内耳眩晕症病历
眩晕病历书写规范范文
眩晕病历书写规范范文# 眩晕病历。
一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如教师、工人等]联系方式：[电话号码]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
大夫啊，我就觉得天旋地转的，这脑袋晕乎乎的，像在坐过山车似的，可我根本没在游乐场啊！这种情况已经断断续续[持续时长，比如三天了]，有时候轻一点，有时候晕得我都站不稳。
三、现病史。
我这晕啊，刚开始没太当回事儿。
就那天早上起来，我像往常一样准备去上班，突然感觉房子好像在转，我还以为自己没睡醒呢。
我就闭上眼睛站了会儿，感觉稍微好点，然后就接着去忙了。
可没成想，在上班的时候又晕了几次，特别是转头或者弯腰捡东西的时候，那晕劲儿就上来了。
我同事还以为我身体不舒服，让我赶紧回家休息。
这几天啊，除了晕，我还觉得有点恶心，但是没吐出来。
耳朵有时候会有那种嗡嗡的声音，就像有小虫子在里面飞似的，不过不是一直响。
我这睡眠最近也不太好，老是担心自己突然又晕起来，晚上翻来覆去的，感觉越想睡越睡不着。
我自己也想了想，这之前好像也没磕着碰着脑袋啊，不过我这工作有时候得长时间对着电脑，不知道有没有关系。
最近也没感冒啥的，饮食也和以前差不多，就是这头晕得我整个人都没精神了。
四、既往史。
我身体以前还算可以，没什么大病。
就是有点小毛病，像什么[举例既往疾病，如慢性胃炎，简单描述下情况]慢性胃炎，偶尔会胃疼，但吃点药就好了。
也没有做过什么大手术。
我对[具体过敏物质]青霉素过敏，上次打青霉素的时候，身上起了好多小红点，可吓人了。
五、个人史。
我不抽烟，但是偶尔会喝点酒，就是和朋友聚会的时候，小酌几杯。
我生活还算规律的，每天大概[具体时间]晚上11点左右睡觉，早上[具体时间]7点左右起床。
我这工作就是在办公室里，每天坐着的时间比较长，大概得有七八个小时吧。
我也没什么不良嗜好，就是休息的时候喜欢看看电视、刷刷手机。
六、家族史。
我家里人身体还都行，我爸妈都有高血压，不过他们一直在吃药控制着呢。
眩晕患者的临床病例分析
眩晕患者的临床病例分析1. 病例背景本文分析了一位眩晕患者的临床病例，以便更好地了解该病症的病因、症状和治疗方法。
患者是一名50岁女性，主诉频繁发作的眩晕感。
2. 病史记录患者在就诊时提供了她的病史。
她没有任何重大疾病史，也没有持续服用任何药物。
最近几个月内，她开始频繁出现眩晕症状，每次发作大约持续几分钟至十几分钟。
眩晕发作时伴有头晕、恶心和呕吐感。
患者还报告了耳鸣和听力减退的情况。
她在这期间做过多次眩晕的自我测试，其结果显示了一定的不平衡问题。
3. 临床检查在初步检查中，医生发现患者的眼睑和眼球运动正常，瞳孔对光反射敏感。
耳鼻喉科检查显示中耳区无明显异常。
听力测试表明患者在高频区有轻度听力减退。
测量体温、心率和血压均未发现异常。
基于患者的症状和检查结果，医生初步怀疑该患者患有良性阵发性位置性眩晕（BPPV）。
4. 辅助检查为了进一步确认诊断，医生建议患者进行磁共振成像（MRI）扫描。
MRI扫描结果显示，患者内耳区域存在钙质结晶异常。
这一结果与医生的初步诊断相符，确认了患者的BPPV诊断。
5. 治疗方案根据诊断结果，医生开始为患者设计治疗方案。
首先，医生对患者进行了良性阵发性位置性眩晕治疗技术（Epley maneuver）的演示，并详细向患者解释了操作步骤和预期效果。
患者在医生的指导下进行了两次Epley maneuver，治疗后眩晕发作频率明显降低。
经过数周的治疗和康复指导，患者的眩晕症状逐渐减轻，头晕感和呕吐感也有所减轻。
6. 随访和康复医生对患者进行了多次随访，并根据患者的康复情况进行了调整治疗方案。
患者在治疗的同时也接受了自我康复训练，包括平衡训练和眩晕恢复体操。
在经过几个月的治疗和康复训练后，患者的眩晕症状已完全缓解，生活质量明显改善。
