过度肥胖病人手术麻醉前应做的准备
【病例讨论总结】合并肥胖严重并发症患者的减重手术麻醉策略
合并肥胖严重并发症患者的减重手术麻醉策略
一、术前评估
1.肥胖症的评估
1.1肥胖类型
1.1.1按病因分类：单纯性vs 继发性
1.1.2按严重程度分类：轻、中、重三级
1.1.3按脂肪分布分类：中心性（腹型）vs 外周性；以腰围、腰围/身高比作为判断标准：男性≥102cm，女性≥88cm或腰围/身高比≥0.55；腹型肥胖患者肥胖相关疾病及术后并发症发生率显著增高
1.1.4按病理生理分类：增殖性、肥大性、健康性
1.2严重程度
亚裔人群每一级肥胖的BMI标准下调2.5kg·m2
1.3手术适应症
1.3.1 3级肥胖
1.3.2 2级肥胖且伴有一种或多种肥胖相关致死性疾病，尤其是具有心血管危险因素时
1.3.3 1级肥胖且合并2型糖尿病或代谢综合征，经过严格的饮食、运动和药物治疗，体重不减或有增加趋势者。
麻醉三基题库
麻醉三基题库麻醉管理中占首要地位的是A．神经系统的监测B．呼吸系统的管理C．电解质的监测D．循环系统的管理E．体液平衡的管理考生答案：正确答案：B最易引起枕骨大孔疝的颅内占位性病变是A．蝶鞍区占位B．额顶叶占位C．颞叶占位D．侧脑室占位E．小脑半球占位考生答案：正确答案：E西方国家1万例麻醉期间死亡的原因中，完全由麻醉引起的约A．0．1～0．5例B．l～2例C．3～4例D．5～6例E．7～8例考生答案：正确答案：B使气管环和气管粘膜毛细血管血流开始中断的气管套囊压为A．15mmHgB．20mmHgC．25mmHgD．28mmHgE．32mmHg考生答案：正确答案：E对心脏储备差的心脏病患者，首选静脉麻醉药A．PentathalB．PropofolC．KetamineD．FentanylE．Morphine考生答案：正确答案：D静脉普鲁卡因复合麻醉时，普鲁卡因达稳态血药浓度的时间大约A．50-60minB．20-30minC．30-40minD．10-20minE．5-10min考生答案：正确答案：B60kg病人CABG手术，体外循环期间ACT460秒报警，应追加肝素A．1000～2000uB．2100～4000uC．4100～8000uD．8100～12000uE．12100～15000u考生答案：正确答案：A成年择期手术病人麻醉前禁饮禁食12小时所丧失的水分量约为A．3～4ml/kgB．5～7ml/kgC．8～10ml/kgD．11～15ml/kgE．16～20ml/kg考生答案：正确答案：C麻醉状态下监测体温最适用的体温计A．深部体温计B．零梯度耳温度计C．液晶温度计D．电阻温度计E．温差电偶温度计考生答案：正确答案：D腰麻穿刺最常用的间隙A．T12-L1B．L1-2C．L2-3D．L3-4E．L4-5考生答案：正确答案：D高血压病人，下列有关血压的几个概念哪个是错误的A．舒张压越高，麻醉风险越大B．BP＞160/95mmng即诊断为高血压C．血压过高对心肌氧供损害有时超过低血压D．高血压是导致冠心病的原因之一E．高血压病人的低血压定义为血压下降超过原水平的25％考生答案：正确答案：B对麻醉医生来说，术前哪项最重要A．现病史B．个人史C．既往史D．既往手术麻醉史E．治疗用药史考生答案：正确答案：A肝脏手术病人选用麻醉药物和方法不必要了解A．肝病类型B．胃肠消化功能的情况C．肝脏在药物解毒中的作用D．肝细胞损害程度E．促出血因素考生答案：正确答案：B麻醉前病情评估的主要目的是A．获得有关病史B．指导病人配合麻醉，回答有关问题C．解除病人的焦虑和恐惧D．就麻醉和手术风险及如何相互配合与手术医师取得共识E．以上全是考生答案：正确答案：D子宫体的运动神经纤维，主要来自于A．脊髓的胸2～11节段B．脊髓的胸9～腰2节段C．脊髓的胸5～10节段D．脊髓的胸6～12节段E．脊髓的胸8～腰1节段考生答案：正确答案：B大面积烧伤伴有明显呼吸困难、梗阻者常选用A．经口气管插管B．气管造口C．放置口咽通气道D．经鼻气管插管E．放置喉罩。
