皮试登记表
处方干预表
注：本表一式两份，一份送达处方医师，一份 处方号或住院号 诊断： 病情诊断与既往用药 处方或医嘱单用药 □ □ □ □ □ □ □ 患者姓名 性别 登记日期
编号：
年龄
干预原因 须皮试药品，未注明皮试结果 处方用药与临床诊断不符 药物剂量、剂型、用量不当 注射剂溶媒选择不当 不当的药物相互使用 存在说明书禁忌用药 疑似重复用药
□ 超说明书适应证用药 □ 其他用药不适宜情况 □ 医师签名不规范 处方干预结果： 药师签名： □ 处方修改未加签名和修改时间 □ 处方未修改
注：本表一式两份，一份送达处方医师，一份留药剂科药房保存
药剂科处方干预登记表
科别 处方号或住院号 诊断： 病情诊断与既往用药 患者姓名 性别 登记日期
编号：
年龄
处方或医嘱单用药 □ □ □ □ □ □ □ □ □
干预原因 须皮试药品，未注明皮试结果 处方用药与临床诊断不符 药物剂量、剂型、用量不当 注射剂溶媒选择不当 不当的药物相互使用 疑似重复用药 超说明书适应证用药 其他用药不适宜情况 医师签名不规范
□ 存在说明书禁忌用药
处方干预结果： 药师签名：
□ 处方修改未加签名和修改时间 □ 处方未修改
护理质量检查结果反馈
质控有效；下月仍继续追踪检查本月各科室普遍存在的问题：抢救车内药
品交接记录、甘露醇是否结晶、高浓度药品标识；其他质控重点：安全用
药、患者约束管理、抢救车管理、仪器设备。
2、药品、抢救器械管理与安全管理组各科存在问题
科室
存在问题
得分
泌尿外科
交班记录未及时签写
98
普外科
甘露醇结晶
97
交班记录未及时签写
骨科一疗区
本月检查重点：
1、体温单：重点查录入是否及时，与病情是否相符，皮试有无登记 2、医嘱单：皮试是否双签字，是否按要求进行查对，皮试结果登记是否及时 3、护理记录单：记录是否及时，完整 4、护理评估单：评估项目是否齐全，是否建立连续评估记录 5、交接班报告：入院患者是否有入科方式，护士长是否及时批阅、签字 6、危重护理记录单：记录是否规范
按极高危药品管理规范严格管理，单独成盒，进行名称标识，和高危标识
精心整理 效果 1、本月共检查了本月平均分 98.5 分，上月平均分为 97.87 分有提高，全部
评价 合格
2、对上月存在主要问题进行追踪检查：抢救车内极高危药品未标识
（50%GS、10%Kcl),本月 4 个科室，上月 11 个科室，大部分科室已改进，
1、护理评估单评估不全（综合病房、消化科、呼吸肾内科、感染科、精神科、 妇一科、心胸外科、肿瘤外科、骨二科、骨一科、普外科） 2、护理评估单有涂改（高干病房）
护理记录单：
1、护理记录单记录不全（妇二科）
其他：
1、“危重患者病情变化评估”未评估（神经外科、泌尿外科）
与上
月存
在问
题比
原因 分析
改进 意见
1 97
2
2 98
《医院感染质量检查反馈记录登记》
《医院感染质量检查反馈记录登记》检查时间：202x年1月3日抽查存在问题：一、医护人员进行护理治疗时未带口罩帽子二、医疗垃圾与生活垃圾分类不清，利器盒、垃圾袋使用不合理。
三、消毒液、无菌物品使用未注明开启日期，无菌包布不清洁。
整改措施：一、医护人员进行护理治疗操作时，戴口罩帽子。
二、医疗垃圾与生活垃圾分类清楚，合理使用利器盒与垃圾袋。
三、消毒液、无菌物品使用时及时注明开启日期，保持无菌包布清洁。
持续改进措施：督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。
医院的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存保管、使用及用后处理进行监督检查。
签字：李雪妮医院感染月检查反馈查检时间：202x年2月2日抽查存在问题：一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器未注明开启日期。
二、利器盒及一巾一带使用不规范，护士操作时未戴口罩。
整改措施：一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器使用时注明开启日期。
二、利器盒密封使用，严格执行无菌操作制度。
持续改进措施：有关医院感染的培训和学习，不断提高管理水平。
组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
严格监督执行无菌操作技术签字：李雪妮医院感染月检查反馈时间：202x年3月18日抽查存在问题：一、无菌包布未见本色，无菌持物钳有锈迹。
二、院感记录不全、无自查记录。
三、医疗垃圾与生活垃圾混淆。
整改措施：一、更换新的无菌包布与无菌持物钳三、院感记录及自查记录及时补齐。
三、定期对全体职工进行《医疗废物管理物权条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训。
