【病例讨论总结】硬膜外血肿
颞部急性硬膜外血肿31例治疗体会
素 、 皮质激 素 治疗 原则 ： １ 口服 抗 生 素 治疗 有 效 糖 （）
者， 不选 择静 脉 给药 。（ ） 抗感 染治疗 中一种抗 生 ２在
素 可控 制 的感 染 ， 应避 免多 种药 物联用 ， 尽量选 择 并 使 用 窄谱抗 生素 ， 减少 广谱抗 生 素 的应 用 ， 根据药 物
敏感 试 验选用 抗生 素 ， 缩短疗 程 。 （ ） 脉抗 感染 治 ３静 疗 明显减 轻后 ， 及 时停 服 ， 应 口服 抗 急 性 加 重 期 患 者 院 内 肺 部 真 菌 感 ５ 赵 ＣＰ 染 的 临床 特 点 探 讨 Ｅ］ １ Ｊ． 临床肺 科 杂 志 ，０ ９ １（ ）１５ ２０ ，４ １ ：０ ．
颞 部 急 性 硬膜 外 血 肿 ３ １例治 疗 体 会
贵阳医学院附属医院神经外科（５ｏ４ 胡 阳春 王 凡 隋建 美 董 明昊 出 良钊 ５ｏ０ ）
真 菌大量 繁殖 ， 致菌群 失调 ， 二重 感染 。有学 者［ ］ ４ ］ 认 为抗生 素是直 接促进 真菌 生长 和毒性 作 用 的主要 因子。糖皮 质激 素最 常用 的为 地塞 米 松 ， 用 时 间 使 的长 短也是 诱 发 Ｃ Ｄ 患 者 并 发 肺 部 真 菌感 染 的 ＯＰ
参 考 文 献
贵州医药 ２ １ 年 ６ 第 ３ ００ 月 ４卷第 ６ 期
・ ５３ ・ ７
２ ４ 老年 Ｃ ） Ｄ合 并肺 部 真 菌感 染 患者 及 非 真菌 ． （Ｐ 感染患 者发生 肺 心 病 心衰 及 死 亡 情 况 ： 年 Ｃ Ｄ 老 ＯＰ 患者 合 并 肺 部 并 真菌 感 染 组 ４ １例 中发 生 心 衰 ２ ９ 例， 死亡 １ ２例 ， 非 真菌 感染 组 中心 衰 １ 而 ３例 ， 亡 死 仅 ３例 ， 组 比较 差 异 有 统 计 学 意 义 （ 两 Ｐ＜ ０ ０ ） ．５ 。
硬脑膜外血肿
(5)患者躁动不安时应告知医生，必要时予约束带使用，床栏保护，约束带应松紧适宜，以能伸入一指未宜，注意观察约束处皮肤情况。
2、饮食指导
（1）进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化食物；忌辛辣和刺激性食物，戒烟酒。
（2）有消化道出血者应禁食，经止血后方可进食；呕吐时应暂禁食，待缓解后方可进食以免发生误吸。
(5)躁动的处理颅内压增高、呼吸道不畅、尿潴留、便秘及冷、热饥饿等不适均可引起病人躁动。应积极寻找并解除引起躁动的原因，避免盲目使用镇静剂或强制性约束，以免病人挣扎而使颅内压进一步增高，适当加以保护，以防意外伤害。
4、心理护理
主动讲解疾病相关知识，缓解病人紧张情绪；了解病人有无因头痛、呕吐等不适所致烦躁不安，焦虑等心里反应。告知患者保持心情舒畅，避免情绪激动，可听轻音乐缓解压力。
七、问题
1、枕骨大孔疝急救措施：
(1)、立即予20%甘露醇250ml，15-30分钟内滴完或呋塞米20ml静推、地塞米松5-10mg静脉或肌内注射。
（2）、平卧位，开放气道，面罩给氧，必要气管插管行人工辅助呼吸。
（3）、密切观察意识、生命体征、瞳孔变化和肢体活动情况，同时做好术前准备。
通过今天下午的学习，我们对疾病的专科及相关理论知识都得到进一步的提高天我们的教学查房到此结束，谢谢大家！
（2）生命体征为避免病人躁动影响结果的准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。体温：伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可导致体温调节紊乱，出现体温不升或中枢性高热；伤后即发生高热，多系视丘下部或脑干损伤；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。脉搏、呼吸、血压：注意呼吸节律和深度、脉搏快慢和强弱以及血压和脉压变化。若伤后血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸深慢，提示颅内压升高，警惕脑疝的发生；枕骨大孔疝病人可突然发生呼吸心跳骤停。