7. 结论本文通过分析一位眩晕患者的临床病例，详细介绍了该病例的病史、症状和诊断过程。
最终，该患者被诊断为患有良性阵发性位置性眩晕，并通过Epley maneuver和康复训练获得了良好的治疗效果。
内耳眩晕病病历书写范文和范文
内耳眩晕病病历书写范文和范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
头晕目眩得像在坐过山车，还老觉得耳朵里嗡嗡响，就跟有小蜜蜂在里面开派对似的，这种情况已经断断续续折腾我[X]天了。
三、现病史。
患者说啊，最开始发病的时候，就突然感觉脑袋晕乎乎的，就像自己突然被丢进了一个旋转的大陀螺里，周围的东西都在不停地打转。
同时呢，耳朵里就开始“唱歌”了，那种嗡嗡声一直响个不停，可烦人了。
每次发作持续的时间还不固定，有时候就几分钟，感觉刚缓过劲儿来，没过多久又开始晕了，最长的一次啊，晕了将近[X]个小时呢。
发作的时候不光头晕耳鸣，还感觉恶心，胃里就像翻江倒海一样，差点没把隔夜饭都吐出来。
而且啊，患者发现只要自己稍微一动弹，不管是转头、起身还是翻身，这头晕就会加重，就只能乖乖地躺着，一动不敢动，像个木头人似的。
这种情况出现之前也没什么明显的诱因，既没有被什么东西撞到脑袋，也没有吃什么特别奇怪的东西。
不过患者想起来，自己最近工作压力特别大，每天忙得像个不停转的陀螺，晚上也睡不好觉，不知道是不是这个原因给闹的。
在这期间呢，患者自己在家里吃了点以前头疼脑热时吃的药，但是一点效果都没有，这才决定来咱们医院看看。
四、既往史。
1. 患者以前身体还算可以，没得过什么大病。
就是小时候得过几次感冒，吃点药就好了。
2. 没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病的病史。
3. 没有做过什么手术，也没有对什么药物过敏的情况。
五、个人史。
1. 患者平时生活比较规律，每天早上[起床时间]起床，晚上[睡觉时间]睡觉。
不过最近因为工作忙，经常加班，睡眠时间就缩短了不少，每天只能睡[X]个小时左右。
2. 饮食方面，患者比较喜欢吃[列举患者爱吃的食物类型，如辣的食物、肉类等]，但是不怎么挑食，蔬菜水果也都会吃一些。
3. 患者不抽烟，但是偶尔会喝点酒，大概一个月会喝[X]次，每次喝[X]两左右。
眩晕症病历模板范文
眩晕症病历模板范文# 眩晕症病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系方式：[电话号码]6. 就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，就跟坐过山车似的，晕得不行，天旋地转的。
这感觉时不时就来一下子，快把我折磨疯了。
”三、现病史。
患者大概从[X]天/周/月前开始出现眩晕症状。
这眩晕就像个调皮的小恶魔，毫无规律可言。
有时候是早上刚起床，一睁眼，就感觉整个房间都在转圈，像个大陀螺似的；有时候呢，正走着路，突然就晕起来了，感觉自己就像在大海里的小破船，晃得厉害，得赶紧找个地方扶着，不然就得摔倒。
每次眩晕持续的时间也没准儿，短的时候可能就十几秒，长的时候能有好几分钟。
这晕起来啊，还伴随着其他的小麻烦。
耳朵里老是嗡嗡响，就像有只小蜜蜂在里面飞，可难受了。
眼睛看东西也花，就像眼前蒙了一层雾，看啥都不清楚。
而且还犯恶心，胃里直翻腾，就想把吃的东西都吐出来。
刚开始的时候，患者以为是没休息好，就想补补觉看看能不能好。
可睡了不少觉，这晕还是照来不误。
这期间也没受过啥外伤，也没吃啥特别的东西（除了正常吃饭，没有吃啥奇怪的野蘑菇之类的哦，嘿嘿）。
这症状也没因为啥特殊的事情就变好或者变坏，就这么莫名其妙地一直折磨着患者。
四、既往史。
1. 患者之前身体还算可以，小感冒啥的也不常得。
但是呢，[X]年前得过一次中耳炎，当时耳朵疼得厉害，还流脓，经过一段时间治疗后好了。
不过从那以后，偶尔耳朵会有点痒痒的，也没太在意。