持续改进措施：监督、检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。
督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。
签字：李雪妮医院感染月检查反馈时间：202x年4月14日科室：妇产科1负责人：卢晓雯存在问题：一、无菌区域不明确。
抗菌药物处方点评
WHO对促进合理用药提出的12条建议
1.在本国内建立多领域体制对药品使用进行 调节。
2.使用临床应用指南 3.发展和使用国家基本药品目录上的药物 4.在地区和医院建立药物治疗委员会 5.在本科教育课程（药物治疗学）中加入尚需讨论的课题 （难
……
15
处方点评指南
7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 11.单张门急诊处方超过五种药品的； 12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年
《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》
专项整治重点内容
加强抗菌药物购用管理
三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种 二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2
种，处方组成类同的复方制剂1-2种；
三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药 物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过 8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超 过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和 注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗 菌药物不超过5个品规(品种)。
药师签名：
2011年，世界卫生日的主题：
控制抗菌药物的耐药性(Combat Drug Resistance)
Antimicrobial resistance: no action today, no cure tomorrow
处方点评登记表
点评处方数（张）
不合理处方数（张）
不合理处方比例(%)
小计 1 不规范处方占总不合理处方的比例（%）
小计 2 西药及中成药用药不适宜处方占总不合理处方的比例（%）
小计 3 中药饮片用药不适宜处方占总不合理处方的比例（%）
方
院制剂未 使用药品监督管理部门正式批准的名称；
药品剂量、规格、用法、用量不准确，不清 楚，不符合
7
1-3-5 《处方管理办法》规定，使用
“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句；
普通药品处方量及处方效期不符合《处方管 理办法》的
8
1-3-6
规定，抗菌药物、麻醉药品、精 神药品、医疗用毒性药 品、放射药品、易制 毒化学品等的使用不符合相关管理
2-4 选用剂型与给药途径不适宜；
2-5
有重复给药情况， 包括西药、中成药、中成 药与西药、 中成药与中药饮片之间存在重复 给药情况；
2-6
有相互作用情况，包括西药、中成药、中成 药与西药、 中成药与中药饮片之间存在有临 床意义的相互作用；
2-7 存在配伍禁忌；
有用药禁忌： 特殊人群如儿童、老年人、孕 妇及哺乳期
2-8
妇女、脏器功能不全患者用药有 禁忌使用的药物，患者 用药有食物及药物过 敏史禁忌证、诊断禁忌证、疾病史
禁忌证与 性别禁忌证；
18
2-9
溶媒的选择、用法用量不适宜，静脉输注的 药品给药速 度不适宜；
19
2-10 存在其他用药不适宜情况。
小计 2
20
中
药
21
饮
片
方
用 药
不
适
宜
3-1 中药饮片处方用药与中医诊断（病名和证 型）不相符； 3-2 饮片的名称、炮制品选用不正确；
学生PPD试验皮试须知