硬膜外血肿的名词解释
硬膜外血肿的名词解释硬膜外血肿（Epidural Hematoma）是一种严重的头部外伤并发症，指的是血液在颅骨内硬膜外腔内积聚形成的血肿。
它通常是由头部外伤中颅骨骨折引起的，常见于剧烈撞击头部、摔倒或运动伤害等情况下。
硬膜外血肿的形成机制是颅骨骨折导致血管破裂，出血进入硬膜外腔内。
由于硬膜外腔与脑组织之间存在自然间隙，当血液过多积聚时，会对颅内压力产生压迫。
血肿的扩大会对脑组织造成机械性挤压，导致局部脑缺血、水肿和脑组织损伤。
如果不及时干预，硬膜外血肿可能会导致严重的神经功能障碍、昏迷甚至死亡。
硬膜外血肿的症状通常会在外伤后几个小时逐渐出现。
患者最常见的症状是头痛，特别是在外伤后几个小时内出现的剧烈头痛，通常伴随意识障碍。
患者可能出现恶心、呕吐、意识模糊、瞳孔异常等症状。
在严重情况下，患者可能出现抽搐、昏迷和半身不遂等严重神经系统症状。
诊断硬膜外血肿主要依靠临床表现和辅助检查。
医生会详细询问患者的外伤史，并进行体格检查。
常用的辅助检查方法包括CT扫描和MRI。
CT扫描是一种常用的检查方法，可以清晰地显示血肿的位置、大小和形态。
MRI则能提供更加详细的图像，可用于观察血肿的扩散程度以及对周围组织的影响。
治疗硬膜外血肿的首要任务是迅速减轻颅内压力，以保护脑组织免受进一步损伤。
根据病情的严重程度，治疗方法可以包括保守治疗和手术治疗。
对于硬膜外血肿较小且无明显脑组织受压迫的患者，可以采取观察和药物治疗控制颅内压力。
但对于较大的血肿或出现明显脑组织受压症状的患者，需要进行手术治疗。
手术会通过颅骨开窗减轻压力、排除血肿，并修复骨折。
对于患者来说，硬膜外血肿是一种严重的病情，早期诊断和及时治疗非常重要。
外伤后出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍等症状时，应立即就医，并告诉医生相关外伤史。
及时的CT扫描等检查有助于明确诊断，提供有效的治疗方案。
总之，硬膜外血肿是一种严重的头部外伤并发症，常见于头部外伤中颅骨骨折的情况下。
急性硬膜外血肿128例手术治疗体会
颞部和颞顶部最多 功能障碍所致 。
。绝 大多 数学 者认 为其 出血机 制是 外
伤后 暴力作用于血管引起血管壁 的坏死 、 破裂 ， 以及血 管舒 缩 目前公认 的手术 治疗急 性硬膜 外血 肿 的适 应证 ： ① 有 明 确颅 内压增高症状和体征 的颅 内血肿 ； ②Ｃ Ｔ扫 描提示 有 明显
要彻底 ， 是 防 止 术 后 血 肿 发 生 的关 键 。开 颅 术 后 血 肿 可 以 发
术后存 活 １ ２ ０例均获得随访 ， 随访 时间 ３～ ９个月 ， 平均５ ． ５ 个月。采用 Ｇ Ｏ Ｓ 行预 后评 估 ： ５分 （ 完全 恢 复） ９ ５例 ， ４分 （ 轻 瘫、 生活尚能 自理者 ） １ ５例 ， ３分 （ 重残 、 完全性偏瘫 ） １ ０例 。
骨瓣并扩 大骨窗 ， 剪 开硬脑 膜充 分减 压。术前 已经 明确 同侧
的比例与 回收 血液混 合 ， 再经过 多层 沙布 过滤 ， 回收入 瓶 ， 直
多发血肿 或合 并硬 膜下 血肿或 术前 双 瞳孑 Ｌ 散 大 的病例 ， 采 用
标准大骨瓣切 口， 可 同时处 理额部 、 颡部、 额颞 部血 肿 或硬 膜