【麻醉 案例分析 课件】肥胖患者的麻醉
围术期麻醉实施与管理
麻醉前评估
•呼吸系统：呼吸道通畅程度，询问与麻醉和手术有关的 上呼吸道梗阻、气道暴露困难史及睡眠时有无气道梗阻症 状。 •心血管系统：了解患者的活动度及体位改变的适应能力。 是否有高血压、心肌缺血等症状。
麻醉前用药
• 忌用阿片类药物，诱导前应给阿托品，减少气道分泌物。 • 误吸风险高，可给制酸药。
术后并发症及处理策略
低氧血症
• 肥胖患者FRC减少，术后肠胀气、疼痛等加重肺功能不全， 易发生低氧血症。
• 与头高位和平卧位相比塞发生率比正常人高2倍 • 术后4天每天滴注低分子右旋糖酐500ml或使用弹力绷带
谢谢！
体重指数BMI=体重（Kg）/身高2 （m2） BMI分级 •正常-----18.5~24.9 •超重-----25.0~29.9 •Ⅰ度肥胖症-----30.0~34.9 •Ⅱ度肥胖症-----35.0~39.9 •Ⅲ度肥胖症-----40.0或更高
肥胖对生理的影响
呼吸系统
•胸部顺应性降低 •膈肌升高 •功能残气量、肺活量及肺总量减少
肥胖患者的麻醉
病例1
患者，男，52岁，体重110kg，身高178cm，诊断腹 壁巨大切口疝，拟行切口疝修补术，术前气道评估 Mallampati分级为Ⅲ级，入室生命体征平稳，全麻 诱导平稳，喉镜暴露分级为Ⅱ级，气管插管顺利。
1）肥胖患者麻醉方法的选择？ 2）何为困难气道及其处理方法？ 3）病态肥胖症对功能残气量的影响有哪些？
• 功能残气量（FRC）=余气量（RV）+补呼气量（ERV） • 肥胖患者ERV减少，而RV并未改变 • FRC减少,V/Q失调，氧分压降低 • 仰卧位时FRC进一步减少，加重V/Q失调
肥胖病人的麻醉管理_文档_(3)
【关键词】肥胖症；睡眠呼吸暂停综合征；麻醉；综述第70章过度肥胖病人的麻醉随着经济发展，饮食结构改变，我国的肥胖人数将日益增多。
肥胖人常伴随重要脏器生理功能改变及并存相关疾病，有碍健康，增加麻醉及手术的风险。
肥胖引起的解剖异常也给麻醉管理带来困难。
本章主要讨论肥胖人的生理改变及麻醉应考虑的问题。
第1节肥胖的定义既往对正常的体重标准多沿用Broca指数，即按身高（cm）-100=男性标准体重（kg）；身高（cm）-105=女性标准体重（kg），但该指数缺乏身高与体重的联系。
近年来公认用体重指数（body mass index, BMI）表示体重标准更切合实际，现已普遍用于衡量肥胖的标准。
体重指数为体重（kg）除以身高（m）的平方，即BMI（kg/m2）=体重（kg）/身高（m）2，例如：一个体重70kg，身高1.7m 成人的BMI是24kg/m2。
标准体重男性的BMI为22kg/m2，女性为20 kg/m2。
BMI≤25kg/m2属正常，BMI26～29 kg/m2为超重（over weight），相当于体重超过标准体重20%以上。
BMI≥30 kg/m2而体重尚未超过标准体重100%或45kg者为肥胖（Obesity），BMI＞40 kg/m2，体重超过标准体重100%以上者，为病态肥胖（morbid obesity）。
