使用吸入麻醉药，特别是七氟酸、地氟酣等药物；肌松药物的诱导、维持用药建议同样参照理想体重+超重部分x 打折系数给药。
●麻醉诱导用药：对于肥胖人群，麻醉诱导用药的剂量通常需要多于普通人群。
一种常用的计算方法是根据理想体重加上超重部分乘以一个打折系数来确定用药剂量。
●麻醉维持用药：在肥胖人群中，建议优先使用吸入麻醉药物，如七氟酸和地氟酣等。
这些药物可以根据患者的需要进行调整，以确保麻醉的效果和安全性。
●肌松药物的使用：肌松药物在麻醉诱导和维持过程中的使用也应考虑肥胖人群的体重情况。
同样，可以根据理想体重加上超重部分乘以一个打折系数来确定用药剂量。
一、什么是必须脂肪、非必须脂肪、瘦体重、脂肪率？必须脂肪与非必须脂肪人体有很多非脂肪组织如重要脏器（心、脑、肝、肺、肾、内外分泌腺等），肌肉（心肌、骨骼肌、平滑肌等），骨骼以及结缔组织；人体还有脂肪组织，脂肪组织包括了必须脂肪和非必须脂肪。
必须脂肪起到隔绝和保护重要脏器的作用。
如果没有必须脂肪的衬垫作用，脏器可能很容易在碰撞中形成损伤。
男性必须脂肪组织约占体重的2%~5%,女性必须脂肪的比例约为10%~13%,高于男性。
非必须脂肪是指完全可以不要的脂肪。
实际上，人类在进化过程中缺少食物，因此在有了充足的食物后，出于本能，人类仍然不断地进食，来存贮能量，从而产生了过多的非必须脂肪。
非必须脂肪过多就出现了超重、肥胖及与之相关的代谢综合征、心血管疾病、高血压、2型糖尿病等问题。
瘦体重与脂肪率瘦体重是指除去非必须脂肪以外的体重，人体脂肪重量占体重的比例称为脂肪率。
新生儿的脂肪率约为10%,男性儿童脂肪率约10%,女性儿童约15%。
无论是正常体重、超重或肥胖人群，成年男性的脂肪率都低于女性。
肥胖手术患者麻醉管理规范
肥胖手术患者麻醉管理规范简介肥胖症是一种常见的慢性疾病，其发病率逐年增加。
随着肥胖患者手术的增加，麻醉管理对于这类患者变得尤为重要。
肥胖患者的生理特点和手术风险使得麻醉管理需要特殊的注意和技巧。
本文将介绍肥胖手术患者麻醉管理的规范。
肥胖患者的麻醉风险肥胖患者的麻醉风险较一般人群更高。
以下是一些常见的麻醉风险：1.呼吸道管理困难：肥胖患者的颈部脂肪堆积可能导致气道阻塞和通气困难。
2.心血管问题：肥胖患者易患高血压、冠心病等心血管疾病，手术期间需要密切监测心血管功能。
3.药物代谢异常：肥胖患者的药物清除率可能降低，需要调整用药剂量。
4.深静脉血栓形成：肥胖患者常伴有静脉血栓形成的风险，需加强预防措施。
肥胖手术患者麻醉管理的规范术前准备术前准备是肥胖手术患者麻醉管理的重要环节。
以下是一些重要准备事项：1.完善评估：对患者进行全面的麻醉评估，包括呼吸系统、心血管系统、内分泌系统等，以确定手术风险并制定个体化的麻醉计划。
2.导管置入：根据患者的气道状况和手术需要，决定是否需要行气管插管或者使用其他气道管理设备。
3.静脉通路建立：尽量选择粗大的静脉通路，确保在需要应用药物时能够顺利进行。
麻醉诱导和维持肥胖手术患者麻醉诱导和维持需要特殊关注。
以下是一些常用的管理措施：1.麻醉诱导剂选择：根据患者的肥胖程度和合并症选择合适的静脉麻醉诱导药物，同时考虑药代动力学的影响。
2.气道管理：对于有气道阻塞风险的患者，应尽早行气管插管或使用其他气道管理设备。
3.正压通气：在手术期间，正压通气可以改善通气和氧合，同时减少气道阻塞的可能性。
4.血流动力学监测：密切监测血压、心率、心排血量等指标，及时调整麻醉药物的剂量和选择。
术后管理和复苏肥胖手术患者的术后管理和复苏同样需要特别关注。
以下是一些常用的管理措施：1.气道管理：术后应密切监测患者的气道，防止气道阻塞和通气不畅。