低， 关颅后血 压升高出血形成血肿 ， 同时应减少操 作性损 伤 出 血。⑥正确使用引 流管 ： 传统 的单 管 闭式 引流 易被 血块堵 塞 致引流失败 。硬膜 外血 肿若 采用单 管引 充 ， 不能 将 术后创 面
渗血或小血管破裂再 出血经盐水稀 释后引 出 ， 确保 引流通 畅 ， 防止血块形成堵塞 引流 管所 发生 的术 后血肿 。本 组术后 均置 双管引流 ， 在关 颅时用生理盐水 冲洗 引流 ， 将创 面渗出血 经盐 水 稀释后引出 ， 确保 引流管通畅 ， 无一 例发生术 后血肿 。其 中
61例急性硬膜外血肿的诊治探讨
硬膜外血肿约 占外伤性颅 内血肿 的 ３ ％左右 ，其中急性硬 ０ 膜外血肿约为 ８ ． ｌ ６２ ｌ ％ｌ ，在外 伤性颅 内血肿 中硬膜外 肿手术效
果 最佳 。 科 ２０ 我 ０ ６年 １ ～２０ 月 ０ ８年 １ 月共 收 治 急性 硬 膜 外 血 肿
对于血肿量大于 ４ ｍＬ小于 ６ ｍＬ 无脑挫裂伤 、 ０ ０ 、 无或有脑疝
・
临床 研 究 ・
２０ 年 ４ Ｏ９ 月第 ４ 卷第 ｌ 期 ７ Ｏ
６例急 １ 性硬膜 肿的 探讨 外血 诊治
崔 涛
（ 河南科技大学第一 附属医院神经外科一病区， 河南洛 阳 ４ １０ ） ７ ０ ３ 【 摘要】目的 研究急性硬膜外血肿的形成机制及 临床特点 ， 并探讨其诊断及治疗方法。方法 总结 分析我科 ２ ０ ０ ６年 １ 一 月 ２０ ０ ８年 １ 月收治 的急性硬膜外血肿 ６ 例 。结果 本组共行手术治疗 ４ １ ２例 ， 为骨瓣开颅清除血肿 ， 均 其中标准大骨瓣开颅
伤 较 小 的 手术 方 式 为 妥 。 【 键词 】急 性 ； 膜 外血 肿 ； 断 ； 疗 关 硬 诊 治
［ 中图分类号】Ｒ ５ ． ６ １１
【 文献标识码】Ａ
【 文章编号】１７ — ７ １２０ ）０ ７ — ２ ６３ ９０ （０ ９ １ － ０ ０ ＇
源于脑膜静脉或板障静脉 ， 则病情进展较慢 ， 血肿量较少。枕部 急性硬膜外血肿较少 ， 多为静脉性 出血。但若骨折线跨过矢状窦 或横窦 ， 常形成跨窦 巨大血肿。另外 ， 血肿增大致硬膜和颅骨剥
其形成机制与颅骨损伤有密切关 系 ，骨折 或颅 骨的短暂变 形撕破位 于骨沟 内的硬脑膜中动脉或静脉 窦引起出血 ，或骨折 的板障出血［ ２ １ 。典型的急性硬膜外血肿常见于青壮年男性颅骨线 形骨折 的患者 ， 以额颞 部和颞顶部居多。其 出血来源多为脑膜 中
急性硬膜外血肿
急性硬膜外血肿【定义或概述】硬脑膜外血肿(epidural hematoma) 是指出血积聚于硬脑膜外腔与颅骨之间。
出血来源与颅骨损伤关系密切，当颅骨骨折或颅骨在外力作用下瞬间变形，撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦所弓起的出血或骨折端的板障出血。
在血肿形成过程中，除原出血点外，由于血肿的体积效应不断使硬脑膜与颅骨分离，又可撕破另外一些小血管，使血肿不断增大，最终出现颅内压增高和脑受压的症状。
【临床表现】1.临床表现(1)头部外伤史由于硬脑膜外血肿出血来源的特点，一般病史在伤后数小时至1~2日内。
(2)意识障碍意识改变受原发性脑损伤及其后的血肿形成的继发脑损伤的影响，常见有如下几种类型:1)原发性脑损伤较轻，如脑震荡，有一过性意识障碍。
而血肿形成得不是很快，因此在脑疝形成前有一段数小时的中间清醒期，形成受伤后立即昏迷-清醒-再昏迷过程。
2)原发性脑损伤较重，加之血肿形成较为迅速，此时无中间清醒期，仅表现为意识障碍进行性加重。
3)原发性脑损伤甚轻或原发性脑损伤很局限，不存在原发昏迷，只当血肿增大脑疝形成后出现昏迷。
(3)头皮血肿或挫伤往往在血肿形成部位有受力点所造成的头皮损伤。
(4)瞳孔变化在血肿形成后的早期，患侧瞳孔一过性缩小，即之扩大，对光反应迟钝或消失;同侧眼睑下垂。
