意识和瞳孔的观察
神志意识瞳孔观察护理课件
预测预后
通过观察神志和瞳孔的变化，可以 预测患者的预后情况，为患者和家 属提供心理准备。
指导护理措施
通过观察神志和瞳孔的变化，可以 指导护理措施的实施，使患者得到 更加科学、合理的护理服务。
02
神志意识瞳孔观察的 方法和技巧
神志观察的方法和技巧
观察患者对外界刺激的反应
01
通过对话、疼痛刺激等方式观察患者的反应，判断其神志是否
清醒。
注意观察患者的表情、动作和语言
02
观察患者是否有异常表情、动作或语言，以判断其神志状态。
定期评估患者情况
03
定时评估患者情况，记录其神志状态的变化，以便及时发现异
常。
意识观察的方法和技巧
1 2
观察患者的觉醒程度
通过对话、疼痛刺激等方式判断患者的觉醒程度 ，是否处于清醒、嗜睡或昏迷状态。
注意观察患者的感知和认知能力
05
案例分享和经验总结
案例一
总结词：及时诊断
详细描述：某患者突然出现头痛、呕吐、意识不清等症状，通过观察患者神志、 意识和瞳孔变化，医生迅速诊断为脑出血，并采取紧急治疗措施，成功挽救了患 者的生命。
案例二
总结词：预警作用
详细描述：一患者在接受脑部手术后，出现瞳孔不等大、对光反射消失等症状，通过及时观察和监测，医护人员迅速发现脑 疝风险，并采取紧急处理措施，避免了病情恶化。
神志意识瞳孔观察 护理课件
目 录
• 神志意识瞳孔观察的重要性 • 神志意识瞳孔观察的方法和技巧 • 神志意识瞳孔观察的实践应用 • 神志意识瞳孔观察的注意事项和误区 • 案例分享和经验总结
01
神志意识瞳孔观察的 重要性
神志意识瞳孔观察在临床护理中的意义
意识、瞳孔
意识、瞳孔的观察一、意识1．清楚是指对外界刺激反应正常，各种生理反射存在，能正确回答问题。
2．嗜睡是指在足够的睡眠时间以外，仍处于昏睡状态，对周围事物淡漠，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较迟缓，对物理刺激有反应，唤醒后可以正确回答问题，但合作欠佳。
3．朦胧是指病人轻度意识障碍，定向力部分降低，对外界刺激反应迟钝。
瞳孔角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确回答问题。
4．昏迷是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒，昏迷分为三度：轻度、中度、重度。
(1)轻度昏迷意识迟钝，反复呼唤偶尔能应，但不能正确回答问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作，深浅反射存在。
(2)中度昏迷意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存。
(3)深度昏迷对外界一切刺激均无反应，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌张力消失或极度增强。
格拉斯哥昏迷记分方法(GCS)在国际上由于词汇翻译有差异，影响判断病人意识的准确性，为了便于沟通，国际上均采用格拉斯哥昏迷计分法。
它是从病人的睁眼、语言、运动三项反应情况给予计分，总15分，14-12分为轻度昏迷，11-9分为中度昏迷，8-4分为重度昏迷，且预后极差，3分以下罕有生存。
格拉斯哥昏迷分级当颅脑因各种因素受到损伤而出现颅内压增高，进而发生脑疝就可引起意识改变，早期出现嗜睡、朦胧、躁动、中晚期处于昏迷状态。
神经外科几种特殊意识障碍（1）去大脑皮层综合征由于大脑皮层严重缺氧所致，表现为语言、运动、意识丧失，但瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽运动等都存在，对痛刺激有逃避反射。
（2）运动不能缄默症由于损伤额叶前方和边缘系统或间脑和中脑网织结构所致。
表现为缄默不语、四肢不动，对痛刺激有反应，能睁眼但眼球固定，面无表情，大小便失禁。
（3）闭缩综合征由于桥脑腹侧双侧皮质脊髓束和皮质延髓束受损所致，表现为神志清楚，但无语、面无表情、吞咽反射消失，可出现瘫痪，包括头面部、咽喉部。
昏迷病情观察
昏迷病情观察昏迷是指患者失去意识，并且无法通过常规的刺激手段唤醒。
对于出现昏迷的患者，及时观察病情非常重要，以帮助医生正确评估患者的病情和制定治疗方案。
本文将介绍昏迷病情观察的基本内容和注意事项。
一、观察时间昏迷患者的病情观察需要持续进行，每天至少观察数次，并记录相关观察结果。
观察的时间段可以根据患者的具体情况来确定，但要保证连续性和准确性。
二、观察内容1. 患者的意识状态：观察患者是否有眼球活动、对外界刺激的反应等。
比如，轻轻触摸患者的皮肤，看是否有任何不自主的反应，比如皮肤出现鸡皮疙瘩、肌肉收缩等。
2. 瞳孔状态：观察患者的瞳孔大小、对光反射的情况等。
使用手电筒或强光照射一个瞳孔，然后观察两个瞳孔的大小变化和对光的反应。
3. 呼吸情况：观察患者的呼吸频率、有无呼吸困难等。
特别注意观察腹胀情况，是否出现呼吸浅、快或慢的现象。
4. 血压情况：可通过自动血压计或者手动测量的方式，观察患者的血压。
记录收缩压和舒张压的数值。