学生PPD试验皮试须知▲结核菌素试验PPD试验是一种初步诊断结核的工具：若皮试部位有针眼大的红点或稍有红肿;硬节直径小于0.5厘米;则为阴性反应；若皮试部位硬节直径超过0.5厘米;但在1.5厘米以下;为阳性反应；若皮试部位反应较强烈或硬节直径超过 1.5厘米以上;为强阳性反应..前医生会告知：1.传染病的恢复期、发热、器质性心、肝、肾疾病的急性期；2.神经及精神不正常者;3.本人及家族有过敏史者；4.其他预防接种不到两周者；5.患有全身或局部皮肤病者..▲PPD皮试阳性有以下几种可能：第一种：接种过卡介苗;PPD皮试阳性;即表示接种已产生免疫效果;第二种：过去曾感染过结核;治愈后;PPD皮试阳性;表示已产生免疫效果;第三种：强阳性反应则表明可能有活动性感染;结核感染可能性很大;但需要进一步检查;才能确认是否是结核病和是哪一类结核病淋巴结肿大可能是淋巴结结核;有腹痛则可能是消化道结核;咳嗽、咳痰≧2周、咳血或血痰者可能是肺结核..▲其中只有肺结核才具有传染性..▲PPD试验阴性反应表明无结核菌感染..但有以下几种可能;也会可暂时出现阴性..1.受试者处于原发感染早期;尚未产生变态反应；2.正患严重结核病;机体已丧失反应能力；3.受试者正患其他传染病..学生PPD筛查的后续工作要求：1.对未做皮试的登记汇总名单;注明未进行的原因..2.对皮试阳性学生;直接单独与家长沟通对接了解情况;属于第三类的;要求家长带到孩子到医院进一步筛查;筛查结论报班主任转给学校..提醒家长有病的及时治疗..不要隐瞒;对学生本人和他人负责..3.跟家长沟通要注意时间;地点的选择;避免听电话者对此问题一知半解的人乱传;引起不必要的误会或恐慌..。
[修订]护理记录书写规范
![[修订]护理记录书写规范](https://img.taocdn.com/s3/m/fd7d76ee951ea76e58fafab069dc5022aaea46cb.png)
护理记录书写规范体温单1)新入院病人的四测每天一次，连测三天。
有异常者要各班必测，次数视实际情况而定或遵医嘱执行，特护患者每班测一次。
2)返院、转入病人要登记在四测本上，并注明时间，四测连测三天，每天一次。
3)体温在37.5℃以上的，在无医嘱的情况下，白班上午、下午各测一次，夜班上夜、下夜各测一次，待体温正常后，连测三天，每天两次。
4)低热37.5——37.9℃中等热38——38.9℃高热39——40.9℃超高热41℃及以上。
发热常规四测（低热一日两次，中等热一日三次，高热及超高热一日四次或遵医嘱执行）5)体温单眉栏处的内容不能为空（年龄不用写岁，只写数字，如18岁写成“18”，不知道年龄填写“不详”），整份病历住院号要相符合，流浪病人姓名以代码为准，病区内容要一致（1和4病区为女病区，2和3为男病区，病人楼层之间调动床位时病区号不用改变，但陪人房与普通病房之间调动要改变，如2→陪或陪→3）。
6)时间栏上填写的时间一般写与实测相近的时间整数，遇特殊情况（每半小时测，物理降温，用药后四测）要写具体时间。
7)若连续两次体温落在整数点的粗线上不必相连。
物理降温后体温无变化，则在该体温的上方用蓝笔写“v”,下一次的体温应与降温前的体温相连。
同时在相应时间栏35℃横线以下用蓝笔字纵行填写物理降温的方式（如冰敷，温水擦浴，酒精擦浴等），使用和停止用一向右的箭头相连。
8)体温低于35℃及以下的一律画在相应时间的35℃横线上，并在35℃以下用蓝笔纵行填写“体温不升”。
9)每个皮试栏内只能写一种皮试结果，两个以上的皮试结果分别记录在相应时间对应的栏内。
10)体温表上的血压单位kpa应改为mmhg.11)凡新入院的戒酒病人，白班上午、下午各测一次，夜班上夜、下夜各测一次，并画在体温单上，无异常者7天后停止。
护理记录1．病人的生命体征有异常，在用药后要复测，并记录在体温单和交班护记上。
2．“间睡间醒”、“睡眠好”、“进食好”、“入睡好”、“进食一般”、“胃纳欠佳”、“于20:00入睡”等模糊不清的字样不要出现在护理记录中，用词要准确具体，如：睡眠约5小时（不能写“入睡……小时）；进食早餐约300g。
防范患者跌倒、坠床专项督导检查表实用文档
防范患者跌倒、坠床专项督导检查表实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）
防范患者跌倒、坠床专项督导检查表
注：抽查患者，回答“是"打“√”,得1分;回答“否"打“×”，不得分. 科室每周检查≥2人，每月结果统计一次.
抽查护士，回答内容全面得4分,部分（≥1/2）得2分，少许（〈1/2）不得分；在相应栏内打“√",总分20分,≥16分为合格。
结果统计:
1、患者入院时跌倒、坠床风险评估率：5、高危患者防跌倒防坠床警示标示放置率:
2、高危患者住院期间跌倒、坠床风险再评估率：6、护士对跌倒、坠床防范制度制度知晓率:
3、护士对患者跌倒、坠床风险告知率: 7、护士跌倒、坠床报告与伤情认定制度知晓率：
4、护士对患者跌倒、坠床防范措施告知率：8、护士对跌倒与坠床处置预案与工作流程知晓率:
工程项目监理内业资料检查用表工程名称:
项目监理机构：总监/项目负责人：检查日期: 编号:
门诊病历检查表检查日期
内容里属“不正确、否、无”的打“×"。
处方检查表检查日期
注：内容里属“正确、是、有"的打“√”；
内容里属“不正确、否、无”的打“×”.
注：“有、是”的打“√；"“无、否”的打“×”。