晚期对侧瞳孔亦散大。
(5)锥体束征早期血肿对侧肢体力弱，逐渐进行性加重。
晚期出现双侧肢体的去大脑强直。
(6)生命体征表现为进行性血压升高、脉搏缓慢以及体温升高。
(7)其他昏迷前有头痛、烦躁不安;呕吐、遗尿和癫痫等。
2.辅助检查(1)头部X线平片:约90%病例伴有颅骨骨折(2)头部CT扫描:该项检查可明确是否有血肿形成，血肿定位，计算出血量，中线结构有无移位及有无脑挫伤等情况，骨窗像对骨折的认识更加明了。
典型表现为颅骨内板与脑表面有一双凸镜形密度增高影。
【治疗原则】1.非手术治疗仅用于病情稳定的小血肿，适应证如下:(1)病人意识无进行性恶化。
硬膜外血肿
硬膜外血肿定义硬膜外血肿是指外伤后出血积聚于颅骨内板和硬膜之间。
常见于青壮年,>60岁或<2岁的人群发生率很低,这与老年人硬膜和颅骨粘连紧密、婴幼儿脑膜血管细、颅骨脑膜血管沟尚未形成有关。
血肿以颞部最为常见,多为单发,多发性少见,临床上合并硬膜下血肿或脑内血肿亦有发生。
出血多为急性,有的甚至可在伤后3～24小时内发生脑疝。
病因硬膜外血肿多因头部遭受外力直接打击,产生着力点处的颅骨变形或骨折,伤及血管所致。
出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处,并随着血肿的增大而使硬膜进一步分离。
出血主要来源于:①脑膜血管,是造成急性硬膜外血肿的主要原因,尤以脑膜中动、静脉最为常见。
脑膜中动、静脉位于颞部的同名骨沟中。
颞部骨质较薄,受外力打击后引起骨折,刺破血管引起出血。
如损伤位于动脉主干或较大分支,则出血凶猛,血肿迅速增大,短时间内可形成巨大血肿,导致脑疝。
如出血由静脉引起,则病情发展稍缓。
②静脉窦、上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名骨沟中,如发生骑跨静脉窦的颅骨骨折,即可使其受损。
此种出血凶猛,与静脉窦没有平滑肌层,破裂后与无收缩能力有关,而血肿范围的扩大则因出血使硬膜剥离,剥离的硬膜引致再出血。
③颅骨板障静脉,颅骨骨折常有板障静脉出血,但出血量有限,不易单独形成巨大血肿,是成为颅后窝硬膜外血肿的主要来源。
临床表现（1）意识障碍：由于伴发的脑损伤较轻，伤后原发性昏迷时间较短，出现中间清醒期或中间好转期较多，伤后持续昏迷者少。
（2）颅内压增高症状：在继发性昏迷前常有躁动不安，亚急性或慢性血肿病人的眼底检查视乳头水肿。
（3）局部症状血肿位于运动区和其临近部位较多，故中枢性面瘫、轻偏瘫、运动性失语等常见，位于矢状窦旁血肿可出现下肢偏瘫，颅后窝硬膜外血肿可出现眼球震颤和共济失调。
诊断及辅助检查幕上急性硬膜外血肿的早期诊断，应判定在颞叶钩回疝征象之前，而不是昏迷加深、瞳孔散大之后。
故临床观察殊为重要，当病人头痛呕吐加剧、躁动不安、血压升高、脉压差加大及/或出现新的体征时，即应高度怀疑颅内血肿，及时给予必要的影像学检查，包括X线颅骨平片、A型超声波、脑血管造影或CT扫描等。
病历分析
1病历分析例题－右额颞急性硬膜外血肿［病例摘要］男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。
体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。
头颅平片提示：右额颞线形骨折。
遂将患者急诊留观。
在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。
体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。
左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性。
