疑难病例讨论记录示例
疑难病例讨论记录样表
疑难病例讨论记录样表XXX放射科6月份疑难病例讨论记录（三）讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室主持人：XXX参与人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX患者姓名：XXX性别：男年龄：62岁检查ID：科室：普外烧伤泌尿科床号：30简要病史：全身发现散在肿块渐增大1个月辅助检查资料：无影像诊断：全身多发肿块，转移性病变考虑，建议进一步检查是否能发现原发病灶临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多2、高血压2级（极高危险组）3、右肾萎缩4、胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查讨论记录：向飞医师认为全身多发肿块考虑转移性病变，需要进一步检查是否能发现原发病灶XXX医师建议进行淋巴结穿刺活检，以帮助诊断其他医师均同意上述意见总结：全身多发转移性病灶考虑，建议进行淋巴结穿刺活检胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查整改意见：每周五下午14:30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。
质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。
参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。
由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
XXX放射科6月份疑难病例讨论记录（四）讨论时间：2014年6月17日地点：放射科阅片室主持人：XXX参与人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX患者姓名：XXX性别：男年龄：74岁检查ID：科室：内一科床号：22简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2天辅助检查资料：测随机指尖血糖为5.2mmol/l，心电图未见明显异常影像诊断：1、食道癌考虑2、上纵隔占位临床诊断：1.食道癌伴出血讨论记录：医师们一致认为该患者可能患有食道癌，建议进一步检查以确定诊断总结：食道癌可能性大，建议进一步检查以确定诊断整改意见：每周五下午14:30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。
疑难病例讨论记录本五篇
疑难病例讨论记录本五篇第一篇：疑难病例讨论记录本疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：现阶段采取的整治措施：病情的演变过程：个人发言：XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：科主任签字：要求1、专人记录2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。
死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员：主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：诊治过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：1、死亡原因2、经验教训科主任签字：要求1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训进修、实习医生带教记录本X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）X月进修、实习医生带教记录1、进修、实习医生名单，带教老师名单。