必要时可以延长气管插管时间。
2.镇痛管理：鉴于肥胖患者往往有代谢紊乱的风险，合理选择镇痛药物并控制合适的剂量。
肥胖患者麻醉管理
预防感染：保持伤口清洁， 避免感染，必要时使用抗 生素
疼痛管理：根据患者疼痛 程度，使用镇痛药物，减 轻患者痛苦
预防深静脉血栓：鼓励患 者早期下床活动，预防深 静脉血栓形成
营养支持：根据患者情况， 提供适当的营养支持，促 进伤口愈合
心理护理：关注患者心理 状况，提供心理支持，减 轻焦虑和抑郁情绪
THANK YOU
汇报人：稻壳儿
醉效果
术中监测
01
血压监测：密切关注血压变化， 预防低血压
03
呼吸监测：监测呼吸频率、潮气 量等指标，预防呼吸衰竭
05
麻醉深度监测：监测麻醉深度， 确保麻醉效果和安全性
02
心电监测：实时监测心电图， 预防心律失常
04
体温监测：监测体温变化，预 防体温过高或过低
术后护理
密切观察生命体征：监测 心率、血压、呼吸等指标， 及时发现异常情况
麻醉深度等
确保麻醉方案的实施过程
中，麻醉医生与手术医生 05
保持良好的沟通和协作
考虑肥胖患者可能出现的
02 麻醉风险，如呼吸困难、
心血管并发症等
准备应对可能出现的麻醉
04 并发症的措施，如气管插
管、呼吸机支持等
肥胖患者的麻醉方法
局部麻醉
局部麻醉的定义：在 特定部位进行麻醉， 不影响其他部位
01
局部麻醉的适用范围： 适用于肥胖患者手术中 需要局部麻醉的部位
吸入麻醉的注意事项：注意麻醉气体浓度，
04
避免麻醉过深或过浅，确保患者安全
肥胖患者的麻醉注意事项
术前准备
详细了解患 者病史，包 括体重、身 高、BMI、
合并症等
评估患者麻 醉风险，制 定合适的麻
肥胖患者麻醉管理专家共识(中国麻醉学指南与专家共识)
肥胖患者麻醉管理专家共识(2０１７)王国年邓小明左明章(负责人) 米卫东黄文起黄宇光喻立文(共同执笔人) 鲁开智路琳(共同执笔人) 缪长虹薛荣亮一、肥胖得定义肥胖就是由于环境、遗传以及内分泌等原因所引起得机体生理功能障碍,当长期摄入得食物热量超过能量消耗时,可发生肥胖、体重指数(bodｙｍaｓs index,ＢMＩ)就是评估患者体重状态最常用得衡量指标,即患者得体重(以kg计算)除以身高(以ｍ计算)得平方(ＢMＩ=kg/m2)、世界卫生组织定义ＢMI≥2５ｋg/m２为超重,≥30kg/ｍ２为肥胖,针对亚太地区人群得体质及其与肥胖有关疾病得特点,BMＩ23 ｋｇ/m2~24、9 ｋｇ/m２为肥胖前期,≥2５ kg/ｍ2 为肥胖(表1)。
BＭI就是一种较为粗略得指标,定义肥胖特异性高,敏感性低、相等ＢMI值得女性体脂百分含量一般大于男性。
表1 WHＯ及亚太地区肥胖得分类在临床中使用腰围(wａist circumfｅrencｅ, WC)而不就是BＭI来定义促成代谢综合征得脂肪重量成分、腰围指腰部周径得长度,就是衡量脂肪在腹部蓄积程度得最简单、实用得指标。
脂肪在身体内得分布,尤其就是腹部脂肪堆积得程度,与肥胖相关性疾病有更强得关联、腰围得测量采用最低肋骨下缘与髂嵴最高点连线得中点作为测量点,被测者取直立位在平静呼气状态下,用软尺水平环绕于测量部位,松紧应适度,测量过程中避免吸气,并应保持软尺各部分处于水平位置。
我国提出了中国人肥胖诊断BＭI界值,并结合腰围来判断相关疾病得危险度,见表2。
CT与MＲI可以较精确得测定体脂得百分含量,但较为昂贵,难以普及。