大部分病态肥胖病人的动脉CO2分压（PaCO2）仍在正常范围，属单纯肥胖；但有5%~10%病人可出现低通气量及高CO2血症，即所谓肥胖性低通气量综合症（obesity-hypoventilation syndrome, OHS）或匹克威克综合症（pick-wickian syndrome）。
第2节肥胖对生理的影响一、呼吸系统肥胖病人胸腹部堆积大量脂肪，胸顺应性降低，膈肌升高，功能余气量（FRC）、肺活量（VC）及肺总量（TLC）减少。
FRC减少主要是由于补呼气量（ERV）减少的结果，而余气量（RV）并未改变，这对功能余气量和闭合容量（CC）之间的关系产生不利的影响。
肥胖手术患者麻醉管理规范
肥胖手术患者麻醉管理规范简介肥胖症是一种常见的慢性疾病，其发病率逐年增加。
随着肥胖患者手术的增加，麻醉管理对于这类患者变得尤为重要。
肥胖患者的生理特点和手术风险使得麻醉管理需要特殊的注意和技巧。
本文将介绍肥胖手术患者麻醉管理的规范。
肥胖患者的麻醉风险肥胖患者的麻醉风险较一般人群更高。
以下是一些常见的麻醉风险：1.呼吸道管理困难：肥胖患者的颈部脂肪堆积可能导致气道阻塞和通气困难。
2.心血管问题：肥胖患者易患高血压、冠心病等心血管疾病，手术期间需要密切监测心血管功能。
3.药物代谢异常：肥胖患者的药物清除率可能降低，需要调整用药剂量。
4.深静脉血栓形成：肥胖患者常伴有静脉血栓形成的风险，需加强预防措施。
肥胖手术患者麻醉管理的规范术前准备术前准备是肥胖手术患者麻醉管理的重要环节。
以下是一些重要准备事项：1.完善评估：对患者进行全面的麻醉评估，包括呼吸系统、心血管系统、内分泌系统等，以确定手术风险并制定个体化的麻醉计划。
2.导管置入：根据患者的气道状况和手术需要，决定是否需要行气管插管或者使用其他气道管理设备。
3.静脉通路建立：尽量选择粗大的静脉通路，确保在需要应用药物时能够顺利进行。
麻醉诱导和维持肥胖手术患者麻醉诱导和维持需要特殊关注。
以下是一些常用的管理措施：1.麻醉诱导剂选择：根据患者的肥胖程度和合并症选择合适的静脉麻醉诱导药物，同时考虑药代动力学的影响。
2.气道管理：对于有气道阻塞风险的患者，应尽早行气管插管或使用其他气道管理设备。
3.正压通气：在手术期间，正压通气可以改善通气和氧合，同时减少气道阻塞的可能性。
4.血流动力学监测：密切监测血压、心率、心排血量等指标，及时调整麻醉药物的剂量和选择。
术后管理和复苏肥胖手术患者的术后管理和复苏同样需要特别关注。
以下是一些常用的管理措施：1.气道管理：术后应密切监测患者的气道，防止气道阻塞和通气不畅。
必要时可以延长气管插管时间。
2.镇痛管理：鉴于肥胖患者往往有代谢紊乱的风险，合理选择镇痛药物并控制合适的剂量。
肥胖患者麻醉管理专家共识(2017)
肥胖患者麻醉管理专家共识（2017）王国年邓小明左明章(负责人) 米卫东黄文起黄宇光喻立文(共同执笔人) 鲁开智路琳(共同执笔人) 缪长虹薛荣亮一、肥胖的定义肥胖是由于环境、遗传以及内分泌等原因所引起的机体生理功能障碍，当长期摄入的食物热量超过能量消耗时，可发生肥胖。
体重指数（body mass index，BMI）是评估患者体重状态最常用的衡量指标，即患者的体重（以kg计算）除以身高（以m计算）的平方（BMI=kg/m2）。
世界卫生组织定义BMI≥25kg/m2为超重，≥30kg/m2为肥胖，针对亚太地区人群的体质及其与肥胖有关疾病的特点，BMI 23 kg/m2~24.9 kg/m2为肥胖前期，≥25 kg/m2 为肥胖（表1）。
BMI是一种较为粗略的指标，定义肥胖特异性高，敏感性低。
相等BMI值的女性体脂百分含量一般大于男性。
表1 WHO及亚太地区肥胖的分类在临床中使用腰围（waist circumference, WC）而不是BMI 来定义促成代谢综合征的脂肪重量成分。