5. 心率情况：观察患者的心率是否规律，可使用心电图仪器进行监测。
记录心率的数值。
6. 体温情况：观察患者的体温是否升高或降低，记录体温的数值。
7. 尿量情况：观察患者的尿量和尿的颜色是否正常，记录尿量的数值。
三、观察记录观察过程中，应当把观察到的现象具体记录下来，以便医生对病情做出准确的判断。
观察记录包括患者的基本信息、观察时间、观察内容以及观察结果等。
记录要详细、准确，并按时间顺序排列。
四、观察注意事项1. 观察过程中要尽量避免对患者产生不必要的刺激，以免影响患者的休息和恢复。
2. 观察过程中要确保患者的安全，特别是防止昏迷患者摔伤或其他意外事故的发生。
3. 在观察过程中要保持充足的耐心和责任心，不应急躁，要耐心等待观察结果的出现。
4. 观察结果要及时向医生汇报，以便医生根据观察结果及时调整治疗方案。
五、总结昏迷病情观察是评估患者病情的重要手段，对于制定治疗方案和预测预后具有重要意义。
神志与瞳孔
3.双侧瞳孔缩小，表示大脑皮层 和脑干“以桥脑损害为主”的损 害，见于药物中毒“如冬眠灵， 巴比妥类，抗精神药，抗癫痫病 药物”流脑，蛛网膜下腔出血， 脑室或脑桥出血。
4.一侧瞳孔缩小反射迟钝，表示动 眼神经受到刺激，应注意区别单 侧瞳孔缩小还是对侧瞳孔扩大， 见于外伤后颅内出血，各种疾病 引起的颞叶沟回疝早期，因持续 时间短而被忽略。
意识模糊：对外界反映迟钝，思 维缓慢，注意记忆理解都有困难， 对时间地点人物有定向障碍。 昏睡：患者处于沉睡状态，须强 呼或强刺激后方能叫醒，醒后回 答问题含糊，简单而不完全的答 话，反应与判断多不正确，停止 刺激后很快入睡。
浅昏迷：不能被叫醒。意识活动 与精神活动消失，对较强的疼痛 刺激，可出现表情或运动反映。 深昏迷：对任何强烈刺激均无反 应。
观察瞳孔是要注意其大小，形状， 双侧是否等大及边缘是否整齐
瞳孔的观测方法：观察瞳孔时可用拇指和食 指分开上下眼睑，露出眼球，仔细观察瞳孔 的大小，形状，两侧是否对称，然后用手电 检查瞳孔对光线刺激的反应。 正常人的瞳孔对光线刺激反应灵敏，当光线 照射时，双侧瞳孔立即缩小，移开后迅速恢 复原状。
5.双侧瞳孔不等大，时大时小，左 右交替，形状不规则，示脑干病 变，尤其中脑受损明显见于脑干 出血，多发性硬化，神经梅毒及 嗜眠性脑炎，病毒性炎症刺激中 脑等所致。
注意： 1.主诉头痛，呕吐时； 2.患者由安静转为躁动，或由躁 动转为安静； 3.鼾声呼吸时应密切注意观察神 志瞳孔变化。 4.按意识障碍由浅变深，瞳孔对 光反射迟钝或消失及大小异常时 （特别是一侧瞳孔进行性散大） 及时报告医生处理。
意识清醒状态的维持，依赖于大 脑皮质及脑干网状结构功能状态 的完整性，当大脑皮质或脑干网 状结构发生损害或功能抑制时， 都可以引起意识障碍。
瞳孔的观察
二、正常成人24小时尿量1000～2000ml。24小时尿量大于2500ml称为多尿。24小时尿量少于400ml或少于17ml/h称为少尿。24小时量少于100ml则称为无尿
脑脊液(Cerebro-Spinal Fluid，CSF) 脑脊液为无色透明的液体，充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内。脑脊液由脑室中的脉络丛产生，与血浆和淋巴液的性质相似，略 脑脊液的产生：在中枢神经系统内，脑脊液产生的速率为0.3ml/min，日分泌量在400-500ml。侧脑室内的脉络丛组织是产生脑脊液的主要结构。
1．红色：常见于蛛网膜下腔出血、脑出血、硬膜下血肿等。如腰椎穿刺时观察到流出的脑脊液先红后转无色，为穿刺损伤性出血。 2．黄色：见于陈旧性蛛网膜下腔出血及脑出血、包囊性硬膜下血肿、化脓性脑膜炎、脑膜粘连、脑栓塞；椎管梗阻；脑、脊髓肿瘤及严重的结核性脑膜炎；各种原因引起的重症黄疽；心功能不全、含铁血黄素沉着症、胡萝卜素血症、早产儿等。 3．乳白色：见于化脓性脑膜炎。 4．微绿色：见于绿脓假单胞菌性脑膜炎、甲型链球菌性脑膜炎。 5．褐色或黑色：见于中枢神经系统的黑色素瘤、黑色素 [临床意义] 1．微混：常见于乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑脓肿(未破裂者)。 2．混浊：常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。 3．毛玻璃状：常见于结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。 4．凝块：见于化脓性脑膜炎、脑梅毒、脊髓灰质炎等。 5．薄膜：常见于结核性脑膜炎等。
一、 瞳孔的观察