带教老师进修、实习医生 XXXXXX XXXXXX XXXXXX2、进修、实习医生考勤记录3、教学计划4、教学讲课记录（有讲义）5、教学查房记录6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义2、每月教学查房不少于4次院内感染记录本科室院内感染监控医生名单、护士名单X月院内感染记录姓名性别年龄床位住院号入院时间：****年**月**日诊断：院内感染发生时间：****年**月**日院内感染诊断：院内感染诊断依据：细菌培养及药敏结果：抗生素应用情况：治疗结果：医师签名：本月本科室院内感染情况分析小结：要求1、所有确证的院内感染均需记录2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录时间：****年**月**日地点：参加人员：主持人：记录人：本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患：整改的措施：科主任签字要求1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。
疑难病例讨论记录示例
2010-03-19,14:00讨论日期：2010-03-19,10:00主持人：赵XX主任医师参加人员：王XX副主任医师，张XX主治医师，住院医师陈XX，刘XX，郑XX，进修医师李XX和实习医师多名。
讨论意见：刘XX住院医师：患者赵XX，女，65岁，退休教师。
患“胆石症”手术后7天，因高人3天、昏迷1天于2010-03-17,8:00入院。
患者右上腹反复交通发作，伴寒战、发热10余年，近复发并加重9天，与2010年3月10日住当地县医院，诊为“胆石症”、“慢性胆囊炎”。
入院后第2天在硬模外麻醉下行胆囊切除术。
术中自胆囊内取出蚕豆大结石3块，肝、胆管内未发现异常。
术前曾化验血糖6.7mmol/L，尿糖（—）。
术后第5天因受凉出现鼻塞、咽痛，持续高烧达40 o C，并咳嗽及咳少量黄痰。
患者恶心，频繁呕吐，呕出物为黄色液体。
虽用抗生素但未见好转。
近两天呼吸急促，精神萎靡，于昨日下午逐渐进入昏迷状态而转来我院。
患者手术后即静脉点滴高渗葡萄糖及盐水，近4~5天尿量较前明显增多，每日2000~2500ml。
患者既往无多饮、多尿史。
体格检查：T39 o C，P 110次/分，R 26次/分，BP 90/60mmHg。
昏迷，发育正常，营养良好，肥胖。
皮肤黏膜干燥，弹性差。
眼球稍凹陷，两侧瞳孔等大，对光反射迟钝。
两侧鼻唇沟对称。
颈无强直，气管居中。
两肺下部可闻及中、小水泡音。
心界不大，各瓣膜区未闻及杂音，A2>P2。
腹平软，右上腹手术切口愈合良好，全腹无压痛，肝在肋下2cm，剑突下4cm，质软，脾肋下未触及。
压眶及刺激四肢有疼痛反应，肱二头、三头肌反射减弱，巴彬斯基征（+）。
眼底检查显示微血管扩张，无水肿及出血。
实验室检查：WBC16*109 /L，N 0.90，L 0.10 ，血钾4mmol/L，血钠 150mmol/L，CO2CP16mmol/L，血糖34.4mmol/L，BUN 14.3 mmol/L，肝功能正常，尿糖（++++），酮体（+），尿蛋白（+），管型少许，脑脊液检查无异常。
疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录模板
一、基本信息
1. 患者姓名：XXX
2. 性别：男/女
3. 年龄：XX岁
4. 住院号：XXXXX
5. 科室：XXXXXX
6. 主治医生：XXXXXX
7. 讨论日期：XXXX年XX月XX日
二、主诉
详细描述患者的主诉，包括症状的起始时间，发展过程，以及当前的状况。
三、现病史
详细记录患者的现病史，包括疾病的起始，发展，治疗过程，以及当前的病情。
四、既往史
记录患者的既往疾病史，包括手术史，药物过敏史，家族病史等。
五、体格检查
详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征，各系统的检查结果。
六、辅助检查
列出并详细描述所有相关的辅助检查结果，如血液检查，影像学检查，病理检查等。
七、诊断讨论
根据患者的临床表现，体格检查，以及辅助检查结果，提出初步诊断，并讨论可能的鉴别诊断。
八、治疗方案
根据诊断结果，制定治疗方案，并讨论可能的治疗选项。
九、预后讨论
根据患者的病情，讨论疾病的预后，以及可能的并发症。
十、总结
总结讨论的主要内容，包括诊断，治疗方案，以及预后。
十一、参与讨论人员签名