腰围指腰部周径的长度，是衡量脂肪在腹部蓄积程度的最简单、实用的指标。
脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性疾病有更强的关联。
腰围的测量采用最低肋骨下缘与髂嵴最高点连线的中点作为测量点，被测者取直立位在平静呼气状态下，用软尺水平环绕于测量部位，松紧应适度，测量过程中避免吸气，并应保持软尺各部分处于水平位置。
我国提出了中国人肥胖诊断BMI界值，并结合腰围来判断相关疾病的危险度，见表2。
CT和MRI可以较精确的测定体脂的百分含量，但较为昂贵，难以普及。
表2 中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系注：*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集；**体重过低可能预示有其他健康问题。
二、肥胖的流行病学伴随社会经济的发展和膳食结构的变化，肥胖已成为第六大疾病危险因素，严重威胁人类健康，并呈现全球流行的态势。
肥胖患者的麻醉管理动态PPT
9270×TBW
9270×TBW
LBW（男）＝-------------- LBW（女）＝ ----------------
6680＋216×BMI
8780＋244×BMI
CW（kg）＝IBW＋（TBW－IBW） ×40%
肥胖导致的疾病及伴随疾患
TBW总体重 IBW标准体重 BSA体表面积
用药过量 用药不足 无法反映脂肪量（外周室分布容积）和LBM，即无法与PK和PD直接关联。使用缺乏普遍性。
标准体重±10﹪为正常体重；±10﹪-20﹪为体重过重或过轻；±20﹪以上为肥胖或体重不足。
腰围/臀围/腰臀比（WHR）：
• 标准腰围计算方法（±5%为正常范围） • 男性：身高（cm）÷2-11；女性：身高（cm）÷2-14（cm） • 标准臀围=身高X0.542（cm）
人种
欧美人正常（腰臀比）
中国人正常（腰臀比）
ERV（补呼气量）下降，FRC下降，肺储备功能下降。 • 肥胖低通气综合症---肥胖致慢性肺泡低通气，低氧血症，高
碳酸血症，日间嗜睡，肺动脉高压，右心功能衰竭等。 • 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征---目前国际上多数学者认为
OSAHS的定义是：睡眠时口鼻气流停止≥10s，每小时呼吸暂 停加低通气5次以上，即睡眠呼吸紊乱指数>5，或每晚7h呼 吸暂停加呼吸低通气达30次以上者。
腰围
男性≤94cm（0.850.95）
男性≤85cm（0.88）
臀围
女性≤80（0.67～0.80）
女性≤80（0.72）
第二部分
肥胖导致的疾病 及伴随疾患
肥胖是指可损害健康的异常或过量脂肪累积。体内脂肪细胞体积和数量增加,导致 总体重增加和总体脂占体重百分比增加。
肥胖患者麻醉管理
机械通气： VCV、PCV均可 肌松状态下：适当增加患者的吸入氧浓度（75%），
a、采用PEEP（5-10cmH2O）、 b、复合PEEP、肺复张手法（如在55cmH2O压力下持续肺膨胀10s）
6.血栓形成：
肥胖患者处于高凝状态（心梗、卒中、静脉血栓升高） 术后的高凝状态持续时间可能超过2周，预防血栓形成的时间长短要考虑手术类型和BMI。
7.其他：
①癌症:10%的死亡与肥胖有关;(在子宫内膜癌中则占30%)； ②炎症：（围术期感染上升，肥胖炎症综合征）； ③脑卒中风险上升； ④骨关节炎、退行性关节病； ⑤生殖功能：（6%的女性原发性不孕归因于肥胖，男性的阳痿和不育常与肥胖有关）； ⑥2型糖尿病