2. 血压有点小高，但是一直通过饮食控制着呢，平时也会量量血压，大部分时间还算稳定，没吃过降压药。
3. 没有糖尿病、心脏病等其他慢性疾病。
也没有做过什么大手术，就是小时候调皮，胳膊摔断过一次，那都是好多年前的事儿了。
五、个人史。
1. 患者不抽烟，但是偶尔会喝点小酒，不过量不大，也就是逢年过节和朋友聚聚的时候喝个一两杯。
2. 平时饮食比较规律，就是爱吃点咸的东西，像咸菜之类的，家里人也老说让少吃点盐，可就是改不了这个习惯。
美尼尔氏综合征病历书写范文
美尼尔氏综合征病历书写范文美尼尔氏综合征（Meniere"s Syndrome）是一种内耳疾病，主要表现为突发性眩晕、耳鸣、听力下降和耳内胀满感。
该病的确切病因尚不明确，但目前认为与内耳膜迷路积水、内耳血管痉挛、免疫反应等因素有关。
本文将介绍美尼尔氏综合征的病历书写规范，以便于临床医生对患者进行规范化的诊断和治疗。
一、患者信息1.姓名、性别、年龄、住址等基本信息。
2.联系电话，以便于病情追踪和通知。
3.既往病史、药物过敏史、家族史等。
二、症状描述1.眩晕：突发性、旋转性、持续时间等。
2.耳鸣：性质、持续时间、加重或缓解因素等。
3.听力下降：程度、单耳或双耳、是否伴随耳聋等。
4.耳内胀满感、头痛、恶心、呕吐等其他症状。
三、体格检查1.一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压等。
2.耳鼻喉科检查：外耳道、鼓膜、听力检查等。
3.神经系统检查：眼球震颤、共济失调等。
四、辅助检查1.纯音测听：听力阈值、频率曲线等。
2.声导抗检查：鼓室图、声反射等。
3.前庭功能检查：眼震电图、平衡功能检查等。
4.影像学检查：内耳道MRI、CT等。
五、诊断与鉴别诊断1.根据症状、体格检查和辅助检查结果，作出美尼尔氏综合征的诊断。
2.与其他内耳疾病、中枢性疾病等相鉴别。
六、治疗方案及随访1.治疗原则：控制症状、改善听力、预防复发。
2.药物治疗：如抗眩晕药、利尿药、血管扩张药等。
3.康复治疗：如前庭康复训练、耳聋康复治疗等。
4.预防措施：避免劳累、情绪波动、感冒等诱发因素。
5.随访计划：定期复查、评估病情和治疗效果。
通过以上病历书写规范，可以为指导医生对美尼尔氏综合征患者进行规范化诊断和治疗提供重要依据。
头晕耳鸣病历模板
头晕耳鸣病历模板
白某，男，48岁，住址：福建省闰候县白少镇马坑村
初诊：2000年2月3日
主诉：患者于10年前突感眩晕、耳鸣、听力减退、恶心呕吐、面色苍白、心慌出汗、闭目卧床，不敢翻身，经某医院诊断为内耳性眩晕症，服谷维素及镇静药物后，症状稍有减轻，但10年来发作频繁，每1－2日发作一次，工作受影响，此次因劳累，情志不舒而出现上述症状。
检查：观其无质淡，苔薄白，诊其脉沉滑
诊断：内耳性眩晕病（美尼尔氏综合症）
治疗情况：1疗程药后症状减轻，由原来的1－2日发作1次减为6日发作1次，又服1疗程，自诉本月眩晕未发作，耳鸣缓，听力如常，观舌正常，脉束缓和，又服2疗程以巩固疗效，6个月后随访未再复发
评析：
本病为内耳病变，系内耳淋巴积水，亦称美尼尔氏综合症，其表现为发作性眩晕，耳鸣及波动性听力减退，确切的病因尚不明确，一般认为可能是由于植物神经功能失调引起迷路动脉痉挛，局部缺氧，导致内耳淋巴产生过多或吸收障碍，引起内耳膜迷路积水。
我们则认为本病属“眩晕”之范畴。
《素问，至真要大论》有“诸风掉眩，皆属于肝“等病因论述。
《丹溪心法·头眩》则偏主于痰，有“无痰不作眩”的主张，提出“治痰为先”的方法。
患者由于劳倦伤脾，健运失司，以致水谷不能化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，则清阳不升，浊阴不降，加之气郁化火，使肝阴暗耗，风阳升动，匕扰清空，则发眩晕，故我们采用平肝潜阳，燥湿祛痰之法，恰合机宜，其证咸安。
眩晕症病历模板范文
