产科表格化病历模板
产妇病历模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除产妇病历模板篇一：产科表格式电子病历模板附件产科表格化病历模板一、产科入院记录二、催产素点滴记录三、住院待产检查记录姓名病案号姓名病案号姓名病案号篇二：云南省产科电子病历模板云南省产科病历xxxxx医院产科住院病历（一）姓名年龄岁床号住院号民族籍贯婚姻职业文化程度通讯地址病史陈述者可靠程度入院日期年月日时分末次月经年月日预产期年月日主诉现病史既往史：心、肺、肝、肾、糖尿病、高血压病史：无、有其他传染病史：无、有手术史：无、有过敏史：无、有输血史：无、有个人史：月经史：初潮年龄岁经型/量血块痛经婚姻史：结婚年龄（初婚/再婚）岁丈夫姓名年龄岁身体状况通讯地址孕产史：孕次，人流次，药流次，自流次，中引次，早产次，足月产次，顺产次，难产次，难产原因末次分娩时间，现有子女：男女家庭史：病史陈述者签名与患者的关系云南省产科病历xxxxx医院产科住院病历（一）姓名年龄岁床号住院号体格检查次/分次/分（基础血压）身高cm体重kg一般状况：发育营养神志皮肤全身淋巴结水肿头颈部：瞳孔巩膜气管甲状腺其他胸部：胸廓乳房乳头（凹陷、突起）心：心率次/分心律杂音肺：腹部：肝脾其他脊柱四肢：膝反射外阴：瘢痕水肿静脉曲张肛门：痔疮产科检查宫高cm腹围cm胎儿估重g胎方位胎心次/分宫缩：无有（强、中、弱，持续/间歇）先露先露棘（上平下）cm跨耻征胎膜破裂：未破已破（羊水量ml）羊水情况：清浊度宫颈长度cm宫颈位置：前中后宫颈质地：软中硬宫颈扩张cm 宫颈bishop评分骨盆测量：髂前上棘间径cm，髂嵴间径cm，骶耻外径cm，坐骨结节间径cm坐骨棘间径cm，坐骨切迹，骶骨关节，尾骨，耻骨弓角度辅助检查（包括门诊及院外重要辅助检查日期、结果）初步诊断：处理：记录时间年月日时分医师记录者住院病历书写笺姓名科室床号第云南省统一医疗文书云南省卫生厅医政处制云南省产科病历xxxx医院待产记录姓名年龄岁床号住院号备注：从入院至规律宫缩之前为待产时限。
产科顺产表格化病历模板
药物:
产时பைடு நூலகம்药：
产后用药:
特殊情况记录:
医生审核:接生者:缝合者:巡回者:
六、产后记录
姓名:住院号：年龄：岁床号:床
日期
产后
日数
乳腺
宫底高度
子宫压痛
恶露
会阴
小便
签名
乳量
泌乳
乳头
颜色
量
味
正常
红肿
畅
不畅
畅
不畅
凸
凹
备注：
乳量：++充足+足±不足
七、阴道分娩出院记录
皮肤：淋巴结：
入院主诉:
头部:巩膜:
颈部:气管甲状腺颈静脉怒张
胸:乳房乳头
此次妊娠经过
心
肺:
腹肝脾
肾:脊柱:
肛门:会阴：
四肢：腱反射
浮肿:无Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°
产科检查
宫高：cm腹围：ｃm胎心:次／分
胎位:胎儿估重:g
接收产前宣传教育:有无
先露:固定半定浮
既往孕产史：人流(药流)次引产次
骨盆形态:正常不正常
新生儿
性别:男女体重：g身长: cｍ畸形:
死胎死产新生儿死亡
阿氏评分
生后时间
呼吸
心率
肌张力
喉反射
皮肤颜色
总分
评分者
一分钟
０12
012
０12
０1 2
０１２
五分钟
０１2
0１2
０１2
01 2
０1 2
十分钟
０1 2
０1 2
０ １2
０1２
0 1 2
产科顺产表格格化病历实用模板
持续时间
间歇时间
已破
未破
自解
未解
处理
待产记录（续页）：住院号：床号：床
产程经过
日期
时间
血压
mmHg
体温C°
脉搏（次/分）
胎心(次/分)
宫缩
肛查
阴查
宫颈容受度（%）
宫口cm
胎膜
羊水颜色
先露
小便
检查者
强度
持续时间
间歇时间
已破
未破
自解
未解
处理
五、分娩记录
：住院号：年龄：岁床号：
产程开始：年月日时分
胎膜破裂：自然 人工 月 日 时 分
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
病案号
：入院日期：年月日午时分
病历：
全身检查：
年龄：岁职业：建卡：是否
体温：脉搏：血压：呼吸：
第一次产前检查孕周产前检查共次
一般发育：营养：好，中，差
孕次：末次月经：
身高：cm体重：Kg
产次：预产期：
查体合作：是否
月经周期：天/天
表情：安静忧虑烦躁痛苦
皮肤：淋巴结：