正确掌握观察瞳孔的方法 正常成人瞳孔成圆形，直径2-5mm,双侧对称等大等圆，对光反射灵敏。 其传入途径是：光刺激由视网膜、视神经、视交叉、两侧视束到达顶盖 前区的双侧艾-魏核，发出的冲动沿两侧动眼神经中的副交感纤维传至 两侧瞳孔括约肌，引起瞳孔对光反射。观察时要用聚光集中的电筒，对准 两眼中间照射，对比观察两侧瞳孔大小、形状及对光反射，在将光源分别 移向双侧瞳孔中央，观察瞳孔的直接反射和间接对光反射，注意对光反射 是否灵敏，并准确记录。 二、颅脑损伤时的瞳孔变化 1、伤后一侧瞳孔扩大、对光反应消失是颅内血肿的表现，如果伤后病人 神志清醒，而一侧瞳孔散大,可能为动眼神经损伤。 2、伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝。 3、双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷，则提示临终状态。 4、双侧瞳孔缩小，光反应迟钝，则可能是桥脑损害、蛛网膜下腔出血，也可能是大量应用镇静药所致。 5、双侧瞳孔时大时小、变化不定，对光反应差，常为脑干损伤的特征。 6、眼球震颤为小脑或脑干损伤。
神志意识瞳孔观察
判断病情严重程度
神志意识瞳孔 观察是判断病 情严重程度的
重要依据
瞳孔大小和 反应速度可 以反映脑部
损伤程度
神志意识状态 可以反映患者 对周围环境的 感知和反应能
力
通过观察神志 意识和瞳孔， 可以及时了解 病情变化，为 治疗提供重要
参考信息
辅助诊断和治疗
辅助诊断：通过观察 瞳孔反应，判断患者 意识状态和病情变化
观察患者的瞳孔颜 色：正常、白色、 黄色、红色等
03
观察患者的眼球运 动：眼球运动是否 协调、有无震颤等
07
观察患者的瞳孔对 药物的反应：镇静 剂、兴奋剂等药物 对瞳孔的影响
04
观察患者的瞳孔大 小：正常、缩小、 扩大、不等大等
记录和报告
STEP1
STEP2
STEP3
STEP4
记录方法：详细 记录患者的神志、 意识、瞳孔变化 情况，包括时间、 地点、症状等
确保观察准确
观察环境：保 持安静、光线
充足 1
观察记录：详细 4
记录观察结果， 包括瞳孔大小、
反应速度等
观察时间：选择 患者清醒、稳定
2 的时间段
3 观察方法：采用
标准化的观察方 法，如AVPU评 分法
谢谢
03
保持室内安静，避免 噪音干扰
02
保持室内温度适中， 避免过冷或过热
04
保持室内空气流通， 避免空气污浊
避免干扰因素
01
光线：保持环境光线充足，避免瞳孔受
光线影响
02
情绪：保持患者情绪稳定，避免情绪波
动影响瞳孔反应
03
药物：避免使用影响瞳孔反应的药物
04
疾病：注意患者是否有其他疾病，如青光
神志意识瞳孔的观察(罗银春)资料
毒、甲状腺功能低下
神志（意识）的观察
脉搏 缓慢有力—颅内压力增高 过速—休克、心衰、高热、甲亢危象 过缓—＜40次／分，心梗 不齐—心脏病 微弱无力—休克、内出血
神志（意识）的观察
呼吸 深快规律性呼吸—糖尿病性酮症酸中毒 浅速规律性呼吸__休克、心肺疾病、药物
能发出无意义叫声。 1分：无任何反应（none）。 T分：因气管插管或切开而无法正常发声，以“T”（tube）
表示。 D分：平素有言语障碍史，以“D”（dysphasic）表示。
格拉斯哥评分方法
肢体运动（M, Motor response） 6分：可依指令动作（obey commands）：按指令完成2次
三级： 1）浅昏迷：
意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声，光 等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情， 但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然 存在。生命体征无明显改变。
2）中昏迷：
对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、 角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已 有改变。
神外病情观察(瞳孔）
瞳孔： 1、瞳孔变化可因动眼神经、视神经以及脑干等
部位的损伤引起，应用某些药物或剧痛、惊骇时 也会影响瞳孔。 2、小脑幕切迹疝的瞳孔进行性扩大，是最常引 起关注的。 3、瞳孔变化出现的迟早、有无继续加剧以及有 无意识障碍等，可将脑疝区别于因颅底骨折产生 的原发性动眼神经损伤。 4、有无间接对光反应可将视神经损伤区别于动 眼神经损。
胡言乱语，不能对答 3
仅能发音，无语言 2
危重病人神志状态观察要点
危重病人神志状态观察要点危重病人的神志状态观察是重要的护理工作之一，能够及时发现和评估病情变化，提供准确的医疗干预和救治措施。
以下是关于危重病人神志状态观察的要点和注意事项：1. 观察频率：神志状态的观察应该是连续的、全天候的。
特别是对于危重病人，应该每隔一段时间就进行观察，以确保能够及时发现任何异常情况。
2. 观察时间：在每次观察中，记录时间，以便对比不同时间点的变化。
这有助于医护人员了解病情的发展趋势。
3. 神志清醒度：观察时需要关注病人的清醒程度。
清醒度包括清醒、嗜睡、昏迷等状态，病人的神经系统功能是判断神志状态的关键指标。
4. 语言交流：注意观察病人的语言表达能力。
是否能正常说话、理解他人的指令以及是否表达出痛苦或不适等都是观察的重要方面。
5. 瞳孔反应：瞳孔的观察能够反映脑神经功能的状态。
要仔细观察瞳孔的大小、对光反应以及是否对称，突出异常情况的发现。
6. 意识状态：通过观察病人的意识状态，可以了解他们对外界刺激的反应。
注意观察有无意识丧失、定向力不正常等症状。