列出所有参与讨论的医生，并在最后签名。
注：此模板仅供参考，具体内容应根据患者的实际情况进行调整。
疑难病例讨论记录范文
疑难病例讨论记录范文第一篇：疑难病例讨论记录主持人：大家好，欢迎来到本次医学讨论会。
今天我们的话题是一位患者的病例讨论。
这位患者名叫李先生，62岁，退休职工。
他的主诉是最近出现了乏力、食欲不振、体重下降等症状。
现在我们请各位专家来分享一下自己的看法和建议。
专家1：我认为李先生的症状可能与营养不良有关。
他应该增加蛋白质和营养物质的摄入，可以多吃一些肉类、蔬菜和水果，同时还要保证充足的睡眠和休息。
专家2：我更倾向于认为李先生的情况可能属于消化系统的问题。
我们可以通过内镜检查和血液检查来确定他是否有胃癌或其他相关疾病。
如果检查结果显示存在问题，我们就需要及时进行治疗。
专家3：我也偏向于认为这位患者可能存在消化系统的问题。
除了内镜检查和血液检查，我们还可以进行CT或MRI检查来进一步确定问题所在。
另外，李先生平时是否有饮酒或吸烟习惯，也会对疾病的诊断和治疗产生影响。
主持人：非常感谢各位专家的观点和建议。
下个月我们将对李先生的情况进行复诊，并继续探讨最佳的治疗方案。
第二篇：疑难病例讨论记录主持人：欢迎各位专家回到本次医学讨论会。
今天我们继续探讨上次提到的李先生的疾病情况。
他经过一系列的检查发现，确实存在消化系统的问题。
那么，我们现在开始讨论具体的治疗方案。
专家1：如果李先生已经被确诊为胃癌，我们可以考虑进行手术切除。
手术后要做好术后护理和康复，还需要进行化疗和放疗等治疗措施，以确保病情的稳定和恢复。
专家2：我认为手术虽然是治疗胃癌的有效方法，但是对于年龄较大的患者来说，手术的风险较高，同时恢复也需要较长时间。
我们可以考虑采用非手术治疗方式，如口服药物或针灸等，以缓解患者的症状并提高其生活质量。
专家3：我同意非手术治疗的观点，但是我们也需要考虑到李先生是否具备接受非手术治疗的条件。
例如，他是否存在其他严重疾病或心理障碍等，这些都会对治疗方案产生影响。
主持人：非常感谢各位专家的意见。
我们将继续监测李先生的病情，并根据情况制定最佳治疗方案。
疑难病例讨论记录范本
疑难病例讨论记录范本
疑难病例讨论记录范本
时间：XXXX年XX月XX日
主持人：XX医生
参加讨论人员：XX医生、XX医生、XX医生、XX医生、XX医生、XX医生
病例描述：
患者，男，55岁，退休军人，因胃痛、嗳气、反酸、恶心、呕吐等不适症状入院。
患者有高血压、脑梗塞、冠心病病史，曾在本院进行过主动脉二部置换术及冠状动脉造影术，戒烟十年，饮酒仅在节假日饮用少量红酒，无胃肠道其他疾病。
患者入院时腹部超声提示胃镜下消化道病变，血常规、生化、心电图等检查均正常。
患者经治疗后胃痛、恶心等症状逐渐减轻，于今日出院。
讨论过程：
XX医生：根据病史和检查结果，患者很可能是胃食管反流病。
对此通常应给予抗酸治疗，如果症状无法缓解，可考虑进行内窥镜检查。
XX医生：除了胃食管反流病外，腹部超声提示的胃镜下消化道病变也需要进一步确诊。
可以考虑在治疗的同时进行胃镜检查，以了解病变性质和病变部位。
XX医生：患者的病史中有脑梗塞的病史，需要对患者进行颅脑CT检查确认是否存在新的脑血管病变。
XX医生：患者退休军人身份，需要考虑可能存在的工作
环境相关疾病，如职业性胃肠道疾病或者职业性中毒等。
XX医生：患者的症状虽然改善，但是并没有明确的诊断，可以建议患者回家后定期来医院进行复查，以了解病情变化情况。
结论：
经过讨论，得出可能的诊断为胃食管反流病和胃镜下消化道病变。
建议在治疗的同时进行内窥镜检查，有需要进行颅脑CT检查。
同时注意职业性因素对疾病的可能影响。
患者出院后应回家后定期来医院进行复查，以了解病情变化情况。
疑难病例讨论记录范本
疑难病例讨论记录范本一、基本信息讨论时间：具体时间讨论地点：详细地点主持人：主持人姓名参加人员：参加人员姓名，按职称从高到低依次列出患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____住院号：＿____二、病例介绍主管医师：主管医师姓名患者因简要描述症状入院，入院时间为具体日期。
患者既往有列出患者的既往病史病史，目前主要症状为详细描述患者的症状、体征、实验室检查结果等。
初步诊断为初步诊断的疾病名称。
三、讨论目的明确诊断，制定合理的治疗方案，评估预后。