羊水：色清 黄染 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 量： ml
宫口开全：年月日时分
胎儿娩出
自然 胎吸 产钳
臀助产 臀牵引
胎儿娩出：年月日时分
胎盘娩出：年月日时分
胎盘胎膜
胎盘：自然人工剥离完整不完整植入残留
产程
一
二
三
总程
胎膜：完整不完整
胎盘重量g体积cm³
脐带
附着:（中央侧方边缘羊膜）长度cm
缠绕：无有（颈体肢）周
真结：无有假结：无有脱垂：无有
式产科入院记录(标准表格式)
产科入院记录病历号姓名婚姻性别出生地年龄入院时间年月日时分民族记录时间年月日时分职业病史陈述者主述：现病史：末次月经年月日；预产期年月日妊娠反应时间：年月旬；胎动时间年月旬孕期经过及目前状况孕期有害物质接触情况既往病史一般健康状况疾病史传染病史出血倾向有输血史预防接种外伤及手术不孕症食物或者药物过敏备注个人史: 出生地：烟酒嗜好：程度：冶游史：职业暴露史：月经史：经量痛经白带孕次妊娠年龄妊娠月份妊娠结局及经过12345婚育史：结婚年龄：丈夫年龄：丈夫健康状况：家族史：遗传病：传染病：近亲结婚：父母兄弟姐妹健康状况：体格检查T℃ P次/分 R次/分 BP/mmHg 一般情况：皮肤、黏膜：身高cm 体重kg 腕周经cm 全身浅表淋巴结头部及其器官：颈部乳房：乳头：心：肺：肝：脾：水肿膝腱反射静脉曲张脊柱四肢直肠肛门神经系统备注产科检查：（可选）腹部外形宫高cm；腹围cm；胎儿体重估计g；髂棘间径cm；髂嵴间径cm；出口横径cm；骶耻外径cm 备注时间胎位胎心bpm先露宫缩先露位置宫颈容受宫颈硬度宫颈位置宫口开大胎膜肛查阴道检查其他：辅助检查检查日期项目检查结果（检查医院、检查编号）血常规：Hb g/L ；WBC×109/L,N%,L%,PLT×109/L尿常规：凝血检查：肝功能：病毒检测：B超检查：胎心监护：心电图：其他检查：初步诊断：1.主要诊断：2.妊娠天数：3.......医师签名：。
医院妇产科表格化病历模板(7个表格)
收缩
时间
间隔
产后
时间
棘平线
--2
--1
0
+1
+
宫缩
0无宫缩
±未定
+轻
++中
+++强
血压
脉搏
特注：
五、分娩记录
姓名病案号
阵缩开始血先露
分娩记录
自然
胎膜破裂年月日时分
人工
胎儿娩出年月日时分
自然手术
产式
胎盘娩出年月日时分
胎儿面自然
机转
母体面手术
子宫底：二程后三程后
产后一小时
会阴：撕裂
切开宫颈
出血量：实量估计总量毫升
药剂
麻醉
产程总程
一程二程三程
婴儿住院号
胎
性别活产窒息分钟死
产
脐带眼阿氏记分
身长厘米坐长厘米体重克
头径：枕颏径枕额径枕下前囱径
并发症手术
双顶骨径小周径肩胛围
轻轻轻
儿头：塑形重叠水肿
重重重
异常及并发症
胎盘
重量克
大小厘米
脐带：长厘米
附着
异常
附注
羊水量毫升
注：特殊或应加注意者用红笔记录，其余一律用蓝笔
签名：
产科表格化病历模板（7个表格）
一、产科入院记录
病案号
姓名：入院日期：年月日午时分
病历：---------
全身检查：--------
年龄职业
体温脉搏血压
第一次产前检查妊周产前检查共次
一般发育：营养：佳，中，劣
妊次：末次月经：
表情合作：佳，中，劣
产次：预产期：
产科表格式电子病历模板
附件
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
二、催产素点滴记录
三、住院待产检查记录
姓名病案号
姓名病案号
姓名病案号
六、产后记录
姓名病案号
七、产科出院记录
姓名病案号
近期，国家卫生计生委办公厅印发《产科表格化病历模板》，现对有关要点解读如下：
一、起草背景
近年来，产科医疗服务需求逐渐增大，医务人员工作量增加。
为简化产科医疗文书，减少医务人员文字书写工作量，提高工作效率，保证更多时间用于孕产妇临床管理，保障母婴安全，根据专家建议，我们组织制定了《产科表格化病历模板》。
二、主要内容
《产科表格化病历模板》主要包括入院记录、催产素点滴记录、住院待产检查记录、分娩记录、产后记录、出院记录等，将产妇住院分娩全过程需要记录的诊疗信息以表格形式体现，医务人员只需在相关项目中填写对应内容。
并未省略病历内容。
三、有关要求
一是该模板供医疗机构参考使用。
使用该病历模板的医疗机构，应当结合本机构实际对该模板进行必要的修改、细化。
二是该模板适用于记录正常分娩的相关诊疗信息，存在异常分娩、妊娠并发症、合并症等特殊情况的，应当按要求书写相关病历。