眩晕症病历模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如办公室职员、教师之类]5. 联系电话：[1XXXXXXXXXX]6. 就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋就跟坐过山车似的，晕得不行啊！”患者一进门就开始喊。
他说这眩晕感就像天旋地转，尤其是突然扭头或者起床的时候，感觉整个世界都在转圈圈，这情况大概从[具体发病时间，如三天前]就开始了，中间断断续续的，可把他折腾坏了。
三、现病史。
从那之后呢，这眩晕就像个调皮的小鬼，时不时就冒出来捣乱。
早上起床的时候最严重，本来迷迷糊糊想赶紧起来开始新的一天，结果刚一坐起来，那感觉就像被卷进了龙卷风里，眼前的东西都在晃悠，还觉得恶心，差点没把隔夜饭给吐出来。
还有啊，他扭头的时候也得特别小心，就像脖子上装了个警报器一样，稍微快一点，眩晕就又来找麻烦了。
这几天因为这个，他都不敢乱动了，走路都小心翼翼的，就像个刚学走路的小娃娃。
患者说他这几天也没吃啥特别的东西，生活作息也和以前差不多，就是莫名其妙地开始眩晕了。
不过他想起来，发病前一天晚上睡觉的时候好像落枕了，脖子有点不舒服，但也没太在意，不知道和这个有没有关系。
四、既往史。
1. 以前身体还算硬朗，没得过什么大病，就是偶尔感冒发烧，吃点药就好了。
2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史，家里人也没有类似的遗传病。
3. 以前做过一次阑尾炎手术，那都是好多年前的事儿了，术后恢复得还不错。
五、个人史。
1. 患者不抽烟，偶尔喝点小酒，不过量也不大，就是朋友聚会的时候会喝上一两杯。
2. 平时饮食比较规律，就是爱吃点咸的东西，像咸菜、咸鱼之类的。
3. 工作呢，是个办公室职员，每天大部分时间都坐在电脑前，一坐就是好几个小时，很少有时间运动。
六、家族史。
家里人身体都还不错，父母都健在，没有遗传性疾病的家族史。
七、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，正常得很。
眩晕症病历书写模板
眩晕症病历书写模板一、眩晕症病历1. 基本信息姓名：就写患者的名字呗，比如张三。
性别：男或者女啦。
年龄：多少岁就写多少岁，像30岁。
职业：可以是学生、上班族、工人啥的，假如是个老师就写老师。
婚姻状况：已婚、未婚、离异这些。
2. 主诉患者说他头晕啊，怎么个晕法呢？天旋地转的晕，就像坐在转椅上被人不停地转那种感觉。
而且晕起来的时候站都站不稳，就想往地上倒。
这种晕的情况可能是突然就开始了，比如说正走着路呢，突然就晕起来了。
3. 现病史这种眩晕的情况出现多久了呢？如果是三天前开始的，就写三天前。
开始的时候症状是比较轻的，就是偶尔有点晕，但是现在越来越严重了，一天能晕个好几回。
每次晕的时候还可能会伴随着恶心，感觉胃里翻江倒海的，很想吐，但是又不一定能吐出来。
有时候还会耳鸣，耳朵里嗡嗡响，就像有小虫子在里面飞一样。
也没什么特别的诱因，既没有磕着碰着脑袋，也没有吃什么奇怪的东西。
在眩晕发作的时候，看东西都是模糊的，感觉周围的东西都在晃。
而且头只要稍微动一下，晕的感觉就会加重好多。
4. 既往史以前有没有生过什么大病啊？像心脏病、高血压之类的。
如果有高血压，就写什么时候发现的，现在吃什么药控制血压。
如果没有这些大病，就写既往身体健康，没有重大疾病史。
有没有做过手术呢？要是做过阑尾炎手术，就把手术的时间和情况简单写一下。
要是没做过手术，就写无手术史。
有没有过敏的东西呢？比如对花粉过敏，那每次到了花开的季节就会打喷嚏、流鼻涕。
如果没有过敏史，就写无过敏史。
5. 家族史家里人有没有类似的眩晕情况呢？要是他爸爸有眩晕症，就写他爸爸有，然后大概说一下他爸爸的眩晕情况，比如他爸爸是年纪大了之后才有的眩晕症，而且没这么严重。
要是家里人都没有这种情况，就写家族中无类似疾病史。
6. 体格检查生命体征：体温多少度，像36.5℃就写36.5℃；血压也得量一下，假如是120/80 mmHg就写这个数值；心率多少，比如70次/分钟。