四、讨论过程医师 1：从患者目前的症状和检查结果来看，我认为提出自己的观点和诊断思路，但还需要进一步排除可能存在的其他疾病。
医师2：我同意医师1 的看法，同时我觉得补充自己的观点和分析，建议进行相关的进一步检查或治疗措施。
医师 3：我有不同的意见，根据我的经验和分析阐述不同的观点和理由，我认为更倾向于另一种诊断或治疗方案。
……（各位医师依次发表自己的观点和意见，进行充分的讨论和交流）五、讨论结果经过深入的讨论和分析，达成以下共识：1、诊断：明确最终的诊断结果2、治疗方案：药物治疗：列出具体的药物名称、剂量、用法手术治疗（如有）：描述手术方式、预计时间等其他治疗措施：如物理治疗、康复训练等3、预后评估：对患者的预后进行大致的评估和预测六、下一步计划1、主管医师按照讨论确定的治疗方案尽快实施治疗。
2、密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。
3、安排相关的复查和检查，评估治疗效果。
七、记录人记录人姓名八、签名主持人签名：＿_______参加人员签名：＿_______在实际的医疗工作中，疑难病例讨论是一个非常重要的环节，它能够集合众多医师的智慧和经验，为患者提供更精准、更有效的治疗方案。
每次讨论都应该认真记录，以便后续的查阅和总结经验教训。
同时，讨论过程中要充分尊重每位医师的意见，保持开放、严谨的态度，以确保讨论的质量和效果。
另外，在记录讨论内容时，要尽可能准确、清晰地表达各位医师的观点，避免遗漏重要信息。
疑难危重病人讨论记录范文
疑难危重病人讨论记录范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]医生办公室。
主持人：李主任。
参加人员：张医生、王医生、刘医生、陈护士等相关医护人员。
病人基本信息：姓名：赵大爷。
性别：男。
年龄：72岁。
入院诊断：肺部感染（重症）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病。
一、病例汇报（张医生）二、病情分析。
1. 肺部感染方面（王医生）“我觉得啊，赵大爷这个肺部感染的细菌可能比较顽固。
咱目前用的抗生素好像没有把它完全压制住。
他那个痰啊，又稠又多，像胶水似的，这说明炎症还是很厉害。
而且从片子上看，肺部的阴影不但没减少，还有点扩大的趋势呢。
我怀疑是不是有耐药菌感染，或者是有一些深部的感染灶我们还没发现。
这就好比在一个黑屋子里找东西，只看到了表面，可能角落里还有坏家伙呢。
”2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重（刘医生）“这大爷的慢阻肺病不是一天两天了，他的气道就像一个被堵了很多年的老烟囱，本身就很狭窄。
现在一感染，那更是堵得死死的。
咱们目前的平喘药物虽然一直在用，但是效果不佳。
我在想，是不是可以调整一下用药方案，比如增加一些舒张支气管更厉害的药物。
就像疏通下水道一样，现在的工具不太给力，得换个更强力的。
而且他的呼吸功能这么差，咱们得更加关注他的呼吸支持，看看是不是需要调整吸氧的浓度或者方式。
”3. 高血压和糖尿病（陈护士）“我照顾赵大爷的时候发现，他的血压和血糖波动跟他的情绪和饮食也有关系。
大爷有时候不太听话，偷偷吃一些甜的东西，像个馋嘴的小孩。
而且他老是担心自己的病好不了，一紧张血压就上去了。
咱们除了用药，还得好好给他做健康教育，让他知道这个病该怎么吃、怎么调整心态。
就像教育小孩子一样，得耐心地告诉他什么能做，什么不能做。
”三、讨论与建议。
1. 调整治疗方案（李主任总结）“嗯，大家分析得都很有道理。
那咱们就这么办，首先针对肺部感染，咱们重新做一个痰培养和药敏试验，一定要把这个捣蛋的细菌找出来，然后根据药敏结果调整抗生素。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2010-03-19,14:00
讨论日期：2010-03-19,10:00
主持人：赵XX主任医师
参加人员：王XX副主任医师，张XX主治医师，住院医师陈XX，刘XX，郑XX，进修医师李XX和实习医师多名。
讨论意见：
刘XX住院医师：患者赵XX，女，65岁，退休教师。
患“胆石症”手术后7天，因高人3天、昏迷1天于2010-03-17,8:00入院。