三是要求医疗机构加强病历质量管理，对书写表格化病历的医务人员设置相应条件，保障病历质量和医疗安全。
四是对于表格化病历的记录、使用、保存和管理等，要符合《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》等规定。
产科病历模板
产科病历模板产科病历模板
一、患者基本信息
1.1 姓名：
1.2 年龄：
1.3 性别：
1.4 职业：
1.5 现住址：
1.6 联系电话：
二、主诉与现病史
2.1 主诉：
2.2 现病史：
三、既往史
3.1 个人史：
3.2 家族史：
四、婚育史
4.1 婚姻状况：
4.2 生育情况：
五、体格检查
5.1 一般情况：
5.2 皮肤粘膜：
5.3 头颈部检查：
5.4 胸部检查：
5.5 心血管系统检查：
5.6 肺部检查：
5.7 腹部检查：
六、妊娠期检查
6.1 孕周数及预产期：
6.2 孕前身高体重及BMI值：
6.3 孕前有无慢性疾病及治疗情况：
6.4 妊娠期间有无不适及治疗情况：
七、实验室检查
7.1 血常规及生化指标（如血红蛋白、白细胞计数等）；
7.2 尿常规及尿蛋白检查；
7.3 心电图检查；
7.4 B超检查。
八、诊断
8.1 妊娠期并发症：8.2 分娩方式：
8.3 产后处理：
九、治疗方案
9.1 药物治疗：
9.2 非药物治疗：
十、随访计划
10.1 随访时间及内容：10.2 随访结果：
十一、医生签名
11.1 医生签名：11.2 签名时间：。
产科病历 (3)
产科病历患者信息•姓名：XXX•性别：女•年龄：30岁•住院号：XXXXXX病史患者为30岁女性，孕24周，初孕。
无明显病史，体检及实验室检查均未发现异常。
孕期一直正常，并按时进行产检。
主诉患者进入我院产科门诊，主诉阴道流血，持续时间约2小时，伴有轻微腹痛。
现病史患者在孕妇门诊发现阴道流血后，立即前往我院就诊。
患者描述阴道流血颜色为鲜红色，量不多，血块较少。
伴有腹痛，程度轻微，无腹部外伤史。
未伴有其他不适症状，如恶心、呕吐、头痛、乏力等。
否认阴道分泌物异常增多、发热等症状。
过去史无过去史。
家族史无家族史。
体格检查体温：36.5°C，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。
全身皮肤黏膜无明显异常。
心肺听诊未发现异常。
腹部平坦、无压痛。
子宫增大，大小约相当于28周孕妇，质地柔软，未见异常包块或压痛。
肝肾脾无明显异常。
实验室检查•血常规：白细胞计数正常，Hb：120 g/L，血小板：220 × 10^9/L。
•尿常规：PH 6.5，无白细胞、红细胞、蛋白、糖和细菌。
辅助检查•B超：子宫大小及形态未见明显异常，胎心正常。
诊断1.孕24周阴道流血；2.怀疑胎盘早剥。
处理与计划根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，怀疑患者可能存在胎盘早剥的风险。
因此，对患者进行了以下处理与计划：1.确保患者安静休息，注意卧床；2.监测胎心情况，密切观察胎盘功能，定期复查B超；3.进行必要的补充检查，如心电图、凝血功能等；4.观察患者阴道流血情况，如持续加重或出现其他异常，及时报告并采取相应措施；5.苯妥英钠镇静，以预防抽搐发生。
考虑其他可能的诊断如果患者情况进一步加重或出现其他异常，需要考虑以下可能的诊断：1.胎儿异常：如胎儿窘迫、先兆早产等；2.子宫颈松弛；3.子宫肌瘤；4.其他原因引起的阴道流血。
随访与复诊患者需要密切随访，定期复查B超、胎心以及其他必要的检查。
如患者症状持续改善或无其他异常发现，则按照正常产前检查计划进行后续管理。
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备注：
现有子女： 男 人，女 人
既往史及其他手术异常情况：
印象：
注：以（一）代表正常。于适宜之项目上正方划“√”号 签名
二、催 产 素 点 滴 记 录
病案号
姓名： 年 月 日
时间
催产素浓度
单位+/毫升
滴数
B·P
P
胎心
宫缩
宫口
先露
高低
附注
签名
强度
持续/间隔
三、住院待产检查记录
姓名 病案号
日期
时间
其他异常情况
婴儿出生情况
婴儿出院情况
产后情况
子宫复旧
会阴
乳房
其他
主要化验结果
手术
出院医嘱：
产后随诊日期：
计划生育宣教：方法介绍
掌握程度
处方：
出院诊断：
1.