表2 中国成人超重与肥胖得体重指数与腰围界限值与相关疾病*危险得关系注:＊相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常与危险因素聚集;**体重过低可能预示有其她健康问题、二、肥胖得流行病学伴随社会经济得发展与膳食结构得变化,肥胖已成为第六大疾病危险因素,严重威胁人类健康,并呈现全球流行得态势、根据2012年“中国居民营养与健康状况调查”,全国1８岁及以上成人超重率为3０.１%,肥胖率为１1.9%,比２002年上升了7.3与４.８个百分点。
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代谢综合征诊断标准
指标
基本条件
中心性肥胖
合并下列4项中的2项
甘油三酯水平升高
高密度脂蛋白水平降低
血压升高
空腹血糖升高
定义值
男性腰围≧90cm,女性≧80cm
﹥1.7mmol/L，或已接受相关治疗 男性˂0.9mmol/L，女性˂1.1mmol/L，
或已接受相关治疗 收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg，
WHO标准 18.5~24.9 25~29.9
≧30 30˂BMI˂40
BMI≧40
中国卫生标准 18.5~23.9 24~27.9 ≧28 28˂BMI˂35 BMI≧35
腰围
采用最低肋骨下缘与髂嵴最高点连线的中点作为测量点
是衡量脂肪在腹部蓄积程度的 最简单、实用的指标。
中国成人超重与肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系
九江市第一人民医院麻醉科 张杰
引言
全球成人肥胖人口已超过瘦子
中国超越美国，成功上位全球肥胖人口最多国家
其中，中国男性肥胖人数4320万人，女性肥胖人数4640万人，总人数高 居世界第一
----2016年《柳叶刀》全球成人体重调查报告
一、肥胖的定义
体重指数
理想 超重 肥胖 ASAⅡ ASAⅢ
BMI=kg/m2
麻醉管理
术前用药 ✓ 降压药物建议连续服用至术晨。（指南） ✓ 尽量避免麻醉性镇痛药物的使用或小剂量使用。 ✓ 应用H2受体阻滞剂预防减轻误吸的危害。 ✓ 建议术前即开始抗凝治疗。
麻醉管理
术中管理--人员与设备
01
OS-MRS>3分的肥胖患者术前建议请麻醉科会诊
02 03 04
4分~5分的最好由高年资且相关经验丰富的麻醉科医师实施，同时建 议由经验丰富的外科医师进行手术操作以减少术后并发症的发生
或已接受相关治疗或已诊断高血压 ≧5.6mmol/L
或已接受相关治疗或已诊断2型糖尿病
3、呼吸系统
1）、功能残气量下降。 50% 2）、肺顺应性降低 3）、静息代谢率、氧耗及呼吸做功增加 4）、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）
呼吸暂停时间大于10秒
4、循环系统
1）高血压 2）冠心病：年轻的肥胖患者可见其单支血管的冠状动脉病变发生 率较高，尤其右冠状动脉。 3）心力衰竭：心力衰竭是发生术后并发症的主要危险因素。 4）心律失常：如房颤，心源性猝死，QT间期延长。
手架、体位垫、大号血压袖带、 紧急气道工具、长穿刺针、超声等
体位及重点部位皮肤保护，防压疮和神经损伤
麻醉管理
术中管理---麻醉选择
1
区域阻滞
2
全身麻醉
➢首 选
➢ 腰麻、硬膜外麻醉、周围神经阻滞 注意事项：
？
• 长穿刺针、超声等
• 硬膜外以及蛛网膜下腔的容积减少,推荐 使用常规用量的75%-80%
➢ 应与患者和外科医师详细讨论麻醉计 划，包括所有的风险、优点、全麻替 代方法。
四、麻醉管理