神经系统检查：看看患者的意识是不是清楚的，能不能准确回答问题。
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溆浦县岗东乡卫生院病历纸
姓名性别年龄病室床位住院号
入院记录一
姓名吴章忠婚况已婚
性别男职业农民
年龄63 岁籍贯溆浦
民族汉住址西湖1组
入院时间2012-09-08 记录时间2012-09-08
病史陈述者患者本人可靠程度认为可靠
主诉：眩晕，呕吐2天。
现病史：
患者昨晚无明显诱因出现眩晕，头痛，伴恶心欲吐，不敢睁眼，不敢活动，动则眩晕更剧，静卧则稍缓，面色苍白，皮肤湿冷，为求进一步治疗，由家属用摩托车送入我院治疗，病后神清楚，精神极差。
既往史：既往有“低血钾”病史，无“结核、肝炎、伤寒”等传染病史，无手术、外伤史，无输血、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生本地，无长住外地史，无特殊环境、毒物接触史。
婚育史：22岁结婚，生2女，爱人及子女均健。
家族史：家族中无特殊病史可询。
体格检查：
T 36.5C P 73次/分R 19次/分BP 115/60mmHg
溆浦县岗东乡卫生院病历纸
姓名性别年龄病室床位住院号
入院记录二
发育正常，营养中等，神志清楚，精神较差，面色苍白，低头闭目, 皮肤湿冷，不敢活动，表情痛苦，检查合作。
全身皮肤及巩膜无黄染，未见皮疹和出血点，浅表淋巴结不肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，无鼻翼煸动，鼻腔内无分泌物，鼻旁窦无压痛，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉未见明显充盈,气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓形态正常，触无异样，叩呈清音，双肺呼吸音清淅，未闻及干湿性罗音和痰鸣音。
心前区无隆起，心界不大，心尖博动位于第五肋左锁骨中线内0.5cm 处。
心率73次/分，律齐，未闻及明显杂音。
舟状腹，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，未扪及包块，上腹部稍有压痛，胆囊点和麦氏点无压痛和反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛。
二阴未查，脊柱及四肢未见明显异常，生理反射可，未引出神经系统病理反射。
辅助检查：缺
入院诊断：内耳眩晕症
溆浦县岗东乡卫生院病历纸
姓名性别年龄病室床位住院号
病程记录一
2012．9．8 7：00
一、病例特点：
1、患者吴章忠，男，63岁，病程2天。
2、突然出现眩晕，头痛，伴恶心欲吐，不敢睁眼，不敢活动，动则眩晕
更剧，静卧则稍缓，面色苍白，皮肤湿冷。
3、既往有“低血钾”病史。
4、体查：T 36.5℃P 73次/分R 19次/分BP 115/60mmHg神志
清楚，精神较差，面色苍白，低头闭目, 皮肤湿冷，不敢活动，表情痛
苦，双肺呼吸音清淅，未闻及干湿性罗音和痰鸣音。
心率73次/分，
律齐，未闻及明显杂音。
腹部（-），双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。
5、辅助检查：缺。
二、初步诊断：内耳眩晕症。
三、诊断依据：
1、患者吴章忠，男，63岁，病程2天。
2、突然出现眩晕，头痛，伴
恶心欲吐，动则眩晕更剧，静卧则稍缓。
3、神志清楚，精神较差，面色苍白，低头闭目, 皮肤湿冷，不敢活动，表情痛苦，双肺呼吸音清淅，未闻及干湿性罗音和痰鸣音。
心率73次/分，律齐，未闻及明显杂音。
腹部（-），双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。
支持诊断。