2.
3.
签名：
日期：
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产
脐带 眼 阿氏记分
身长 厘米 坐长 厘米 体重 克
头径：枕颏径 枕额径 枕下前囱径
并发症 手术
双顶骨径 小周径 肩胛围
轻 轻 轻
儿头： 塑形 重叠 水肿
重 重 重
异常及并发症
胎盘
重量 克
大小 厘米
脐带：长 厘米
附着
异常
附注
羊水量 毫升
注：特殊或应加注意者用红笔记录，其余一律用蓝笔
签名：
六、产 后 记 录
阵缩开始 血先露
分娩记录
自然
胎膜破裂 年 月 日 时 分
人工
胎儿娩出 年 月 日 时 分
自然 手术
产式
胎盘娩出 年 月 日 时 分
胎儿面 自然
机转
母体面 手术
子宫底：二程后 三程后
产后一小时
会阴：撕裂
切开 宫颈
出血量：实量 估计 总量 毫升
药剂
麻醉
产程 总程
一程 二程 三程
婴儿 住院号
胎
性别 活产 窒息 分钟 死
胎心
胎儿大小
宫缩
胎位
固定
胎膜
检查
先露高低
宫口情形
检查者
降缩开始时间 破水时间 入院处理
产 程 经 过
日期
时间
血压
体温
脉搏
胎心
宫缩
肛
阴
子宫颈
宫口
胎膜
先露部
棘平线
附注或处理
检查号收缩时间间隔产后时间棘平线
--2
--1
0
+1
+
宫缩
0 无宫缩
± 未定
+ 轻
++ 中
+++ 强
血压
脉搏
特注：
五、分 娩 记 录
姓名 病案号
血压
浮肿
尿蛋白
宫底
胎位
胎心
先露底
备注
签名
四、分 娩 记 录
姓名 病案号
年龄 妊娠次数 经产次数 血型
产前检查次数 梅毒血清反应
现有子女人数 子 女
既往妊娠史撮要
末次经期 预产期
骨盆测量 棘间径 嵴间径 外前后径
外横径 耻骨弓 对角径 坐骨棘
骨盆腔
并发症
产前记录特征
住 院 后 出 诊
日期
时间
血压
体温
脉搏
淋巴结：
头：
入院主诉：
眼 耳
鼻 唇
舌 咽喉
此次妊娠经过
牙
颈：
胸： 乳房 乳头
心
肺
腹 肝 脾
肾： 脊柱：
肛门： 会阴：
四肢： 腱反射
接收产前宣传 有 无
浮肿
既往生产史：
产科检查
小产 次 早产 次 足月产 次
子宫底： 胎位：
末次生产日期
胎心： 先露：固定，半定，浮
妊娠情况
骨盆 正常 不正常
分娩情况
宫缩 肛查
附件
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
病案号
姓名： 入院日期： 年 月 日 午 时 分
病历：---------
全身检查：--------
年龄 职业
体温 脉搏 血压
第一次产前检查妊周 产前检查共 次
一般发育： 营养：佳，中，劣
妊次： 末次月经：
表情 合作：佳，中，劣
产次： 预产期：
皮肤
月经周期 天/天
姓名病案号
日期
产后
日数
乳腺
子宫底
高度
恶露
会阴
附注
签名
乳量
涨度
乳头
质
量
乳量：++ 充足
+足
±不足
七、产 科 出 院 记 录
姓名 病案号
入院日期 出院日期
预产期 分娩日期
年龄 妊次产次
入院主诉
产前异常情况（包括治疗经过）：
入院后待产情况
临产异常情况
分娩情况：顺产、手术产：麻醉
手术指征：
产式 会阴情况切开 撕裂