患者右上腹反复交通发作，伴寒战、发热10余年，近复发并加重9天，与2010年3月10日住当地县医院，诊为“胆石症”、“慢性胆囊炎”。
入院后第2天在硬模外麻醉下行胆囊切除术。
术中自胆囊内取出蚕豆大结石3块，肝、胆管内未发现异常。
术前曾化验血糖6.7mmol/L，尿糖（—）。
术后第5天因受凉出现鼻塞、咽痛，持续高烧达40 o C，并咳嗽及咳少量黄痰。
患者恶心，频繁呕吐，呕出物为黄色液体。
虽用抗生素但未见好转。
近两天呼吸急促，精神萎靡，于昨日下午逐渐进入昏迷状态而转来我院。
患者手术后即静脉点滴高渗葡萄糖及盐水，近4~5天尿量较前明显增多，每日2000~2500ml。
患者既往无多饮、多尿史。
体格检查：T39 o C，P 110次/分，R 26次/分，BP 90/60mmHg。
昏迷，发育正常，营养良好，肥胖。
皮肤黏膜干燥，弹性差。
眼球稍凹陷，两侧瞳孔等大，对光反射迟钝。
两侧鼻唇沟对称。
颈无强直，气管居中。
两肺下部可闻及中、小水泡音。
心界不大，各瓣膜区未闻及杂音，A2>P2。
腹平软，右上腹手术切口愈合良好，全腹无压痛，肝在肋下2cm，剑突下4cm，质软，脾肋下未触及。
压眶及刺激四肢有疼痛反应，肱二头、三头肌反射减弱，巴彬斯基征（+）。
眼底检查显示微血管扩张，无水肿及出血。
实验室检查：WBC16*109 /L，N 0.90，L 0.10 ，血钾4mmol/L，血钠150mmol/L，CO2CP16mmol/L，血糖34.4mmol/L，BUN 14.3 mmol/L，肝功能正常，尿糖（++++），酮体（+），尿蛋白（+），管型少许，脑脊液检查无异常。
（以上病历报告部分内容，记录时可省略）。
郑XX住院医师：患者临床表现的特点是：
1.老年女性，肥胖。
2.有感染的表现。
3.血糖低，有脱水表现。
4.血糖很高，尿糖（++++），酮体（+）。
5.有高血钠和氮质血症。
6.昏迷。
根据发热、咳嗽、咳黄痰，双肺下部有湿啰音，白细胞总数和中性粒细
胞的增高，尽管患者因昏迷而未做胸片，但可以肯定有肺部感染。
至于昏迷的
原因很多，最常见的有脑血管病、肝昏迷、中毒性脑病、糖尿病酮症酸中毒、
尿毒症等、我认为是糖尿病并发高渗性昏迷的可能性大，但也不能排除糖尿病
并发酮症酸中毒和尿毒症所引起的昏迷。
张XX主治医师：患者为老年肥胖女性，很可能为2型糖尿病。
手术前空腹血糖已偏高，尽管未作糖耐量检查，让人不能完全排除。
在手术创伤的基础上，术后又输注大量高渗葡萄糖，胰岛素相对不足，使糖代谢发生紊乱而诱发高渗性昏迷。
根据患者血钠、钾、血糖和尿素氮的浓度，经计算血浆渗透压为356mmol/I，而尿酮体仅（+）。
高渗性非酮症性糖尿病昏迷的诊断能成立。
这种患者血液中胰岛素浓度并不一定很低，脂肪代谢紊乱也较轻，所以酮体生成较少，导致肾功能减退，引起血尿素氮升高。
王XX副主任医师：我同意以上两位医师的分析。
高渗性昏迷应与其他原因引起的昏迷鉴别。
该患者可以排除以下几种昏迷：
1.脑血管意外引起的昏迷：这种昏迷常有高血压史、偏瘫、眼底和脑脊液改变。
而高渗性昏迷的特点是血糖和尿糖都很高，血糖33.3mmlo/L以上，血液呈高
渗状态，而尿和血中酮体不一定很高。
该患者符合高渗性昏迷。
2.尿毒症昏迷：应有肾脏病和高血压史。
此患者虽也有肾功能减退和尿常规异常，
主要是由于高渗性昏迷所引起，而非原发性肾病的表现。
3.肝昏迷：应有慢性肝病史个肝功能不同程度的损害，而该患者肝功能正常，虽
有肝肿大，但手术中未发现肝硬变，脾也不大，可以排除肝昏迷。
4.中毒性脑病及脑膜炎也可引起昏迷，但除高热外其他表现都不支持。
赵XX主任医师：同意以上各位医师的发言，该患者的诊断是：
1.高渗性非酮症性糖尿病昏迷
2.急性肺部感染。
3.胆石症（手术后）。
对患者的处理应主要以下几点：
a)每2~4小时查血糖一次，每日查血钠、钾、氯、CO2CP及BUN一次。
b)胰岛素用小剂量为宜，这样可以防止血糖急骤下降。
c)纠正水、电解质紊乱及酸中毒。
1.补液可是当输注低渗液，如0.45%氯化钠，但应警惕可能诱发脑水肿
及血管内溶血；
2.注意补钾；
3.患者CO2CP16mmol，可暂时不补碱，在纠正代谢紊乱过程中，代谢性
酸中毒会得到改善和纠正；
4.如果血糖低于16.7mmol/L时，可应用5%葡萄糖液并加入胰岛素。
4.选用有效抗生素控制感染。
5.严密观察病情，以防止发生脑水肿及休克等并发症。