静脉诱导插管：尽量使用起效快及代谢快的麻醉药 物，同时需充分给氧去氧，头高位（25°-30°），高流量 氧气，面罩通气采用V-E手法。 • 应备：紧急气道处理车，以及抢救用插管装备。
• 预防肥胖患者全麻诱导阶段发生肺不张和氧饱和度下降：
• 方法包括：在预氧合阶段应用CPAP（持续正压通气）、通过面罩给予PEEP（呼气末正压）、以 及诱导后给予机械通气、在仰卧位预氧合阶段使用10cmH2O的CPAP，可使插管的PaO2↑而肺不张 的数量减少，病理性肥胖男性比女性更容易发生肺部气体交换功能降低。
肥胖患者麻醉管理
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过度肥胖的患者手术麻醉前应做的准备
一、过度肥胖对器官功能的影响
正常人的标准体重（kg）可按身高（cm）- 100推算。
体重超过标准体重10%~15%即为肥胖；超过15%~20%为明显肥胖；超过20%~30%则为过度肥胖。
亦可利用肥胖指数[=身高（cm）- 体重（kg）]来确定肥胖的程度：肥胖指数³100，为不胖；= 90左右，为轻度肥胖；£82，为过度肥胖。
肥胖一般可分三类：①单纯性肥胖，因营养过度引起；
②继发性肥胖，因内分泌功能失调引起，如下丘脑病变、柯兴综合征等；③家族性肥胖，因遗传引起。
不论病因如何，肥胖本身可引起呼吸循环等一系列病理生理改变。
（1）呼吸系统：过度肥胖可引起肺活量减少，深吸气量和呼气贮备量减少，此与胸腹部受过多的脂肪压迫、胸廓扩张受限（胸廓顺应性降低）、胸廓弹性回位增强、膈肌抬高等因素有关，尤其在水平仰卧位时的影响为最显著，易出现通气/灌流比例失调，低PaO2、高PaCO2和氧饱和度下降；部分病人还可出现肺动脉高压和肺毛细血管楔压增高，甚至肺栓塞，后者为肺泡慢性缺氧和酸中毒的结果。
此外，在麻醉后较易并发肺部感染和肺不张。
（2）心血管系统：据统计，肥胖病人中有58%并发高血压，但多数属轻度或中度高血压。
肥胖人的血容量和心排血量均有所增加，增加量与肥胖程度成正比，由此可加重左室容量负荷，久之出现左室肥厚，继后发展为右室肥厚，其程度与体重增加成正比。
此外，由于
肺通气功能不足所致的长时间慢性缺氧，刺激骨髓造血机能，可引起继发性红细胞增多、血粘度增高，更加重心脏负荷，甚至导致心力衰竭。
肥胖多伴脂质代谢紊乱，因此容易并发动脉硬化。
一般认为肥胖伴高血压者，容易继发冠心病和心肌梗塞，或脑动脉硬化和脑血管意外而猝死。
（3）其他肥胖病人易并发糖尿病，或肝细胞脂肪浸润（脂肪肝），但多数肝功能仍正常。
二、麻醉前准备：首先对肥胖的类型、病因及其程度作出估计，重点注意呼吸、循环和内分泌系统等改变。
（1）对明显或极度肥胖病人，应检查在水平仰卧位时的呼吸功
能状况，如果出现气短、呼吸费力或呼吸道不全梗阻，甚至不能平卧者，术前需做肺功能测定及动脉血气分析。
选择麻醉方法应以能保证呼吸道通畅和通气量满意者为准。
对气管内插管操作的难易程度术前也必须充分估计，一般应以采用清醒插管为妥。
（2）术前对是否并存高血压、动脉硬化和糖尿病，胸透及心电
图有无异常，以及心脏代偿功能，应做出全面估计，并给予相应的治疗。
对继发性肥胖病人，如为择期手术，应先施行病因治疗后再手术。
对单纯性肥胖病人，术前最好采取减肥治疗，包括合理的饮食限制、体育锻炼和药物等。
减肥可明显改善心肺功能，使肺活量和呼气贮备量恢复正常，慢性缺氧和CO2蓄积得到纠正，高血容量和血压可明显降低，对预防高血压和减轻心脏负荷可起到良好的作用。
此外，减肥对维持术中呼吸和循环的相对稳定，预防术后肺部并发症均非常有效。