7. 行为表现：观察病人的行为表现，包括举手、握拳、张口等反应。
注意观察是否有四肢活动障碍、肌张力异常等情况。
8. 心理状态：除了生理状态外，观察病人的心理状态也非常重要。
有时候疼痛、情绪波动等因素会影响病人的神志状态，应及时了解和评估。
9. 重点观察：对于危重病人，需要特别关注呼吸、血压、心脏活动等方面的指标。
这些指标的异常变化可能与神志状态的改变相关。
10. 记录准确：观察的结果应该及时、准确地记录在护理记录单上。
记录时要用客观、简洁、准确的语言，以方便医护人员之间的交流和沟通。
危重病人神志状态观察是对病情监测的重要组成部分，它可以提供及时的诊断和治疗信息，对病人的康复和生存起到至关重要的作用。
在观察过程中，护士应保持专注、细致，严格按照规定的程序进行操作，准确判断病人的神志状态，以便更好地为病人提供护理服务。
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意识状态的观察
意识状态：是大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。
正常人应表现为意识清晰，反应敏捷、准确，语言流畅、准确，思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人物的判断力和定向力正常。
意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态，表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。
意识障碍一般可分为：
1.嗜睡：是最轻度的意识障碍。
患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤
醒，清醒后能正确、简单而缓慢的回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很
快入睡。
2.意识模糊：其程度较嗜睡深，表现为思维和言语不连贯，对时间、地点、人物的
定向力完全或者部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或者精神
错乱。
3.昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。
压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤
醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。
4.昏迷：最严重的意识障碍，按其程度可分为：①浅昏迷：意识大部分丧失，无自
主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情
及躲避反应。
瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射等科存在。
呼
吸、心率、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。
②深昏迷：意识完全
丧失，对各种刺激均无反应。
全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均
消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。
机体仅能维持循环与呼吸的最基本
功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。
瞳孔的观察
1.瞳孔的形状、大小和对称性正常瞳孔呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆瞳孔的形状改变常可因眼科疾病引起。
如瞳孔呈椭圆形并伴散大，常见于青光眼等；瞳孔呈不规则形，常见于虹膜黏连。
在自然光线下，正常瞳孔直径约2~5mm，调节反射两侧相等。
病理情况下，瞳孔的大小可出现变化：①缩小：瞳孔缩小指的是瞳孔直径小于2mm，如果瞳孔直径小于1mm称为针尖样瞳孔。
单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期；双侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒；②变大：瞳孔散大指的是瞳孔直径大于5mm。
一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变（如颅内血肿、脑肿瘤等）所致的小脑幕裂孔疝的发生；双侧瞳孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。
2.对光反应正常瞳孔对光反应灵敏，处于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。
当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷患者。