术前评估 ✓ 呼吸系统、气道及心血管系统的评估（着重） ✓ 识别和筛查OSAHS和高血栓风险（重点） ✓ 运用减肥手术死亡风险分层（OS-MRS） ✓ 超声引导肘前静脉置管优于中心静脉置管。
危险因素
BMI>50kg/m2 男性 >45岁 高血压
肺栓塞危险因素 --既往静脉血栓形成 --腔静脉滤器植入
分类
体重过低** 体重正常
超重 肥胖
BMI （kg/m2)
<18.5 18.5-23.9 24-27.9
≧28
男：<85 女：<80
--增加 高
*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集 **体重过低可能预示有其他健康问题
腰 围（cm) 男：85-95 女：80-90 -增加 高 极高
男：>95 女：≧90
男：身高－100（cm） 女：身高－105（cm） 瘦体重(lean body weight, LBW）：即去掉脂肪的体重，最常用的计算公式如下：
校正体重(adjusted body weight, ABW)：调整体重的计算考虑到肥胖者瘦体重和药物分 布容积的增加。ABW (kg) = IBW (kg) + 0.4[TBW (kg)－ IBW (kg)]
③休息时伴有喘息；
④血清碳酸氢盐 > 27 mmol/L，
合并动脉PCO2>45mmHg，提示呼吸衰竭，麻醉风险大
✓ 术前可行STOP-BANG评分筛查OSAHS患者
STOP-Bang 评分
≥ 3个问题回答是，OSAHS高危； < 3个问题回答是，OSAHS低危
术前评估--心血管系统 ✓ ECG ✓ UCG
-高 极高 极高
二、肥胖的病理生理
1. 脂肪分布 男性：腹部肥胖更为常见， 女性：髋部、臀部周围的外周脂肪更多见。
腰臀比男性>1.0、女性>0.8 是缺血性心脏病、脑卒中、糖尿病的一项强的预测指标。
2. 代谢综合征
肥胖患者多合并代谢综合征（metabolic syndrome, MS）， 伴有腹型肥胖、血脂代谢异常、血糖升高或胰岛素抵抗、高血压 以及其他特点，MS与心血管事件显著相关
5、消化系统
1）肝胆疾病
2）胃排空延长及胃食管反流病：
腹内压增高
6、血栓形成
高凝状态：心肌梗死、卒中、静脉血栓
7、其他
➢ 免疫功能抑制 ➢ 围术期感染，称为肥胖炎性综合征 ➢ 脑卒中 ➢ 自主神经系统功能障碍和周围神经病变 ➢ 骨关节炎和退行性关节病
三、肥胖的药理学
1.几个重要的名词
全体重(total body weight, TBW)：即患者实际体重。 理想体重 (ideal body weight, IBW)：
--低通气（睡眠呼吸障碍） --肺动脉高压
死亡风险 A级：0~1分 B级：2~3分 C级：4~5分
评分
1 1 1 1 1
0.2%~0.3% 1.1%~1.5% 2.4%~3.0%
四、麻醉管理
术前评估--呼吸系统 ✓ 常规困难气道的评估（10％面罩困难，1%插管困难）
✓ 有下列情况：
①呼吸空气下脉搏氧饱和度< 95%； ②FVC< 3L或FEV1< 1.5L；
常用药物剂量的计算
瘦体重 丙泊酚（维持剂量） 芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼
罗库溴铵 阿曲库铵或顺阿曲库铵（维持剂量）
维库溴铵 对乙酰氨基酚
吗啡 利多卡因、布比卡因
全体重 丙泊酚（负荷剂量）
咪达唑仑 琥珀胆碱 泮库溴铵 阿曲库铵或顺阿曲库铵（负荷剂量） 新斯的明（最大5mgቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ Sugammadex
体重超过140kg~150kg已不适用靶控输注