［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右额颞急性硬膜外血肿(二)诊断依据1.有明确的外伤史2.有典型的中间清醒期3.头部受力点处有线形骨折4.出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断(5分)1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT三、进一步检查(4分) 头颅CT平扫四、治疗原则(3分) 急诊行开颅血肿清除术2右髋关节后脱位［病例摘要］男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。
遂来院诊治。
患者身体素健。
无特殊疾病，无特殊嗜好。
检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。
骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。
各项活动均受限。
右大粗隆上移。
右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。
［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右髋关节后脱位(二)诊断依据1.典型的受伤机制2.大粗隆上移3.典型的右下肢畸形表现4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤二、鉴别诊断(5分)1.股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）三、进一步检查(4分)右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折四、治疗原则(3分)1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定3右肱骨髁上骨折［病例摘要］女性，6岁。
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硬膜外血肿
一、硬膜外血肿是椎管内麻醉的并发症之一，硬膜外阻滞后的发生率1:150000；蛛网膜下腔
阻滞的血肿发生率略低，约1:220000；与抗凝药的使用密切相关。
二、诊断：
✓背痛，神经功能障碍
✓从症状出现至神经功能障碍最严重要13个小时
✓可出现于脊髓的各个节段
✓MRI是金标准
三、鉴别诊断：
下肢血管栓塞缺血坏死：神经功能障碍平面与硬膜外阻滞平面不一致，皮温降低、皮色苍白、足背动脉搏动消失，但膀胱括约肌和肛门括约肌的功能尚存，可行提肛反射检查来鉴别。
四、治疗：
手术清除，6至12小时内立即手术的预后好于延迟的手术
五、预防：
✓术前服用阿司匹林但无出血倾向，且非眼科和神经外科手术、不同时合并使用其它抗凝药物、不存在其它引起硬膜外血肿的危险因素的病人，不必停药
✓术前服用其它NASIDS药物一般不必停药
✓术前10—14天停用噻氯匹定
✓术前5天停用氯吡格雷
✓术前2—4天停用华法林，保证PT、INR小于1.5,
✓皮下注射肝素后至少4小时可穿刺置管，置管后至少60分钟才能使用静脉肝素，停用肝素2—4小时，且ACT或APTT达正常范围后拔除硬膜外导管，拔管至少
60分钟后才可恢复肝素应用，避免同时使用其它抗凝药物。
✓低分子肝素首次、再次使用后10—12小时或大剂量使用后24小时才可椎管内穿刺，穿刺后至少2小时才可用药，穿刺过程中发现硬膜外穿刺针有血染，术后应推迟应
用
✓使用纤维蛋白溶解药尿激酶及链激酶的禁忌椎管内穿刺。